solicitud reembolso

Solicitud de Reembolso
Claim Form
Envíe esta solicitud de reembolso con las facturas originales a
Return this form with original invoices to
Reembolsos por asistencia recibida en España
Claims for treatment in Spain
Reembolsos por asistencia recibida en el extranjero
Claims for treatment NOT in Spain
Servicio Corporativo
Ribera del Loira, 52
28042 Madrid
España
BUPA International
P.O. Box 3297
Brighton, BN1 2AS
United Kingdom
Compruebe que rellena completa y correctamente todo el formulario y envíelo
en el plazo máximo de 6 meses a partir de la fecha en que haya tenido lugar
la asistencia. Adjunte siempre las facturas originales (no se aceptarán fotocopias,
recibos ni resguardos en sustitución de éstas), y un informe médico.
Please ensure that all sections of the claim form are fully completed and
returned within 6 months of the treatment to which the claim refers. Always
enclose the original invoices (photocopies, receipts and credit card vouchers
are not acceptable), and a medical report.
Es necesario que cumplimente una solicitud de
reembolso nueva o independiente:
Please complete a separate claim form:
por cada paciente
por cada hospitalización o internamiento de día
por cada afección médica
por cada tipo de moneda utilizado
for each patient
for each in-patient or day-case stay
for each medical condition
for each currency used
1-Datos del asegurado que ha recibido la asistencia Patient’s details
Número de Póliza Membership number
Nombre First and middle names
Apellidos Family name
Fecha de nacimiento Date of birth:
día day:
mes month:
año year:
Edad Age:
Destinatario del reembolso Correspondence Address
Apartados de correos / dirección /PO Box / Street address
Ciudad City
Código postal Post code
Estado State
País Country
N.º de teléfono Telephone no.
Durante el día Daytime
N.º de fax Fax no.
Durante la noche Evening
E-mail:
¿Es ésta su dirección en el país donde se encuentra expatriado? Is this your permanent residency address? Si Yes
No No
¿En que país tuvo lugar el tratamiento médico? In which country did the treatment take place?
¿En que moneda figuran los importes?
What is the currency of the invoices?
¿Cuál es la cuantía total de reembolso?
Total amount of the claim?
2-Apartado médico Medical section
A cumplimentar por el médico responsable del tratamiento en general
Must be completed by the doctor in overall charge of treatment
Datos del médico Medical practitioner’s details
Nombre Name
Dirección Address
Telefono Telephone
Titulación Qualifications
Nº de Colegiado ID College number
Diagnóstico Diagnosis
CIF/NIF Tax code
2-Apartado médico Medical section
Fecha en la que el paciente notó los primeros síntomas Date when symptoms were first noticed by the patient
/
/
Fecha en la que el paciente visitó por primera vez al médico When did the patient first see a doctor?
/
/
Datos sobre la asistencia Details of treatment
Fechas Dates
Datos de la intervención quirúrgica Details of operation
/
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/
/
Fechas Dates
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/
/
/
Datos medicación Details of medication
Importes Amounts
Importes Amounts
Fechas Dates
/
/
/
/
Cód. del proc. Proc. code
Importes Amounts
Fecha en la que el paciente notó los primeros síntomas Date when symptoms were first noticed by the patient
/
/
Fecha en la que el paciente visitó por primera vez al médico When did the patient first see a doctor?
/
/
Fecha de la Hospitalización Hospital dates
Fecha de ingreso Admission date
/
/
Fecha de alta Discharge date
/
/
Nombre y dirección del Hospital de admisión Name and address of admitting hospital
Nombre Name
Número de referencia Reference Number
Dirección Address
N.º de teléfono Telephone No.
N.º de fax Fax No.
Firma del médico
Medical practitioner’s signature
3-Datos sobre el pago
Fecha / Date
/
/
Payment details
Para los tratamientos recibidos en el Reino Unido, las facturas se
liquidarán en general directamente al proveedor, a menos que se
indique lo contrario.
Proveedor Provider
Email
Paciente Patient
For treatment received in the UK, invoices will normally be settled
directly with the provider unless the invoices are receipted.
Asegurado Principal Principal Member
Banco Bank
Apartados de correos Address / PO Box / Street address
Ciudad City
Código postal Postal / Zip code
País Country
N.º de Fax Fax no.
Código Bancario Bank code
N.º de agencia Bank agency number
DC DC
Nº de cuenta Current account number
El pago se efectuará mediante transferencia electrónica o cheque.
