hipertiroidismo y exoftalmos

HIPERTIROIDISMO Y EXOFTALMOS
ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW
INTRODUCCION.Quizá no sea el exoftalmos la complicación más grave del Hipertiroidismo, pero sí
es la más alarmante. No es excesivamente frecuente. Muchas veces se confunde
lo que es una simple retracción del párpado superior o una mirada brillante por
una lagrimación algo incrementada o una leve protrusión ocular, que muchas
veces se resuelve al ceder la situación hiperfuncional, con un autentico
exoftalmos. Afortunadamente el exoftalmos irreducible o el progresivo y severo se
da en un porcentaje muy bajo de casos de Hipertiroidismo.
MANIFESTACIONES OCULARES DEL HIPERTIROIDISMO.Oftalmopatía no Infiltrativa.Desde hace mucho tiempo se conoce que en el Hipertiroidismo se presentan
alteraciones oculares, que se dan prácticamente en todos los pacientes y que se
han utilizado incluso como signos diagnósticos. Están relacionadas con problemas
en la musculatura intrínseca del ojo. Hay una retracción del párpado superior y del
inferior por una contractura de los músculos palpebrales, que son los que abren y
cierran el ojo. En estas condiciones se aprecia el ojo mas abierto de lo habitual y
queda a la vista una cantidad de "esclera" (la parte blanca que rodea el iris y la
pupila El ojo "parece" mayor de lo normal o de lo que era antes, pero no hay
auténtica protrusión. No requieren ningún tratamiento específico y se corrigen
conforme se va corrigiendo y compensando la propia hiperfunción.
Oftalmopatía Infiltrativa.Aunque se tiende en general a denominar a cualquier tipo de Hipertiroidismo
Difuso como Enfermedad de Graves o de Basedow (Graves describió la
enfermedad en USA y Basedow en Europa), solo debe de aplicarse en propiedad
a aquellas formas en las que aparece como complicación la oftalmopatía infiltrativa
que si es muy marcada produce un exoftalmos.
Es característica del Hipertiroidismo Simple, con tiroides de tamaño normal o
aumentado de tamaño. No se presenta en el Hipertiroidismo Nodular.
Se caracteriza básicamente por una infiltración del tejido retrobulbar, es decir del
tejido que rellena la órbita y protege al globo ocular, por un tejido de carácter
inflamatorio-reactivo en el que al microscopio de evidencian "células plasmáticas,
células mastoideas , macrófagos y células mononucleares de tipo inflamatorio
similares a los linfocitos, fibroblastos y mucopolisacáridos, con afectación de los
preadipocitos y adipocitos es decir de la grasa retroocular. Puede haber un
discreto edema intracelular. Puede haber afectación de la musculatura intrínseca
del ojo, con una cierta tendencia a la degeneración e infiltración de las fibras
musculares, que pueden presentar también un cierto grado de edema. En estas
condiciones, aunque realmente la reacción infiltrativa no sea muy grande, al
encontrarse el ojo en una cavidad cerrada y de un tamaño bastante ajustado al
globo ocular, el resultado de este aumento de volumen del contenido de la cavidad
es la protrusión del ojo hacia delante, el exoftalmos.
DIAGNÓSTICO DEL EXOFTALMOS.Lo primero que hay que hacer es distinguir el exoftalmos de la Oftalmopatía no
Infiltrativa. A veces no es fácil. Para ello hay que establecer una relación
específica entre la cara anterior del ojo y una estructura fija, que es habitualmente
el borde externo de la órbita.
La medida de la protrusión del borde anterior del ojo en relación con el borde
externo de la órbita, se ha hecho clásicamente con un elemento llamado
exoftalmómetro. Consiste en un instrumento con dos patillas curvas que se
apoyan en el borde externo de la órbita y un sistema de dos espejitos en cada lado
con una angulación de 45º y una regleta calibrada en milímetros que superponen
en una misma imagen el borde de la órbita, la vista de perfil del globo ocular y la
regla milimetrada. Puede que aun dispongan de este instrumento algunos
endocrinólogos y algunos oculistas, pero ya es casi un instrumento de museo.
La forma actual de medir la protrusión del globo ocular es la realización de un TAC
de secciones finas (2 mm) de TAC de la porción central del ojo. Todos los
equipos de TAC tienen programas que permiten trazar una línea que una los
bordes orbitarios y desde esa línea se traza la vertical a la porción mas anterior del
globo ocular. La distancia de protrusión normal es de 18 mm. Pero esta distancia
no es rigurosa ni fija, depende de cada persona y además es variable también
para las distintas razas o incluso etnias. De todas formas un valor superior a 20 –
21 mm. ya debe de considerarse como anormal. Y lo más importante es seguir la
evolución repitiendo el estudio a los 2 – 3 meses. Si existe un aumento de esa
distancia es evidente que nos encontramos ante un exoftalmos progresivo.
