acretismo placentario

INTRODUCCIÓN
• DEL 2009 AL 2012
35 POR CADA 100,000 NACIDOS VIVOS
• 2012
19 MUERTES
• A AGOSTO DEL 2013
23 MUERTES
JINETES DEL APOCALIPSIS
• Enfermedades hipertensivas del embarazo
• Hemorragia obstétrica
• Sepsis puerperal
Comité Estatal de la Prevención y
Vigilancia de la mortalidad
y la morbilidad materna
Dirección Regional de la FEMECOG
PLACENTA
• Órgano materno – fetal, altamente vascularizado; que permite
el intercambio de sustancias, entre el torrente sanguíneo
materno y el torrente sanguíneo fetal
ACRETISMO PLACENTARIO
FORMA DISCOIDE
•15 a 20 cm. de diámetro.
•2 a 3 cm. espesor.
•500 gr. De peso.
•10 a 38 cotiledones.
CARA FETAL
•Proviene del corion.
PLACENTA
CARA MATERNA
•Formada por el
endometrio.
FUNCION
•RESPIRACION.
•NUTRICION.
•EXCRESION.
•SECRESION DE HORMONAS.
• Forma Discoidal.
• Diámetro: 15-25cm
(185mm).
• Espesor: 3cm (23mm).
• Peso: 500-600gr
(508gr).
COMPONENTES PLACENTARIOS
• La placenta posee dos
componentes:
– Porción Fetal: Formada por el corion frondoso, en
donde la placenta esta rodeada por la lamina
coriónica.
– Porción Materna: Constituida por la decidua basal,
cuya lámina decidual es la porción más
íntimamente incorporada a la placenta.
• La Decidua forma varios tabiques decídales, que sobresalen en los espacios
intervellosos, pero no llegan a la lámina coriónica, manteniendo
comunicación entre los espacios intervellosos; son los denominados
“Cotiledones”.
• Estos tabiques poseen un núcleo central de tejido materno, pero su
superficie está cubierta por una capa de células Sincitiales.
LADO FETAL
– La placenta está cubierta por
completo por la lámina coriónica.
– Se observan arterias y venas de
grueso calibre (Vasos Coriónicos)
que convergen hacia el cordón
umbilical.
– A su vez el Corion está cubierto por
el amnios.
LADO MATERNO
– Contiene de 15-20 (10-38)
cotiledones
– Los cotiledones están cubiertos por
una delgada capa de decidua
basal.
– Los surcos que separan a los
cotiledones están formados por
tabiques decídales.
ANOMALIAS MORFOLOGICAS
T
PLACENTA GRANDE
A
M
•Eritroblastosis fetal.
•Sifilis.
•Diabetes.
•Ciertas nefrologías.
•Inexplicable.
•Infartos.
•Calcificaciones.
•Degeneración fibrinoide.
A
PLACENTA PEQUEÑA
Ñ
O
ANOMALIAS FUNCIONALES
•Insuficiencia placentaria.
•Lobulada – Bilobulada – Tri - Tetra
F
•SUCCENTURIADA
Uno o más lobulos; se separan del disco
placentario ppal. con conexión vase.
O
R
M
A
•ESPURIA
Igual pero sin conexiones vasculares entre si.
•CIRCUNVALADA
Presenta en la periferia del corión un
engrosamiento blanquecino situado a una
distancia variable del margen de la placenta.
•OTRAS
Placenta anular, en fenestro de herradura,
membranal, etc.
ALTERACIONES DE LA INSERTACIÓN PLACENTARIA
ACRETA
ADHERENCIA
ANORMAL
INCRETA
PERCRETA
FOCAL.
PARCIAL.
TOTAL.
ACRETISMO
PLACENTARIO
DEFINICIÓN:
Es la inserción anormal de parte
o de toda la placenta, con
ausencia total o parcial de la
decidua basal y, anormalidad de
la caduca verdadera con
penetración de las vellosidades
coriales al miometrio.
HISTOPATOLOGIA
Es la encargada de…
• Evidenciar la interfase útero-placentaria.
• Demostrar la ausencia de decidua y el contacto directo de las
vellosidades placentarias con el miometrio.
• Ver inserción de la placenta y el nivel de penetración.