Para mayor agilidad en el trámite de su transferencia, le recordamos
adjunte un documento bancario donde figuren los datos exactos.
Esta fórmula de pago así como la utilización de cheques bancarios
puede dar lugar a costes adicionales que correrán a su cargo.
Grupo Group
Payment will be made by electronic transfer or cheque. To facilitate
correct payment please attach a document clearly showing the bank
account and address details. This payment method as well as payment
by cheque may result in charges from your bank which are your
responsibility.
3-Datos sobre el pago
Payment details
¿Desea que el reembolso se efectúe en la misma moneda que aparece en las facturas?
Do you wish to be reimbursed in the currency of the invoice?
Sí Yes
No No
Si la solicitud se cumplimenta para la asistencia fuera de España y
usted no señala SI en la pregunta anterior, el reembolso se efectuará
en la misma moneda de pago de la prima. Si la solicitud se
cumplimenta para la asistencia en España, el reembolso se efectuará
en Euros.
If the treatment has taken place outside Spain and you do not tick
YES, your claim will be paid in the currency of the subscription. If
treatment has taken place in Spain, your claim will be paid in Euros.
Normalmente el pago se efectuará mediante transferencia o cheque
a uno de estos destinatarios. Nos reservamos el derecho a efectuar
el pago al albacea del fallecido.
We reserve the right to send any benefit due to an appropiate person
– for example, the executors of the will in case of death of the policy
holder.
Cuando reciba asistencia fuera de España podemos abonar las
solicitudes en más de 80 monedas. Los pocos casos en los que no
podamos abonarlas en la misma moneda de las facturas, se la
reembolsaremos en la moneda en la que se realice el pago de la
prima. Si no podemos realizar el pago directamente a una cuenta
bancaria le remitiremos un cheque a la dirección indicada más arriba.
We are able to settle claims for treatments outside of Spain in more
than 80 currencies. In the few cases where we cannot settle in the
currency of the invoices, we will reimburse you in the currency of
your subscriptions. If we are unable to pay directly to a bank account
a cheque will be forwarded to the above mentioned address.
4-Declaración
Declaration
El abajo firmante confirma que la información que ha facilitado
en esta solicitud de reembolso es, a su leal saber y entender,
exacta y verídica.
Asimismo, autoriza y solicita al hospital, especialistas, médicos
u otros servicios sanitarios que faciliten a Sanitas ( o a BUPA
Internacional en nombre de Sanitas en el caso de que la asistencia
se produzca fuera de España, o a otro representante debidamente
autorizado), la información que Sanitas, (o BUPA Internacional
o dicho representante) le soliciten en relación con la asistencia
recibida, con objeto de que el asegurador valore y valide esta
solicitud de reembolso.
Firma del asegurado,
(padre, madre o tutor si es menor de 18 años)
Patient’s signature,
(a parent or guardian if patient is under 18)
The undersigned confirms that the information given on this
form is accurate and correct, to the best of their knowledge.
The undersigned also authorises and requests any hospital,
specialist, physician or other health provider to provide Sanitas
(or BUPA Internacional acting on Sanitas´s behalf, if treatment
takes place outside Spain or other duly authorised agent acting
on Sanitas´s behalf) such information as Sanitas (or Bupa
International or that agent) may seek from them in connection
with any treatment provided to themselves or their dependants
for the purpose of the insurer considering this claim.
Fecha / Date
/
/
Esta información está protegida conforme a la LOPD de 13 de diciembre de 1999 y normativa complementaria
This information is protected under LOPD 13 December 1999 and complementary norms.
Si tiene alguna duda sobre su solicitud de reembolso póngase en contacto con nuestro servicio de atención al cliente:
If you have any queries about your claim contact our customer services team on:
En España In Spain
Tel.: 902 25 55 25
E-mail: [email protected]
El email se utiliza para su comodidad y rapidez, pero no podemos garantizar
siempre la seguridad de este método de comunicación. Es necesario que
usted sepa que algunas compañías y países vigilan el tráfico del email. Es
conveniente que tenga en cuenta esta información a la hora de elegir utilizar
este método de comunicación.
En el extranjero Outside Spain
Tel.: 00 44 1273 866 222
E-mail:[email protected]
Email is used for your convenience and speed, but we cannot always guarantee
the security of this method of communication. You need to be aware that
some companies and countries do monitor e-mail traffic. You need to take
this into account when choosing to use this method of communication.