QUÉ DEBE SABER EL NEONATÓLOGO DE OBSTETRICIA

1º Congreso Argentino de Neonatología
7 º Jo rn ad as Int e rdis cip lin ari as d e Se gu im ien to de l Re ci én N ac ido de Alto R ies go
1º J o rn ad a N aci on al de Pe rin at olog í a
1º J o rn ad as A rgen tin as d e En fe rmerí a N eon atal
30 de sep tiemb re y 1 y 2 de octubre de 2010
Sede: Panamericano Buenos Aires Hotel & Resort ‐ Carlos Pellegrini 525 ‐ Ciudad de Buenos Aires
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9º Reunión Nacional de Prevención de la Ceguera en la Infancia por ROP
Jornada de Formación de Instructores de Reanimación Cardiopulmonar Neonatal
29 de septiembre de 2010
Sede: Centro de Docencia y Capacitación Pediátrica Dr. Carlos A. Gianantonio ‐ Salguero 1244 ‐ Ciudad de Buenos Aires
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Mesa Redonda: QUÉ DEBE SABER EL NEONATÓLOGO DE OBSTETRICIA (I) ‐ PARTO PREMATURO
Tema: Inducción a la maduración pulmonar
Autor: Dr. Lucio Ribola
Fecha: jueves 30 de septiembre
Definición
Se define a la maduración pulmonar fetal (MPF), como al estado óptimo del feto en relación a su crecimiento físico y desarrollo funcional
que le permite al nacer poder realizar la ventilación adecuada en la vida extrauterina. El pulmón fetal está bioquímicamente maduro
cuando ha adquirido la capacidad de sintetizar y secretar hacia la luz alveolar los componentes del complejo surfactante pulmonar en
calidad y cantidad adecuadas.
Capacidad operativa de las técnicas para la evaluación de la MPF
Introducción
La evaluación de la madurez pulmonar fetal continúa siendo importante en el manejo de embarazos con amenaza de parto pretérmino
para prevenir el desarrollo de la enfermedad de membrana hialina. La técnica más ampliamente usada para evaluar la madurez
pulmonar fetal es la relación lecitina/esfingomielina (L/E) (1973). Esta técnica relaciona confiablemente fosfolípidos en líquido amniótico
con la madurez pulmonar fetal, es muy laboriosa y para obtener una buena precisión se requiere una considerable experiencia y
habilidad, así como el dosaje de fosfatidilglicerol. Algunos otros métodos para estimar madurez pulmonar fetal incluyen: el porcentaje
de células naranjas (1968) y la estabilidad de la espuma o test de Clements (1972).
La prueba más reciente es el conteo electrónico de cuerpos lamelares (CECL 1988).
Existe una relación inversa entre la edad gestacional al nacer y la mortalidad neonatal siendo la primera uno de los mejores predictores
de la posibilidad de sobrevida en el período neonatal.
Diagnóstico Prenatal de Maduración Pulmonar Fetal
Test de Clements (Pruebas de Agitación)
Fue descripta en 1972 por J. Clements. La misma ha adquirido gran difusión por la sencillez en su realización y por no requerir personal
altamente capacitado ni equipos sofisticados. Consiste en estimar indirectamente la presencia de sustancias con acción tensioactiva en
el líquido amniótico, a través de la capacidad de éste de formar burbujas estables por agitación en diferentes soluciones en presencia de
etanol al 95%.
Un resultado positivo de la prueba nos indica que es altamente probable que de interrumpirse la gestación, el neonato no sufra
enfermedad de membrana hialina en más del 99% de los casos.
Cociente Lecitina/Esfingomielina (L/E)
La lecitina es uno de los principales fosfolípidos del complejo surfactante. Su determinación se realiza usando la técnica de cromatografía
en capa fina uni o bidimensional.
El cociente L/E se convirtió en uno de los métodos diagnósticos más utilizados, siendo su valor para indicar madurez pulmonar fetal,
igual o mayor a 2.