Placenta increta
Placenta percreta
Aspecto macroscópico de la cara posterior del útero. En su
parte inferior se aprecia la rotura producida por la placenta
percreta, la cual emerge a través del orificio (flecha).
Placenta percreta
Aspecto microscópico de la pared uterina a 10 X. Se aprecian fibras musculares
lisas miometriales histológicamente normales, infiltradas por numerosas
vellosidades coriónicas vascularizadas, severamente congestivas y sin
atipicidad.
Básicamente se caracteriza por una
deficiencia total o parcial de la decidua y el
desarrollo de la capa fibrinoide conocida
como “CAPA DE NITABUCH”, las
vellocidades se fijan al miometrio, lo
invaden o penetran a traves del mismo.
Puede estar involucrado: uno, algunos o
todos los cotiledones.
FISIOPATOLOGIA
 Deficiencia o ausencia de la capa de
nitabuch (capa de fibrina ubicada entre la
decidua basal y el corion ).
 Benirschke y Kaufman sugieren esta situación en
consecuencia de una falla en la reconstitución del
endometrio, y la decidua basal específicamente
después de la reparación de una operación cesárea.
FACTOR DE RIESGO
El factor mas importante para la placenta acreta es la
implantacion previa de la placenta en la cicatriz uterina
por una cesarea anterior.
CON PLACENTA PREVIA
•Sin antecedentes de cesarea previa………………….1 a 5 %
•Una cesarea previa ……………………………………..11 a 25 %
•Dos cesareas previas……………………………………35 a 47 %
•Cuatro o mas cesareas previas…………………………50 a 67 %
FACTOR DE RIESGO
SIN PLACENTA PREVIA
•Una cesarea anterior………………………………….0.3 %
•Dos cesareas previas………………………………….0.6 %
•Tres cesareas previas………………………………….2.4 %
FACTORES DE RIESGO
OTRAS CONSIDERACIONES
•30 años.
• 2 a 3 gestas.
•Antecedentes de LUI 18 al 60 %.
•Antecedentes de extracción manual.
•Antecedentes de infección intra-amniotica.
•Historia de retención previa.
MANIFESTACIONES
CLINICAS
• Generalmente el acretismo placentario en sí, permanece
asintomático durante el embarazo siendo las manifestaciones
secundarias a la causa que coincide con su presencia:
a) Sangrado “silencioso” en la IBP.
b) Hematuria en invasión de vejiga en placenta percreta.
•La primera manifestación clínica de una placenta adherida
suele ser una hemorragia profusa potencialmente mortal que se
produce al intentar extraer la placenta durante el tercer periodo
del trabajo de parto.
IMPORTANCIA CLINICA
→ Hemorragia obstétrica masiva.
→Alteraciones en la coagulación por consumo
y CID.
→ Riesgo de daño o lesión a organos vecinos
durante el Tratamiento Quirurgico.
→ SDRA (Sx dificultad respiratoria del adulto).
→Perdida hematica, de 3 a 5 lts.
→ Muerte materna.
CONSIDERACIONES GENERALES A
TOMAR EN CUENTA
1. Hemorragia intensa, perforación
uterina e infecciones, son complicaciones
del acretismo placentario (AP), que una vez
instaladas determinan alta morbi-mortalidad
fundamentalmente materna.
2.
La MORTALIDAD SECUNDARIA a hemorragia y sus
complicaciones pueden ser hasta del 10%.
3.
No debemos olvidar que el 7% de estas pacientes
requiere REEXPLORACION quirúrgica por sangrado
persistente.
CONSIDERACIONES GENERALES A
TOMAR EN CUENTA
4.
Es escencial disponer de diagnóstico prenatal
(cuando sea posible) para prepararse y
enfrentar el cuadro con lo mejor que
contemos.
5.
Si tenemos el diagnostico prenatal y no
disponemos de recursos suficientes existe
RIESGO LEGAL, en estos casos será mejor
derivar a la paciente.
OJO
Dada la importancia del acretismo
placentario en la morbimortalitadad
materna es esencial primeramente
“sospechar” su presencia y
diagnosticarlo tempranamente durante
el embarazo.
DIAGNOSITCO
•Clínico.
• Ultrasonido (2º y 3º trimestre).
