MANEJO DE LA HEMATURIA Nerea Berrade Flamarique (MIR

Urologicas
MANEJO DE LA HEMATURIA
Nerea Berrade Flamarique (MIR MFYC)- Álvaro de Pablo Cárdenas (Adjunto Urología
HVC)
Definición: presencia anormal de la sangre en orina durante la micción procedente de cualquier nivel de la vía
urinaria por encima del esfínter uretral externo, que puede ser visible o no (microhematuria).
Es un motivo de consulta urológica muy frecuente porque es motivo de consulta del 30% de los tumores renales,
del 60% de los piélico-ureterales y del 84% de los vesicales.
Microhematuria es aquella que tiene más de 3-5 hematíes /campo en tres muestras de orina, y macrohematuria
es aquella de más de 100 hematíes/campo en una sola muestra teniendo en cuenta que puede ser intermitente en
muchos casos.
Diagnóstico diferencial:
-Uretrorragia, en la cual el sangrado es independiente de la micción y sugiere lesión por debajo del esfínter externo
de la uretra.
-Pseudohematuria por procesos (hemorragia vaginal, sd Munchausen) o sustancias que colorean la orina
(Cuadro 1.4). El diagnóstico definitivo en estos casos se realizará con el sedimento que demostrará si son hematíes o
pigmentos.
Anamnesis:
Preguntar las características de la hematuria (inicial, total o terminal, presencia o no de coágulos, ¿posibilidad de
micción?)
• Valorar antecedente traumático y determinar el nivel del tracto genito-urinario lesionado.
• Valorar tratamientos concomitantes del paciente (anticoagulantes, analgésicos, antibióticos y ciclofosfamida).
Ajustar dosis o retirar fármacos.
• Si existen síntomas de infección urinaria concomitantes orientar el diagnóstico a cistitis hemorrágica y comenzar
pauta de tratamiento con ciprofloxacino 500 mg/12hs.
• En paciente oncológicos la hipercalciuria secundaria a metástasis óseas puede ser causa de hematuria.
• Toda hematuria asintomática, intensa, caprichosa y con coágulos será sugestiva de la existencia de un proceso
tumoral. Se han de registrar el tabaquismo o las exposiciones profesionales como factores de riesgo del cáncer
de vejiga.
Si obstrucción o tenesmo vesical importante en paciente no sondado, valorar sondaje para objetivar la cuantía de
la hematuria y realizar lavados con suero fisiológico para eliminar los coágulos.
•
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Sedimento.
Analítica sanguínea con coagulación si el paciente toma anticoagulantes orales.
Rx de abdomen (siluetas renales, lititasis, globo vesical)
Causas más frecuentes de hematuria en el adulto
según edad y sexo
Menores de 20 años
Entre 20-60 años
Infección
Urolitiasis
Glomerulonefritis
Infección
Malformaciones
Cancer vesical
Mujeres mayores de
Varones
mayores
60 años
de 60 años
Infección
Infección
Hipertrofia
Benigna
Cáncer vesical
Próstata
Cáncer vesical
Clasificación etiológica de la hematuria
•
1.1 Origen renal:
Glormerular: Neuropatía Ig A (Enf de Berger) es la más frecuente, GN post-
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estreptocócica, GN rápidamente progresiva, GN membrano-proliferativa, GN
proliferativa mesangial, GN focal y segmentaria. En general son poco frecuentes
teniendo una fase aguda con hematuria macroscópica y una remisión con
microhematuria persistente. Clínica: HTA, edemas, artritis, eritemas, hemoptisis,
antecedentes de infección respiratoria o cutánea. Son indicadores no excluyentes de
hematuria glomerular la existencia de proteinuria (>500 mg/día) cuando no hay
sangrado macroscópico, los hematíes dismórficos y orina color coca-cola. Derivar al
nefrólogo.
•
Extraglomerular: hipercalciuria es frecuente en niños con historia familiar de cálculos
renales, hiperuricosuria, tumores renales, poliquistosis renal, litiasis renal, fístulas
arteriovenosas, hemangioma renal, necrosis papilar (diabetes, analgésicos...),
infecciones (pielonefritis, tuberculosis...), drepanocitosis, nefritis intersticial aguda,
embolia renal (cardiópatas, dolor lumbar agudo+proteinuria), traumatismos.
1.2 De vías urinarias
Tumores de pelvis renal y urotelio : Son los más frecentes,15% la hematuria es
espontánea e indolora. Los renales: a veces asocian hematuria con coágulos
alargados,dolor lumbar sordo y masa abdominal (triada de Guyon).
En los vesicales la hematuria es monosintomática o a veces sd. miccional
irritativo
En los de próstata: importante tacto y PSA, HBP (frecuente, inicial y poco
abundante) o adenocarcinoma
• Litiasis: suponen el 20%, acompañadas de dolor agudo cólico en fosa renal, flanco o
fosa ilíaca.
