anamnesis - nidodeluz
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ANAMNESIS FECHA ENTREVISTADOR ANTECEDENTES DEL ALUMNO: NOMBRE DEL ALUMNO FECHA DE NACIMIENTO EDAD CÉDULA DE IDENTIDAD DOMICILIO COMUNA REFERIDO POR: ANTECEDENTES ACADÉMICOS DEL ALUMNO: JARDIN INFANTIL CONSULTORIO PROCEDENCIA HOSPITAL ESCUELA OTRO NOMBRE ANTECEDENTES FAMILIARES: NOMBRE DEL PADRE EDAD CEDULA DE IDENTIDAD ESCOLARIDAD TELÈFONO NOMBRE DE LA MADRE EDAD CEDULA DE IDENTIDAD ESCOLARIDAD TELÈFONOS Casa PROFESION/OFICIO LUGAR DE TRABAJO LABOR DESEMPEÑADA Trab. Cel. Casa PROFESION/OFICIO LUGAR DE TRABAJO LABOR DESEMPEÑADA Trab. Cel. NOMBRE DEL APOD. O TUTOR LEGAL EDAD CEDULA DE IDENTIDAD ESCOLARIDAD TELÈFONOS DIRECCION Casa CON QUIEN VIVE ESTADO CIVIL DE LOS PADRES NÚMERO DE HIJOS LUGAR QUE OCUPA ENTRE SUS HERMANOS HERMANOS NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE RELACIÓN CON SUS HERMANOS TEL. EMERGENCIA PROFESION/OFICIO LUGAR DE TRABAJO LABOR DESEMPEÑADA Trab. Cel. NOMBRE EDAD EDAD EDAD EDAD EDAD ESCOLARIDAD ESCOLARIDAD ESCOLARIDAD ESCOLARIDAD ESCOLARIDAD RELACION CON ALUMNO ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS: VIVIENDA PROPIA ARRENDADA ALLEGADO TIPO DE VIVIENDA INDICE CAS AGUA POTABLE LUZ Nº DE DORMITORIOS Nº DE HABITANTES ISAPRE FONASA ANTECEDENTES DEL EMBARAZO: SEM. DE EMBARAZO Nº DE EMBARAZOS SÍNTOMAS DE PÉRDIDA ABORTOS ALT. PSICOLÓGICAS ALT. EMOCIONALES ANTICONCEPTIVOS ADICCIONES PRE ECLAMPSIA COLASTASIA HEMORRAGIA TRAUMATISMO INFECCIONES (de qué tioo) PESTES (cual) HIPERTENSIÓN EXPOSICIÓN A RAYOS TRAT. MEDICAMENTOSO DIABETES GESTACIONAL EPILEPSIA OTROS: OBSERVACIONES: ESTADO EMOCIONAL OTROS ANTECEDENTES DEL PARTO: NORMAL ESPONTÁNEO FÓRCEPS CESÁREA URGENCIA PROGRAMADA RÁPIDO LENTO TRABAJOSO INDUCIDO HIPOXIA SUFRIMIENTO FETAL ANTECEDENTES DEL RECIÉN NACIDO: NORMAL PESO TALLA APGAR ICTERICIA INCUBADORA MALFORMACIONES CONVULSIONES CIRCULAR AL CUELLO BILIRRUBINEMIA FIEBRE OTROS PRIMEROS MESES: TIPO DE ALIMENTACIÓN: PECHO OTRO SUEÑO: MOVILIDAD DESARROLLO PSICOMOTOR: (edad en meses) AFIRMÓ LA CABEZA SE SENTÓ GATEÓ SE PARÓ CAMINÓ CONTROL DE ESFÍNTER VESICAL CONTROL DE ESFÍNTER ANAL ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE: (edad en meses) BALBUCEO PRIMERAS PALABRAS PRIMERAS FRASES SU HIJO LA MIRA A LOS OJOS CUANDO UD. LE HABLA SE COMUNICA CON JERGA SE COMUNICA CON PALABRAS SUELTAS SE COMUNICA CON FRASES SE COMUNICA CON ORACIONES SIMPLES SE COMUNICA CON ORACIONES COMPLEJAS PRESENCIA DE ECOLALIAS USTED ENTIENDE LO QUE DICE CREE USTED QUE SU HIJO OYE BIEN SU HIJO COMPRENDE LO QUE USTED LE DICE LAS PERSONAS QUE NO LO CONOCEN. ¿ENTIENDEN LO QUE DICE? SI UD. LO MANDA A HACER ALGO ¿ÉL HACE LO QUE LE PIDE? DEBE REPETIR MUCHAS VECES LA INSTRUCCIÓN RESPONDE A PREGUNTAS SOBRE LO QUE HIZO O VIO SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO DESARROLLO SOCIAL: RESPETA NORMAS COMPARTE JUGUETES CARIÑOSO SE FRUSTRA CON FACILIDAD IRRITABLE INTERESES SI SI SI SI NO NO NO NO AGRESIVO PELEADOR HÁBITOS: USA MAMADERA COME SOLO USA CHUPETE SE VISTE SOLO PERMANECE CON LA BOCA ABIERTA SI SI SI SI NO NO NO NO DE NOCHE DE DÍA ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL NIÑO: SI NO PESTES (cuál) EPILEPSIA HOSPITALIZACIÓNES CIRUGÍAS (de qué tipo) TRAUMATISMOS OBESIDAD ENF. METABOLICAS (Cuál) COLLERAS EVALUACIÓN DE OTROS PROFESIONALES: SI OTORRINOLARINGÓLOGO FONOAUDIÓLOGO OFTALMÓLOGO NEURÓLOGO PSICÓLOGO PSIQUIATRA ODONTÓLOGO PSICOPEDAGÓGO OTRO NO FECHA DESCRIPCIÓN ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES: DIABETES HIPERTENSIÓN EPILEPSIA DEFICIENCIA MENTAL AUTISMO TRASTORNOS DEL LENGUAJE TRASTORNOS DE APRENDIZAJE TRASTORNOS VISUALES TRASTORNOS AUDITIVOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS OBSERVACIONES: DATOS PROPORCIONADOS POR: NOMBRE FECHA DE ANAMNESIS PARENTESCO FIRMA ACTUALIZACIÓN FECHA ENTREVISTADOR DATOS PROPORCIONADOS POR NOMBRE PARENTESCO FIRMA ACTUALIZACIÓN FECHA ENTREVISTADOR DATOS PROPORCIONADOS POR NOMBRE PARENTESCO FIRMA