Criterios de Finberg y Williams
•Ultrasonido doppler.
•Ultrasonido con doppler poder.
•Resonancia magnetica.
DIAGNOSTICO
•
•
SOSPECHA (interrogar ANTECEDENTES)
ECOGRAFIA, (también Doppler color, Power Doppler y RNM)
CRITERIOS ECOGRÁFICOS:
1) adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la zona hipoecoica normal
(interfase) endometrial en segmento inf. Esto es sugestivo de adherencia
anómala (el signo de mayor sensibilidad).
2) Espacios lacunares vasculares (queso suizo) placentario.
3) Adelgazamiento, irregularidad o disrrupción de la interfase vesico-uterina.
4) Extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina, que es
patognomónica de percretismo.
¿ qué estudio complementario es más útil para el
diagnostico?
• Levine y cols. realizaron un trabajo comparativo
para evaluar la precisión de: eco abdominal, vaginal,
Doppler color, Power Doppler y RNM en pacientes
con alto riesgo para AP y la ecografía abdominal fue
la de mayor utilidad.
• Si el área sonolúcida retroplacentaria era de 2 o más
mm, el Doppler y la RNM no aportaban mucho más.
• El método que dá más información en PP, es la eco
transvaginal con Doppler Power en el mismo
transductor.
En el primer trimestre, el hallazgo
sonografico sugestivo de una placenta
adherida, es la implantacion del saco
gestacional situado en el segmento
uterino inferior a nivel de una cicatriz
por cesarea previa.
DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
•La ecografía transabdominal o transvaginal son las
modalidades mas útiles para evaluar la posición placentaria y
su implantación.
•Su sensibilidad y la especificidad para detectar placenta
adherida fueron del 77 a 90 % y 71 a 98 % respectivamente.
•El diagnostico prenatal de placenta adherida se basa en la
presencia de hallazgos caracteristicos al US. El doppler color
puede ayudar a apoyar el diagnostico ecográfico.
•Una imagen de implantación normal de la placenta rara vez se
asocia a una invasión placentaria ante cesareas previas.
Estudio comparativo
USG CRITERIOS DE FINBERG Y
WILLIAMS
→ Perdida de la zona hipoecoicamiometrial retro placentaria.
→ Adelgazamiento o disrrupción de la sema uterina hipercoica y la interfaz
con la vejiga.
→ Presencia de masas exotiticas a presencia de una gran área de
sonolucencias placentarias.
US NORMAL DE PLACENTA
a)
b)
c)
Placenta hiperecoica rodeada
de miometrio hipoecoico.
Linea delgada hipoecoica en
aspecto interno del
miometrio representando el
espacio subplacentario libre.
Patron organizado de flujo
normal paralelo al
miometrio.
ACRETISMO PLACENTARIO
CRITERIOS DE FIMBERG Y WILLIAM
• Lagos placentarios
prominentes.
• Espacio retroplacentario
disminuido.
• Anormalidades de la
interfase miometrio vejiga.
• Incremento en la interfase
vascular entre el utero y la
vejiga.
Doppler color
Datos sugestivos de acretismo
•Flujo lagunar intraparaquenquimatoso difuso.
•Lagos vasculares con flujo turbulento.
•Hipervascularidad de la interfase serosa.
•Complejo venoso subplacentario prominente.
Perdida de planos entre
placenta y vejiga
Abombamiento de la placenta
RESONANCIA MAGNETICA
Esta indicada en primer trimestre de la
gestación.
Placentas posteriores ante sospecha de
acretismo placentario
HALLAZGOS EN EL ACRETISMO
PLACENTARIO EN LA RM
Adelgazamiento focal o auscencia de miometrio
en el sitio de inserción plcentaria
 Interface nodular entre placenta y útero
 Abultamiento de la pared uterina a la vejiga.
 Imagen heterogenea dentro de la placenta.
 Bandas obscuras intraplacentarias en T2.
 Perdida de planos entre placenta y vejiga.

RM en
acretismo
a) Prominencia uterina
b) Senal heterogenea
dentro de la placenta
c) Bandas hipointensas
intraplacentarias en T2.