• Otros: tuberculosis, invasión extrínseca del uréter, infecciones agudas del tracto
urinario, traumatismos, cuerpos extraños, ciclofosfamida, uretritis, prostatitis, angiomas
uretrales.
1.3 Alteraciones de la hemostasia:
• Defectos plaquetarios: PTI, enf, médula ósea
• Déficit de proteínas de la coagulación : hemofilia, anticogulantes orales (60-80% de
los anticogulados con hematuria macroscópica pueden tener una lesión urológica
importante por eso deben ser evaluados con la misma exhaustividad)(2).
Otras: anemia de cél. Falciformes, escorbuto, telangiectasias hereditarias.
Hematuria de origen no filiado
1.4 Falsas hematurias:
• Sangrado vaginal o hemorroidal.
• Pigmentos (hemoglobina, mioglobina por exceso de ejercicio, porfirinas, bilirrubina,
uratos alimentos (setas, remolacha, moras)
1.5 Fármacos: AINE´s (Ibuprofeno, salicilatos), CICLOFOSFAMIDA, sulfamida, nitrofurantoína,
metildopa, Levodopa, Metronidazol, cloroquina, Fenitoína, quinina, Rifampicina.
1.6 Microhematuria temporal: muy común (en un estudio, tras descartar otras causas, se vio en
hasta un 39% de los varones jóvenes (5)y un 13% de mujeres postmenopáusicas). A veces
fiebre, infecciones, traumas y ejercico pueden causarla.
•
PAUTA ACTUACIÓN:
Exploración + Tira reactiva / Sedimento:
Si negativas Æ Falsa hematuria
Si positivas: Con bacteriuria/leucocituria: ITU
Realizar
Rx
abdomen
y
hemograma:
negativos: estudio nefropatía
positivos: causa urológica (recomendar aumento ingesta hídrica y estudio ambulatorio)
Si macrohematuria grave u obstrucivaÆsondaje vesical 3 vías con lavado continuo con
suero fisiológico e ingreso.
TRATAMIENTO DE LA HEMATURIA:
Una hematuria que no provoca anemización o retención urinaria por coágulos, no precisa ingreso.
Son frecuentes en cáncer de vejiga, cistitis rádicas o postquimioterapia , en hematurias exvacuo (por evacuación
rápida de la vejiga) las hematurias graves, con afectación del estado general y retención por coágulos.
-Se ha de trasfundir si es necesario (Hb<8mg/dl)
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-Colocar sonda vesical de triple vía (“Couvelaire o Foley 20-22 Fr”) con un lavado manual estéril con jeringa de 50100 cc para evacuar coágulos y colocación posteriormente de sistema de lavado continuo con suero fisiológico.
Consideraciones generales:
• Cuando la hematuria esté causada por un fármaco ha de ser sustituído.
• Las de causa nefrológica no suelen ser copiosas, lo importante es la orientación diagnóstica.
• Hematurias urológicas monosintomáticas moderadas no anemizantes que no provocan dificultad miccional hay
que tranquilizar al paciente, recomendar ingesta abundante de líquidos y advertirle de que habrá que realizar un
estudio urológico completo ambulatoriamente.
Segun etilología:
- La Hipertrofia Benigna de Próstata: está asociado a un aumento de la vascularización con neovasos que pueden
ser frágiles, a pesar de esto la presencia de HBP no debe disuadir de realizar una valoración de exhaustiva de la
hematuria. Después de no identificar otra causa normalmente la finasterida (Proscar®) o dutasteride (Avidart®) pueden
suprimir la hematuria(3,4).
- La disminución de la hipercalciuria se puede resolver con un diurético tiazídico (5).
- Si secundaria a ciclofosfamida: mesna como profiláctico e hidratación, N-acetilcisteína.
- Secuntaria a radioterapia pélvica: pentosan polisulfato, orgoteína, O2 hiperbárico.
- La hiperuricosuria puede disminuirse con una dieta restringida de purinas y alopurinol.
Bibliografía:
1.Urgencias en Atención Primaria, Rubini, J.S,, Rubini, R, Sorribes, J. de la SEME
2.Van Savage, JG, Fried, FA. Anticoagulant associated hematuria: a prospective study. J
Urol 1995; 153:1594
3.Foley, SJ, Soloman, LZ, Wedderburn, AW, et al. A prospective study of tye natural
history of hematuria associated with benign prostatic hyperplasia and the effect of 4.finasteride.
J Urol 2000;163:496
4Miller, MI, Puchner, PJ. Effects of finasteride on hematuria associated with benign
prostatic hyperplasi: long-term follow-up. Urology 1998; 51:237
5.Stapleton, FB, Roy S, 3d, Noe, HN, Jerkins, G. Hypercalciuria in children with
hematuria. N Engl J Med 1984; 310:1345.
6.Manual de protocolos y actuación en urgencies para residentes, Agustín Julián
Jiménez.
7.Microhematuria en la guía fisterra.
8.Urgencias urológicas de III curso de actualización diagnóstica y terapéutica en urología
para Médicos de Atención Primaria.
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