Caso sospechoso de hepatitis virales

CASO SOSPECHOSO DE HEPATITIS VIRAL - FICHA EPIDEMIOLÓGICA
Definición de caso sospechoso: toda persona que presente ictericia o elevación de las transaminasas a mas de 2.5 veces el valor normal no
atribuible a otras causas, y al menos uno de los siguientes síntomas: malestar general, dolores musculares, articulares astenia, hiporexia,
nauseas, vómitos o fiebre.
Sospechoso por marcador serológico reactivo: Individuo asintomático con algún marcador reactivo para VHA (IgM), VHB, VHC, VHD, VHE.
DATOS DEL PACIENTE Señale con una cruz (X) en las casillas indicadas según corresponda
Fecha de nacimiento:
País de nacimiento:
F
Trans
Desc
Tipo y Nº de documento:
Dirección (calle y nº):
Ocupación:
Concurre a: Institución escolar
Grado / Sala:
¿Cuál/es?
Turno:
Club
Pileta
Comedor
Reside en institución
NOTIFICACIÓN
M
Apellido y Nombre:
Dirección / Tel:
Fecha de inicio: Desconocida
Conocida
Tpo. de evolución de los síntomas:
días/meses
Embarazo
ANTECEDENTES
2.Antecedentes de riesgo
1. Nivel de educación máximo alcanzado
1
2º Completa
HSH /Bisexual
Inyectables
Acupuntura
1º Incompleta
Terciario
Asiático o descendente de asiático
Hemodiálisis*
Transm. vertical
1º Completa
Universitario
UDI
Tto. odontológico*
Sin agua de red
Transfusión*
Cirugía*
Sin cloacas
Tatuajes/ Piercing*
Transplante*
Analfabeto
2º Incompleta
* Aclarar datos:
1. HSH (hombres que tienen sexo con hombres)
Comorbilidades:
Viajes en los últimos 6 meses: NO
Contacto con portador
/caso sospechoso
SI
¿Dónde?
Fecha estimada del 1º contacto:
SI
Tipo: Ig estándar
HBIg
Nº dosis:
Fecha 1° dosis:
Fecha última dosis:
Vacunas:NO
SI
VHA
Nº dosis:
Fecha 1° dosis:
Fecha 2° dosis:
VHB
Nº dosis:
Fecha 1° dosis:
Fecha 2° dosis:
Fecha 3° dosis:
la IgM VHA se confirma dentro de las 24 hs, aguardar resultados
MARCADORES VIRÓLOGICOS/CLÍNICOS (si
para iniciar acciones de control)
Resultados
Resultados
Fecha
Resultados
Fecha
Anti-HBs
Anti-HBc-IgM
Anti-HBc-IgG
Anti VHA-IgM
Anti VHA-IgG
HBsAg
Resultados
HBe Ag
Anti-HBe
VHB-DNA
Fecha
P: positivo
N: negativo
NR: no realizado
Anti-VHC
VHC–RNA
Anti-VHD
Anti-VHE
Enfermedad Actual: Sintomático Anictérico
Laboratorio o
lugar de realización:
Sospechoso por: Marcador serológico reactivo
Sintomático Ictérico
Fallo hepático
Asintomático
Otros:
Hospitalizado: NO
SI
Fecha
Lugar:
Fallecido
Fecha:
Causa de fallecimiento:
CLASIFICACIÓN FINAL DEL CASO:
MEDIDAS DE CONTROL
Educación Sanitaria
Nº de contactos del caso (totales):
Nº de contactos vacunados (durante la investigación en terreno):
Nº de contactos < de 1 año:
Nº de contactos embarazadas:
Otros datos:
DATOS DEL NOTIFICADOR
Fecha de notificación:
Establecimiento:
Correo electrónico:
Apellido y Nombre:
Ciudad:
Tel:
Provincia:
Firma:
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Gammaglobulinas: NO