Prominencia uterina
Bandas hipointensas intraplacentarias en T2
Señal heterogenea
intraplacentaria
CLINICA:
• No existe un síndrome clínico para el AP.
¡¡OJO!!
• La manifestación extrema del AP en el posparto es la
retención de placenta, que luego del alumbramiento
manual genera la Hemorragia Puerperal que si no se
trata adecuadamente promueve a la coagulopatía por
consumo, descompensación y shock.
¡¡OJO!!
• Si durante la gestación se presentara hematuria,
recurrir a la cistoscopía.
¡¡¡¡¡sabían que.......!!!!!!
La invasión trofoblástica en un órgano como la vejiga o
los parametrios genera casi invariablemente una
activación del sistema de la coagulación. Como
contrapartida, el sistema fibrinolítico comienza el
consumo de la trombina activada. Este consumo, a
veces lento, disminuye gradualmente las reservas de
fibrinógeno, de tal manera que al iniciar la cesárea el
obstetra puede desconocer la existencia de una
coagulación intravascular diseminada subclínica. Si el
proceso se establece en una paciente con reservas de
fibrinógeno disminuidas, la hemorragia se descontrola
en forma inmediata.
¡¡OJO!!
Una vez diagnosticada la placenta percreta, el equipo
terapéutico debe cuantificar la activación de la trombina
y el consumo subsiguiente solicitando la medición de
dímero D, PDF (productos de degradación del
fibrinógeno), fibrinógeno, plaquetas, tiempo de Quick (de
protrombina) y KPTT (tiempo de tromboplastina parcial
activado). Si los PDF sobrepasan el 30%, con aumento
del dímero D y caída del fibrinógeno, se puede optar por
la terapia con heparina o por la interrupción del
embarazo de acuerdo a la edad gestacional y
maduración fetal.
TRATAMIENTO DEL
ACRETISMO
PLACENTARIO
QUIRURGICO.
CONSERVADOR.
ATENCION!!!
• Si se diagnostica un AP derivar a tercer nivel.
• Si se diagnostica intraoperatorio, expresar el momento en
el que se diagnostico y la imposibilidad de derivación o de
obtener mayores recursos en ese momento.
• Si la paciente desea conservar su fertilidad decirle que no
le conviene y pedirle que firme su consentimiento.
Tratamiento
Quirúrgico: histerectomía
Incisión de piel: mediana infraumbilical.
Incisión uterina: fúndica.
Remoción de placenta: Evitar todo intento de
alumbramiento, siempre que sea obvio el AP.
La histerectomía deberá ser rápida y
mientras se administran ocitócicos
generosamente.
CONTROL DE RIESGO
Dado que más del 80% de estas ptes. requieren
de histerectomía puerperal, la sospecha y la
preparación diminuyen la morbimortalidad
materna.
EL MANEJO DE ESTOS CUADROS ES MULTIDISCIPLINARIO, y
deben ser puestos en conocimiento los siguientes servicios:
UROLOGIA
NEONATOLOGIA
ANESTESIA
CIRUGIA
HEMATOLOGIA
RADIOLOGIA
• UROLOGIA: aunque no haya indicios clínicos,
debemos sospechar la complicación vesical. La
cistoscopía preoperatoria puede ayudar en el
diagnóstico y preparar al equipo para una cirugía
extensa (cistectomía parcial, disección de vejiga,
identificación ureteral, etc.)
• ANESTESIA: debe estar preparado para manejar
un eventual shock hipovolémico, colocación de
catéteres centrales, o anestesias generales con
pacientes críticos ante histerectomías dificultosas.
• NEONATOLOGIA: debido a la posibilidad de
nacimientos pretérminos, se debe involucrar al Scio.
de Neo. El momento ideal sería extracción en
semana 34 o 35, previa amniocentesis y
comprobación de madurez pulmonar fetal. (cuanto
más grande es la gesta, mayor la posibilidad y la
cuantía de la hemorragia)
• HEMATOLOGIA: el promedio de pérdidas
hemáticas en el AP es de 3000 a 5000 ml. Deberán
contarse con 8 a 10 unidades de sangre para el
inicio de la operación, además plasma y
crioprecipitados. Puede usarse previamente
eritrpoyetina y se puede recurrir a la hemodilución
normovolémica.