Esto significa que entre un 94% y un 100% de los casos no desarrollarán enfermedad de la membrana hialina, excepto en embarazos
patológicos como DBT gestacional o Rh negativa sensibilizada donde el índice L/E deberá ser igual o mayor a 3.
La sensibilidad de esta prueba es menor que la del Test de Clements y la especificidad del índice L/E varía según los autores entre 62 y
98%.
Fosfatidilglicerol
Es el fosfolípido de aparición más tardía en el proceso de maduración pulmonar fetal. Se utiliza como indicador de maduración
pulmonar fetal desde el año 1976 y su detección se realiza utilizando la cromatografía en capa fina, uni o bidimensional, pudiendo ser
realizada junto con la determinación del índice L/E. Ello indica que 98 a 100% de los casos con fosfatildilglicerol presente, no
desarrollarán una enfermedad de membrana hialina.
La capacidad diagnóstica de la presencia de fosfatidilglicerol no se altera en la gestación de madres diabéticas, por lo cual se la
considera un método diagnóstico de elección en estos casos.
Se ha utilizado, asimismo, como método de elección en el diagnóstico de maduración pulmonar fetal en gestaciones con rotura
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prematura de membranas y obtención del líquido amniótico por vía vaginal, por lo tanto, el resultado del método no se modificaría
frente a contaminaciones.
Efecto y tratamiento con corticoides
Entre el 6 y el 15% de los nacimientos ocurren antes del término. Ésta es la mayor causa de morbimortalidad neonatal, responsable del
70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurológicas.
Dentro de las complicaciones más frecuentes, encontramos al síndrome de distrés respiratorio y la enfermedad de membrana hialina,
que afectan a un 0.5% de los neonatos, a un 15 – 30 % de los prematuros y a un 80 % de los nacidos antes de las 28 semanas de
gestación. Además pueden presentar hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar, sepsis y
retinopatía del prematuro entre otras complicaciones.
Los corticoides estimulan la síntesis de lecitina, proteínas y la liberación del complejo surfactante a la luz alveolar y la citodiferenciación
de los neumonocitos II, provocando una inducción de los receptores beta adrenérgicos de éstos y produciendo una maduración de los
sistemas antioxidantes. En la actualidad, la evidencia experimental sugiere que este proceso puede ser reversible.
•
Se sugieren los siguientes esquemas:
1. Betametasona 12 mg. cada 24 horas IM 2 dosis
2. Dexametasona 6 mg. cada 6 horas IM por 4 dosis (no previene la leucomalacia periventricular a diferencia de la betametasona).
Se recomienda el uso de Corticoesteroides Antenatales en:
Todas las pacientes con riesgo de parto pretérmino espontáneo o electivo entre las 24 y 34 semanas de gestación para prevenir la
morbimortalidad neonatal, excepto que hubiese contraindicación absoluta para la utilización de corticoesteroides.
Prevención del Síndrome de Dificultad Respiratoria en Recién Nacidos Pretérmino mediante la utilización de corticoides en dosis
múltiples vs. dosis únicas
Se define como parto pretérmino a todo aquel parto que se produce antes de las 37 semanas de gestación; siendo producto de éstos los
recién nacidos prematuros. El primer ECA (estudio controlado aleatorizado) sobre los efectos de administrar un ciclo corto de
corticoides a las mujeres con amenaza de parto pretérmino fue registrado en 1972.
Liggins y Howie (1972) descubrieron que el riesgo de distrés respiratorio se reducía significativamente luego del tratamiento con
corticoides en dosis única en los fetos que nacieron entre los 2 y 7 días siguientes a la su administración. Sin embargo la diferencia no
fue estadísticamente significativa si el nacimiento se producía más allá de los 7 días.