CAUSAS DE LA OFTALMOPATÍA INFILTRATIVA.A pesar de las intensas investigaciones, no se conoce en el momento actual cual
puede ser la causa de la oftalmopatía infiltrativa. La base del problema es muy
sencilla: ¿Porqué la Oftalmopatía Infiltrativa se presenta solo en algunos pacientes
independientemente de que se trate de formas poco evolucionadas, leves o
graves? ¿Porque se presenta a veces en un solo ojo y porque a veces es
asimétrica, es decir, mas importante en un ojo que en otro). ¿ Porque en algunas
ocasiones se presenta antes de que haya hipertiroidismo manifiesto y en otras
puede presentase hasta 10 años después de su curación? Aquí se estrellan todas
las teorías.
Como en el caso del Hipertiroidismo vamos a hacer referencias a los hechos más
relevantes o las asociaciones que se encuentran en esta patología. Hay varios
hechos que son irrebatibles:
1º) La oftalmopatía infiltrativa es la manifestación más evidente de una
alteración generalizada y productora también del mixedema pretibial (un tipo
especial de edema en la cara anterior de la tibia) y de la acropáquia (una
alteración del lecho de las uñas), que se presentan conjuntamente. La capacidad
limitada de la órbita hace que la oftalmopatía sea el signo mas evidente con
protrusión ocular mas o menos marcada (exoftalmos).
2º) No depende de la elevación de los niveles de hormonas tiroideas, porque
dando dosis masivas de estas hormonas no se consigue reproducir en los
animales ni en el hombre.
3º) No depende de la variación de los niveles de TSH, en el hipertiroidismo la
TSH está inhibida y en el hipotiroidismo muy elevada y nunca hay exoftalmos en
un hipotiroidismo.
4º) No puede achacarse directamente a la presencia de Anticuerpos Antitiroideos,
ya que estos están elevados en la Tiroiditis Inmunitaria en donde tampoco hay
nunca exoftalmos, hay pacientes con Hipertiroidismo Difuso con unas tasas
elevadísimas ( > 3.000 ) de AAT y no desarrollan exoftalmos.
5º) No existe un factor genético porque no se observan coincidencias
familiares, sólo 3 de 114 pacientes con oftalmopatía infiltrativa tenían
antecedentes familiares y era de 2º grado (Villanueva y cols. Thyroid, Sep.2000).
5º) Hay algún factor en la hipófisis (distinto de la TSH) y en el suero de
pacientes con Oftalmopatía Infiltrativa que es capaz de reproducir esta
alteración en el animal de experimentación. (Experiencias de Loeb en 1932,
Dobyns y cols en 1953 y 1973 y Adams y col. En 1958 y 1974). A este factor se le
ha denominado LATS ( Long Acting Thyroid Stimulator). Parece ser que se trata
de una globulina, aunque la globulina podría actuar como un elemento
transportador. A partir de esta línea de trabajo se ha desarrollado toda la teoría
inmunitaria valorando la posible acción de toda una amplia gama de anticuerpos
de los que los más aceptados son los Anticuerpos Antireceptores de TSH (AntiTSHR) y TSI.
6º) Investigaciones de última hora (Rapoport y cols., Thyroid, Agosto,
10,685,2000) de la Unidad de Enfermedades Autoinmunes del Ceder Research
Institute de la Universidad de California, abogan por una teoría unitaria que
explicaría las diversas manifestaciones extratiroideas de la Enf. de Graves,
incluyendo la oftalmopatía infiltrativa y la dermopatía infiltrativa serian
debidas a una simple inflamación del tejido conjuntivo de bajo grado, más
manifiesta en algunas zonas con predisposición local, sobre todo en el caso
de la órbita. Apoyan básicamente esta teoría en el hecho de que en un paciente
con importante afectación pretibial y al que realizan un injerto de tejido sano, al
cabo de muy poco tiempo encuentran que no solo se afecta la zona injertada, sino
la zona de donde habían tomado el injerto y que había estado sometida al trauma
operatorio. La demostración es elegante, convincente y rebate todas las
rebuscadas teorías inmunitarias que hasta ahora siempre están terminado en
callejones sin salida.
Esta es la situación en Enero del 2.001. Cuando lea que la Enfermedad de Graves
es una alteración inmunitaria afirmado con rotundidad no haga mucho caso. La
Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva y el Hipotiroidismo que es su consecuencia, tienen
una causa inmunitaria. En el Hipertiroidismo en cualquiera de sus formas las
cosas no están todavía nada claras.