• CIRUGIA: Es conveniente contar en quirófano
con un cirujano experimentado en controlar
hemorragias de los vasos pelvianos (cirujano
general, vascular o ginecólogo oncólogo), ante la
posibilidad de ser necesario la ligadura de las art.
hipogástricas, aorta infrarrenal o disección pélvica.
• RADIOLOGIA: actualmente se cuenta con la
embolización selectiva de art. Hipogástricas como
parte del tratamiento. Otros la describen como
profiláxis del sangrado. La colocación de catéteres
antes del nacimiento es más útil que la embolización
de urgencia. Se refiere como más fácil y con menos
irradiación fetal a la cateterización de las ilíacas por
vía axilar.
CUESTIONES PREOPERATORIAS
 Información amplia y detallada de riesgos.
 Programación electiva / preoperatorios.
Inductores de madurez pulmonar fetal.
 Conformación de equipo completo
multidisciplinario.
 Anestesia general o epidural continua.
 Cuando menos 2 vías intravenosas viables.
CUESTIONES PREOPERATORIAS
Sangre disponible (aprox. 6.5 lts.)
 Cateterizar ureteros con stent y vejiga con Foley.
 Unidad de cuidados intensivos.
 Hemodilución normodermica preoperatoria.
 Cateterismo con globo y embolización arterial
(posibles complicaciones como embolismo y
trombosis).
ACRETISMO PLACENTARIO
HISTERECTOMIA CESAREA
Tratamiento
Si bien existen muchas novedades “conservadoras”, el
tratamiento por excelencia sigue siendo el quirúrgico
(la histerectomía).
• INCISIÓN DE PIEL: mediana infraumbilical.
• INCISION UTERINA: fúndica.
• REMOCIÓN DE PLACENTA: evitar todo intento de
alumbramiento, siempre que sea obvio el AP. La
histerectomía deberá ser rápida y mientras se
administran ocitócicos generosamente.
SIGNOS INTRAOPERATORIOS
1. Distorsión o deformación del seg. uterino
inferior.
2. Tejido placentario invadiendo serosa
visceral uterina.
3. Hipervascularización masiva del segmento
inferior en paciente con placenta previa.
4. Invasión placentaria de otros órganos.
5. Vasculatura anómala que se extiende desde
la pared pelviana hacia el segmento inferior.
EN CASO DE HEMORRAGIA
• Compresión aórtica infrarrenal manual.
• Disección y clampeo instrumental por encima de su
bifurcación.
• Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgia.
• Ligadura u oclusión con globo de las hipogástricas.
• Vasopresina subendotelial.
• Pack de presión transvaginal.
Principios quirúrgicos para este tipo
de histerectomía:
• Los pedículos deben ser doblemente ligados.
• Se debe evitar la incisión directa sobre la vejiga
(sangrado masivo por hiperneovascularización).
• En contados casos será subtotal, ya que en la mayoría
de las PP la zona del orificio cervical es la que más
sangra.
Principios quirúrgicos para este tipo de
histerectomía:
•Conservar los anexos cuando sea posible.
•La P Percreta que involucra vejiga es
potencialmente catastrófica, la mortalidad
materna llega al 20% y la perinatal al 30%.
•En estos casos es importante la cistoscopía.
RIESGO LEGAL
Dado que la mayoría de los centros no cuentan con cirujanos
vasculares y en muchos casos el diagnóstico es intraoperatorio y
de urgencia, la conducta médica debe adecuarse a:
 Si existe diagnóstico previo, y no se cuenta con los elementos y
personal necesarios para la patología en cuestión, derivar la
paciente a centro de mayor complejidad.
 Durante la emergencia obstétrica, se dejará expresa constancia en
la HC de cuándo se diagnosticó (intraoperatorio), y/o
imposibilidad de derivación y/o de obtener mayores recursos en
ese momento
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Si el acretismo placentario es parcial, se podrá
remover la mayor parte de la torta placentaria y
actuar con medidas locales como
electrocoagulación con Argón o Sutura
hemostática profunda en la zona del acretismo.
