Corticoides para la maduración pulmonar

CORTICOIDES PARA MADURACIÓN PULMONAR FETAL
CORTICOIDES PARA MADURACIÓN PULMONAR FETAL
BCNatal | Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.
BCNatal | Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona.
BCNatal | Barcelona Center for Maternal Fetal and Neonatal Medicine.
Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona.
1. INTRODUCCIÓN
La administración de corticoides entre las 24 y 34 semanas de gestación es un medida eficaz para
disminuir la morbi-mortalidad
mortalidad perinatal secundaria a la prematuridad. Esta disminución de la morbimorbi
mortalidad se ha demostrado administrando una tanda de Betametasona (12 mg/24 horas, 2 dosis) o
Dexametasona (6 mg/12 horas, 4 dosis).
El hecho de que el beneficio máximo con
con la administración de corticoides, se obtiene entre las 24
horas y los 7 días post-administración,
administración, condujo a que la mayoría de centros en todo el mundo
realizaran tratamientos semanales repetidos. En la última década, sin embargo, diferentes autores,
basándose
ndose en estudios de experimentación en animales y observacionales en humanos, apuntaron la
posibilidad que la administración de dosis repetidas de corticoides tuvieran un efecto adverso sobre
el crecimiento y desarrollo fetal.
En este momento la discusión
ón actual en el tema de los corticoides y la madurez pulmonar fetal se
centra en dos aspectos: a) la utilización de corticoides entre las 23.0-<
23.0 < 24.0 semanas y b) la
utilización racional/puntual de dosis múltiples. Sobre el primer punto, el avance del manejo
mane neonatal
permite desplazar, en determinados centros, la viabilidad neonatal por debajo las 24 semanas. Existe
literatura que muestra que el tratamiento prenatal con corticoides mejora la morbimortalidad postnatal
en estas semanas de gestación.. El coste en cuanto a morbilidad sigue siendo elevado y, por lo tanto,
el manejo debe ser consensuado. En cuanto al segundo punto, parece ser que la repetición de
corticoides conlleva un mejor resultado a corto plazo pero sin beneficios o incluso potencial perjuicio a
medio-largo
largo plazo a neonatos que finalmente nacieron a término.
Es por ello, que el balance
favorable beneficio-riesgo
riesgo de las dosis repetidas de corticoides se obtendría
obt
sólo si su administración
está cercana al momento del parto pretérmino.
2. PACIENTES CANDIDATAS A TRATAMIENTO
La administración de corticoides prenatales se considerará indicada en todas aquellas gestaciones
con riesgo de parto prematuro entre las 24.0 y 34.6 semanas de gestación.
Se considerará prescribir de forma individualizada una tanda de corticoides entre las 23.0 a las 23.6
semanas de edad gestacional, en aquellas gestantes con riesgo de parto pretérmino inminente que
hayan aceptado su administración, tras haber sido informadas de forma adecuada sobre el pronóstico
pron
neonatal por parte del equipo asistencial (obstetras y/o neonatólogos).
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La cuestión del beneficio de los corticoides en caso de inmadurez comprobada ≥35.0 semanas, es
un tema muy controvertido, incluso en el late-preterm (34-<37
<37 semanas). No existe información
derivada de un RCT pero sí estudios de similar calidad que indican un potencial beneficio o no
beneficio e incluso un potencial perjucio. Ello es más así tanto más avanzada sea la edad
gestacional. Sin embargo, hay unanimidad en que el mayor
mayor beneficio se obtiene con la conducta
expectante, al avanzar la edad gestacional. El conocimiento de la inmadurez pulmonar es relevante
dado que insta a la revaloración clínica y la planificación de la finalización (en tiempo y en lugar) junto
con los neonatólogos. Puesto que no se dispone de un RCT que apoye firmemente la actitud a seguir,
en este protocolo se propondrá posponer la finalización de la gestación sii el balance
balanc beneficio-riesgo
lo permite y considerar la administración de corticoides como excepción (seg
egún la indicación de
finalización, la edad gestacional, la situación clínica y la vía del parto).
parto
Profilaxis: NO está indicada la administración profiláctica de corticoides en gestaciones
epidemiológicamente asociadas
ociadas a prematuridad (malos antecedentes obstétricos, gestaciones
múltiples, ...) sin que exista un riesgo objetivo de parto inminente.
3. PAUTA DE TRATAMIENTO
El corticoide de elección es Betametasona 12 mg intramuscular.
El tratamiento inicial consistirá
sistirá en administrar una tanda = 2 dosis separadas 24h.
24h
A efectos de minimizar las dosis repetidas, sólo se repetirán dosis o tandas si reaparece o persiste
el riesgo de parto inminente (objetivable por condiciones clínicas, analíticas o ecográficas),
ecográficas)
considerando como tal, el riesgo de que el parto se produzca en los próximos 7 días. A considerar
que si persiste el riesgo, pero se estabiliza el cuadro clínico (p. ej. ruptura prematura de membranas
de larga evolución, condiciones obstétricas avanzadas.....)
avanzadas.....) quedará a criterio clínico la repetición de
dosis, teniendo en cuenta que el número máximo de dosis administradas no superará en
ningún caso las 6 dosis.