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO CON EXOFTALMOS.
El tema es delicado y hay que tratarlo con exquisita prudencia. Cuando un
paciente comienza con una protrusión ocular lógicamente se alarma y quisiera una
solución específica y a ser posible rápida. No hay ninguna solución especial. El
Hipertiroidismo con un exoftalmos es un Hipertiroidismo Difuso que presenta como
complicación muy desagradable la Oftalmopatía Infiltrativa.
Una persona del peso específico de Degroot en 1989, en un amplio estudio
prospectivo, no encontró ninguna diferencia entre pacientes hipertiroideos
sometidos a tratamiento médico, radioyodo o tratamiento quirúrgico, ni en la
aparición posterior de oftalmopatía ni en la mejoría de ésta si ya existía. En el
capítulo específico sobre el tema escrito por Henneman y revisado en Enero 2.000
en el libro Thyroid Diseases Manager (www.thyroidmanager.org) mantiene esta
misma postura absolutamente neutral.
El tema es complejo y en este caso trasladamos textualmente la opinión de
Hennemam en su revisión de Enero del 2.000 en Thyroid Manager Diseases, a la
que anteriormente nos hemos referido.
"No hay ninguna base para seleccionar una forma de terapia de la tirotoxicosis en
relación con otra, en lo que se refiera a su efecto sobre el exoftalmos. Muchos
tiroidologistas creen que mientras los signos oculares se mantienen activos el
tratamiento conservador del hipertiroidismo, esto es, el tratamiento médico es el
mejor para evitar el empeoramiento del exoftalmos y aun promover su mejoría. En
esta situación la TSH sérica debe de ser mantenida suprimida y la T4-L en el
rango normal-alto con el intento de mantener la suelta del antígeno (TSH-R) por el
tiroides en el mínimo.
El yodo radiactivo como tratamiento para el hipertiroidismo concomitante con la
oftalmopatía es considerado por algunos autores que tiene un efecto de
empeoramiento.
En general el hipertiroidismo en pacientes con EOT (Enfermedad Ocular Tiroidea)
moderada puede ser tratado por el medio que se considere más conveniente de
acuerdo con las condiciones del paciente. Si después el tratamiento los signos
oculares se deterioraran a pesar de mantener el eutiroidismo cuidadosamente, se
puede considerar la administración de un periodo corto de tratamiento con
glucocorticoides.
La oftalmopatía infiltrativa moderada se trata mejor tranquilizando al paciente y
controlando la tirotoxicosis médicamente, procurando mantener la TSH sérica
suprimida. Puede ser útil elevar la cabecera de la cama por la noche, reducir la
toma de sal, utilizar gafas protectoras (totalmente cerradas, las hay) si los ojos
pueden estar expuestos a factores irritantes, y usar gotas oculares protectoras,
como metilcelulosa al 0.5 % de día y alguna pomada protectora por la noche.
Unas gafas oscuras pueden proteger de la fotofobia en los días muy luminosos. Si
hubiera dificultad para cerrar totalmente los párpados durante el sueño, seria
necesario proteger los ojos de la deshidratación. La diplópia puede corregirse con
lentes prismáticas o puede requerir el uso de unas gafas con un cristal opaco. La
mayoría de los pacientes responden a este programa con una gradual mejoría de
su problema ocular conforme va mejorando la tirotoxicosis.
Cuando la oftalmopatía es severa o progresiva se requiere una postura mas
activa. La medicación diurética y la restricción severa de sal pueden ser útiles. Las
modalidades terapéuticas activas mas usadas son, la administración de
glucocorticoides, generalmente prednisona en dosis moderadas o altas, la
irradiación de la órbita en combinación con glucocorticoides y finalmente la
descompresión quirúrgica de la órbita". Una revisión muy reciente refiera
resultados excelentes en irradiación con acelerador muy focalizado conjuntamente
con un tratamiento con glucocorticoides, sin riesgo de cataratas.
En resumen, el tratamiento del Hipertiroidismo complicado con una Oftalmopatía
Infiltrativa debe de ser preferentemente tipo reversible y no agresivo, es decir de
tipo médico farmacológico, poniendo en este caso especial atención en mantener
la TSH siempre deprimida y la T4L en un límite normal-alto.
Personalmente opinamos que, en el caso de tratamiento farmacológico, el agregar
una dosis baja de L-Tiroxina (50 microgramos/día) es un factor protector que evita
una eventual subida de la TSH en los interperiodos de control médico, sin afectar
para nada a la efectividad del tratamiento. Quizá esta dosis protectora deba de ser
mantenida durante un año después de la retirada de la medicación antitiroidea,
como indicábamos en el caso del hipertiroidismo simple para evitar recidivas.