Más tarde Patricia Crowley (1990) publicó el primer metanálisis que incluyó a 3.000 pacientes (14 ECCAs), donde quedó demostrada una
disminución del síndrome de distrés respiratorio en un 40%, siendo éste resultado significativo estadísticamente, demostrando de esta
manera que los corticoides son altamente efectivos no solo para reducir el riesgo de síndrome de distrés respiratorio, sino también la
mortalidad neonatal.
Ronald Wapner publicó en 2006 un trabajo en el cual se administraron dosis múltiples semanales (12 mg. de betametasona cada 24
horas cada curso) o placebo hasta las 32 semanas. Fue una investigación clínica controlada y aleatorizada, doble ciego y todas las
pacientes debían haber recibido una dosis de maduración pulmonar fetal entre los 7 y 10 días antes. Se aleatorizaron 495 mujeres. No se
halló ninguna diferencia significativa entre los dos grupos con respecto al resultado primario, compuesto por muerte neonatal, distrés
severo, hemorragia intraventricular grados III y IV o enfermedad pulmonar crónica (9.2% para dosis única vs. 7.7% en el grupo de dosis
múltiples, p= 0, 67). Se decidió suspender el estudio sin alcanzar el tamaño muestral previsto, ya que un análisis intermedio demostró
que existe una tendencia a disminuir el peso del recién nacido que recibió dosis múltiples, de 2.194 grs. vs. 2289 grs. para el grupo
placebo (p= 0, 09). Esta diferencia fue más notoria en los niños cuyas madres recibieron 4 o más cursos de corticoides (p= 0, 01; por eso
se decidió limitar luego de las primeras 67 pacientes incluidas a 4 el número de cursos). La misma tendencia se evidencia con respecto a
la longitud del recién nacido, pero no en la circunferencia cefálica.
Se ha publicado en el New England Journal of Medicine los resultados del seguimiento a largo plazo (2‐3 años) de estos niños, con
medidas antropométricas, evaluación de desarrollo neurocognitivo y parálisis cerebral. De los 486 niños que fueron evaluados para los
parámetros antropométricos (87,4% de los nacidos), no hubo diferencias estadísticamente significativas para peso, longitud o
circunferencia cefálica, como tampoco en la evaluación neurocognitiva (BSD‐II). Se presentaron 6 parálisis cerebrales de diferente
severidad vs. 1 en el grupo placebo, que si bien no arroja un resultado significativo (RR: 5,7 ‐ IC: 0,69 a 46,7) es un punto a considerar a la
hora de dar múltiples dosis.
Cuatro años después, se llegó a un consenso por lo cual hoy es ampliamente aceptada una única dosis de corticoides.
El estudio MACS (Canadá, Dra. Kellie Murphy), es el más grande de los realizados hasta la actualidad, no sólo por la cantidad de
pacientes reclutadas (casi 1.900), sino también porque en él se analizan resultados compuestos, evaluaciones antropométricas,
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psicológicas y está previsto también el seguimiento a 5 años de éstos niños (MACS 5). En este estudio las dosis de corticoides se
administraron cada 14 días hasta las 34 semanas y se concluyó que los niños expuestos a dosis múltiples de corticoesteroides prenatales
tenían una morbilidad y mortalidad similares a la de aquellos que fueron expuestos al placebo (150 [12,9 %] contra 143 [12,5 %]).
Aquellos que recibieron múltiples dosis de corticoesteroides también pesaron menos al nacer que aquellos expuestos al placebo (2216 g
contra 2330 g, p=0,0026), presentaban menor talla (44,5 cm. contra 45,4 cm., p <0,001), y tenían una circunferencia abdominal más
pequeña (31,1 cm. contra 31,7 cm., p <0,001).
Como conclusión podemos afirmar que si bien existe una disminución de las complicaciones neonatales, también vemos asociada una
pérdida significativa del peso al nacer en los niños cuyas madres recibieron dosis repetidas de corticoides antenatales.
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