Si persiste o reaparece el riesgo de parto prematuro inminente después de 7 días de haber
administrado la primera tanda:
•
Entre 7- 14 días desde la primera dosis, se administrará sólo una dosis de betametasona.
•
≥ 14 días desde la primera dosis, se administrará una tanda completa.
•
NO se administrará dosis/tandas repetidas
repeti
≥ 34.0 semanas
La maduración pulmonar puede ser evaluada mediante quantusFLM® . En general, la aplicación de
quantusFLM® es pertinente cuando existe una indicación de finalización de la gestación o
secundariamente, cuando el conocimiento sobre la madurez
madu
pulmonar fetal sea útil para apoyar una
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determinada decisión clínica. La actitud clínica derivada de la aplicación de quantusFLM® se propone
en el algoritmo annexo (excepto en la situación de RPM que consta en el protocolo pertinente). No
existe información adicional sobre quantusFLM® en poblaciones específicas (gestaciones múltiples,
CIR, diabéticas....), por lo que no existen instrucciones específicas al respecto.
respecto En caso de requerirse
una reevaluación de la madurez pulmonar fetal y en línea con
co el impacto de los corticoides, en caso
de plantearse, sólo se repetirá quantusFLM® si han transcurrido por lo menos 7 días desde el
último test de madurez.
quantusFLM® no está concebido como un test de realización urgente sinó como de soporte a la
planificación del manejo clínico.
clínico En caso de no disponer de la información de quantusFLM®,
prevalece la indicación de finalización y la edad gestacional y el uso de corticoides en tandas o dosis
únicas o repetidas según lo expuesto anteriormente.
5. SITUACIONES ESPECIALES
Gestantes diabéticas: Aunque no se ha demostrado su efectividad, en situaciones de riesgo de
prematuridad, se administrará Betametasona siguiendo igual protocolo que en las gestantes no
diabéticas. Debe extremarse el control metabólico,
metabólico, incrementando la dosis de insulina un 20-30%
20
o
iniciando su administración en caso de diabéticas gestacionales no insulinizadas previamente si es
necesario (ver protocolo diabetes).
Gestaciones múltiples: Tal como se cita anteriormente, no se dispone de datos específicos sobre la
utilización de quantusFLM en gestaciones múltiples. Cabe recordar que tampoco existe literatura
exhaustiva sobre la utilización de corticoides en gestaciones múltiples. Por lo tanto, se aplicaran las
recomendaciones generales citadas en este protocolo. En caso de constatación de madurez
discrepante entre los fetos, se aplicaran los criterios de maduración, repetición de dosis y evaluación
de la madurez pulmonar según los hallazgos en el feto más inmaduro.
Responsables del protocolo:
M Palacio, X Torres, J Bellart, S Ferrero, J Figueras, M Iriondo
Fecha del protocolo y actualizaciones:
actualizaciones
12/03/2007, 26/03/2014
Última actualización:
01/12/2014
Próxima actualización:
01/12/2017
Código Hospital Clínic:
Código Sant Joan de Deu:
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INDICACIÓN DE FINALIZACIÓN
(o información sobre madurez pulmonar fetal)
< 35.0 sem
≥ 35.0 - <39.0
39.0 sem
Finalización indicada. Condiciones
ondiciones clínicas permiten demora para corticoides.
Indicación de finalización no absoluta pero opción
opci razonable (1).
Ha recibido corticoides
y quantusFLM® disponible
(si no disponible, administrar corticoides de
acuerdo con recomendaciones)
BAJO riesgo de
morbilidad respiratoria neonatal*
Programar
finalización
NO ha recibido ccorticoides: corticoides.
-
Si inducción
nducción del parto y < 37.0 sem o
Si CS electiva y < 39.0 sem
A partir del día siguiente a la 2ª dosis:
ALTO riesgo de
morbilidad respiratoria neonatal*
Según indicación y EG, considerar:
- demorar 3-7 días la finalización y/o
- tanda o dosis única o multiple de corticoides (si < 35.0sem) y/o
- reevaluar quantusFLM® en 1 sem o
- si se requiere finalizar a pesar de inmadurez: informar neonatología
BAJO riesgo de
morbilidad respiratoria neonatal*
Programar
finalización
(1) Ejemplos de situaciones potenciales :
-Hipertensión crónica
ónica o diabetes de difícil control.
-Balance
Balance hídrico positive con discomfort severo materno.
*Morbilidad respiratoria neonatal = incluye síndrome de distrés respiratorio y taquipnea
-Colestasis muy sintomática
ática sin respuesta a tratamiento.
transitoria neonatal
-Preeclampsia
Preeclampsia leve o CIR tardío estadío I con MAO.
-Placenta previa con sangrado intermitente moderado y multiples ingresos.
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- etc, etc,
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