Otra alternativa podría ser la sutura
interrumpida circunferencial de la superficie
serosa uterina; esta abarcará todo el espesor del
endometrio. Un último recurso sería el
torniquete en el seg. inferior.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Se limitan a pacientes hemodinamicamente
estables, y acretismos que involucran solo un
área, se proponen:
Pinzamiento de uterinas tecnica Zea
Sutura B-Linch
Sutura circular interrumpida.
Taponaje intrauterino o balón de Bakri.
Tratamiento con metotrexate.
INDICACION DE TX
CONSERVADOR
− Placenta focal acreta.
− Placenta adherida al fondo o a la cara posterior del útero.
RIESGOS CONSERVACION UTERO CON
PLACENTA IN SITU
─ Sangrado T/V severo…………………..53 %.
─ Sepsis ……………………………………..06 %.
─ HTA secundaria………………………….19 % .
─ Muerte…………………………………….0.3 %.
─ Embarazo posterior……………………. 67 %.
Jarran Bischop Arch ObstGynecol
2011:284-491
ATENCIÓN!!!
Si la paciente desea conservar la
fertilidad, deberá firmar el
consentimiento que llevará además
expresamente aclarado que las maniobras
para conservación del útero, incrementan
los riesgos y que posiblemente se deba
recurrir igualmente a la histerectomía.
POST OPERATORIO
Por ser pacientes politransfundidas se requiere
monitoreo intensivo cuidando:
 Diuresis, edema pulmonar, sangrado abdominal persistente o SDRA, 3
al 5% presenta necrosis tubular aguda.
 Sindrome febril que está presente en el 50% de los casos.
 El ileo paralítico es altamente frecuente, (dejar SNG).
POST OPERATORIO
 Ante disminución inexplicable del Hto, pensar en
sangrado abdominal persistente.
 No olvidar la complic. ureteral ante dolor lumbar y
fiebre.
 Si hay hematoma retroperitoneal estable, transfundir
y expectar. Si es con sangrado activo, remoción,
ligadura y heparinización.
 Recordar profilaxis contra el tromboembolismo.
EVENTUALIDADES QUE SE OBSERVARON DURANTE EL
TRATAMIENTO CONSERVADOR
167 MUJERES
 Conservación de utero
78 %.
HTA dentro de las primeras 24 hrs. Hemorragia severa
18 %.
HTA por complicaciones tardías de 9 a 105 días posparto
Sepsis, fistula vesicouterina
18 %.
2 %.
 Reabsorción placentaria 13.5 semanas postparto.
 LUI, histroscopia o ambas
25 %, 20 semanas postparto.
Senthien ObstGynecol
2010; 115:526
PREVENCIÓN EN
ACRETISMO PLACENTARIO
SECUELAS
P.TERCIARIA
DAÑO
P.SECUNDARIA
FACTOR DE RIESGO
P .PRIMARIA
AUSENCIA DE RIESGO
PREVENCIÓN EN ACRETISMO
PLACENTARIO
• PREVENCION PRIMARIA: evitar cesáreas innecesarias, evaluar los
factores de riesgo y en casos en que se encuentran presentes
intentar el diagnostico prenatal.
• PREVENCION SECUNDARIA: si se cuenta con el diagnostico previo
debemos:
1) asegurarnos los recursos para su asistencia.
2) informar adecuadamente a la familia y obtener el
consentimiento informado.
3) derivar a la paciente a un centro de mayor complejidad si no
contamos con los recursos necesarios.
PREVENCIÓN EN ACRETISMO
PLACENTARIO
•PREVENCION TERCIARIA: si durante el parto o la cesárea se diag.
AP se debe:
1)documentar este hallazgo en HC como emergencia obstétrica.
2) informar a la familia y/o paciente y obtener el consentimiento.
PREVENCIÓN EN ACRETISMO
PLACENTARIO
• 3) adecuar nuestra conducta a nuestras reales
posibilidades.
• 4) realizar cuidadoso seguimiento en el
posoperatorio y solicitar por escrito todas las
interconsultas que se requieran al equipo
multidisciplinario que deberá escribir los
informes de las mismas en la Historia clínica.
Conclusiones
• Entidad poco frecuente
• El diagnóstico se realiza en el periodo
posparto por hemorragia uterina
• Alta probabilidad de muerte
• Factores de riesgo
• Prevenir o enfrentar las complicaciones
intraoperatorias.
GRACIAS!!!