Hematuria macroscópica

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Hematuria macroscópica
Definición
• La presencia de sangre en la orina (hematuria) puede tener su origen en cualquier localización del aparato urinario siendo los límites superiores de la normalidad 2-3 eritrocitos por
campo de gran aumento. A partir de 100 hematíes por campo comienza a distinguirse la
hematuria a simple vista, variando su color desde un rojo vivo a un color pardo oscuro.
• La hematuria macroscópica debe ser evaluada siempre para excluir patología oncológica, dado que su sensibilidad para detectar patología maligna es relativamente alta: 83% para
tumores vesicales, 66% para tumores ureterales y 48% para tumores renales.
Clasificación
• En función de su inicio durante la micción distinguimos:
- Hematuria inicial: se sospecha una patología uretral, prostática o del cuello vesical.
- Hematuria terminal: sugiere un origen vesical.
- Hematuria total: sugiere una hemorragia supravesical, pero cuando es franca e intensa
su origen puede estar localizado en cualquier punto del tracto urinario.
• En función de su intensidad:
- Leve: no produce repercusión analítica.
- Moderada: produce repercusión analítica con descenso de los valores de la serie roja requiriendo seis o menos unidades de transfusión de concentrados de hematíes para mantener la estabilidad hemodinámica.
- Severa: precisa de más de seis unidades de concentrados de hematíes para mantener la
estabilidad hemodinámica.
Etiología
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Neoformaciones malignas (renales, ureterales, vesicales, prostáticas y uretrales).
Infección del tracto urinario.
Litiasis urinaria.
Hiperplasia benigna de próstata.
Traumatismos.
Cistitis hemorrágica.
Enfermedades nefrológicas: nefropatías glomerulares, túbulo-intersticiales o renovasculares.
Endometriosis vesical o ureteral.
Hematuria postquirúrgica.
Trastornos de coagulación o terapia anticoagulante o antiagregante.
Malformación arterio-venosa o tumoraciones benignas como el angiomiolipoma.
Hematuria idiopática benigna.
Diagnóstico
• Anamnesis:
- Antecedentes ocupacionales: exposición a productos químicos relacionados con neoplasias.
- Antecedentes de viajes recientes a zonas endémicas de esquistosomiasis.
- Antecedentes: poliquistosis renal, litiasis renoureteral, trauma.
- Tipo de hematuria: inicial (uretral), terminal (vesical) o total. Sintomática o no.
- Intensidad: micro o macrohematuria (>100 hematíes/campo).
- Presencia o ausencia de sintomatología acompañante.
- Presencia de coágulos y tamaño de los mismos.
28
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
• Exploración física:
- Exploración abdominal que permita descartar la presencia de globo vesical, masas abdominales, examen vaginal en mujeres para valorar patología uretral y tacto rectal para
evaluar la próstata en el varón y el saco de Douglas en la mujer.
- Status cardiovascular.
• Datos de laboratorio:
- Sedimento, cultivo y citología de orina.
- Aclaramiento de creatinina y proteinuria en 24 horas.
- Hemograma, bioquímica, pruebas de coagulación.
• Pruebas de imagen:
- Ecografía urológica.
- Urografía intravenosa: contraindicada en insuficiencia renal, pacientes en tratamiento
con Metformina y alergia al contraste yodado.
- Cistoscopia flexible.
- Uro-TC: indicada en aquellos casos con persistencia de hematuria y exploraciones previas normales. Es una exploración de segunda línea diagnóstica.
Tratamiento
• Tratamiento conservador sin sondaje vesical: reposo absoluto con control de constantes
vitales y evaluación del status cardiovascular. Indicado en casos de hematurias sin coágulos,
sin signos de obstrucción urinaria y autolimitadas o recidivantes.
• Sondaje uretral: en caso de hematuria franca con coágulos, se debe realizar un sondaje
uretral (calibre 20-22 Fr) con lavado vesical para la evacuación de coágulos (preferentemente con sonda de Couvelaire y jeringa urológica de cono ancho). Tras la maniobra anterior, se
coloca una sonda de triple vía de Foley con lavado vesical continuo, para evitar la formación
de coágulos, manteniéndola en todo momento permeable.
• Inhibidores de la fibrinólisis como el Ácido Épsilon Amino Caproico (CAPROAMIN FIDES):
en casos de hematurias de difícil control con las medidas anteriores. Puede dar lugar a la
formación de coágulos organizados de difícil extracción. No está demostrada su utilidad.
• Medidas ante hematurias incoercibles de origen vesical:
- Irrigación continua intravesical con solución al 1% de Sulfato de Aluminio Potásico.
- Instilación vesical de Nitrato de Plata al 1-2% en flujo continuo.
- Formolización vesical (Formalina al 4%) bajo anestesia general.
- Instilación vesical de Prostaglandinas E 2 o F 2α .
- Balón de Helmstein: balón intravesical que se hincha con presión superior a la de la tensión arterial diastólica.
- Ligadura o embolización de las arterias ilíacas internas.
• Medidas específicas:
- Cistitis hemorrágica por Ciclofosfamida: Mesna parenteral u oral, N-acetil cisteína.
- Cistitis hemorrágica post-irradiación pelviana: Pentosanpolisulfato de sodio, inyecciones
de Orgoteína y Metaloproteína en pared vesical (véase cap de Cistitis Hemorrágica).
• Tratamiento etiológico.
Criterios de ingreso
•
•
•
•
•
•
Compromiso cardiovascular.
Sepsis urinaria o dolor incontrolado.
Fallo renal agudo o coagulopatía.
Retención urinaria por coágulos.
Intolerancia oral a la ingesta.
Comorbilidad importante o circunstancias sociales que impiden un control adecuado.
1. Hicks D, et al. Management of macroscopic haematuria in the emergency department. Emerg Med J
2007; 24: 385-390.
29
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Hematuria macroscópica
Exploración física
Datos de laboratorio
Examen físico
Estabilidad cardiovascular
Hematuria leve
Ausencia de coágulos
No dolor o dolor controlable
Función renal estable
Ausencia de comorbilidad
Inestabilidad cardiovascular
Hematuria severa
Retención urinaria por coágulos
Dolor incontrolado
Fallo renal
Coagulopatía
Severa comorbilidad
Restricción social
Tratamiento conservador
Ingreso hospitalario
Ecografía
Urografía intravenosa
Cistoscopia flexible
Estudio urológico
Tratamiento etiológico
30