Obstetricia/Ginecología - 2014

Obstetricia/Ginecología - 2014
Afiliados de planes con deducible o servicios no cubiertos
Bienvenido al Departamento de Obstetricia/Ginecología de Kaiser Permanente
Colorado. Para ayudarlo a prepararse para su visita, creamos la lista a continuación
con los costos estimados posibles, los cuales se basan en los servicios comunes
de nuestro departamento.
Las estimaciones a continuación se basan en procedimientos típicos que se realizan en el Departamento de Obstetricia/Ginecología.
* Usted podrá ser responsable por algunos o todos estos cargos según su tipo de plan o beneficio.
Para conocer más sobre los planes con deducible, visite: kp.org/deductibleplans.
Servicio
Código CPT
Rango de costo
Visita al consultorio
Dispositivo intrauterino (DIU) - ParaGard (10 años)
Dispositivo intrauterino (DIU) - Mirena (5 años)
Inserción
Extracción
Dispositivo Nexplanon
Inserción
Extracción
Diafragma
Capuchón cervical
Complemento diafragma/capuchón cervical
Biopsia de endometrio**
99213-99214
J7300
J7302
58300
58301
J7307
11981
11982
A4266
A4261
57170
58100
$103.89 - $152.45
$690.01
$718.44
$105.58
$146.29
$720.33
$208.00
$234.76
$33.36
$66.71
$92.23
$167.11
Colposcopia**
57420, 57455, 57454,
57461
57511
57522
$177.41 - $495.11
56605,56606,
57100,57105
56501, 57061
$56.59 - $125.95
$134.57 - $207.61
$175.16 - $201.07
Copago o $97.85
Criocirugía del cérvix
Procedimiento de escisión electroquirúrgica con
asa (LEEP)
Biopsia vulvar**
Biopsia vaginal**
Destrucción de verrugas vaginales
Tratamiento tópico de 6 semanas (receta de
farmacia)
Pesario
Inserción/Ajuste
Hidratación
Ultrasonido obstétrico
Ultrasonido pélvico para no embarazadas
Pruebas de embarazo
$223.28
$403.49
A4562
57160
96374, 96360, 96361
76811
208470(76830+76856)
81025 (orina)
84702 (suero)
88300-88305
$57.95
$117.51
$24.43 - $93.52
$303.58
$325.40
$13.14
$31.26
** Patología para biopsias
$22.03 - $105.97
por espécimen
*** Para preguntas respecto a posibles cargos por servicios prenatales o de parto, comuníquese con el
Departamento de Asesoramiento Financiero.
Nota: Si tiene preguntas sobre costos relacionados con la atención que recibe en un consultorio médico de Kaiser Permanente, o si tiene
consultas sobre las opciones de plan de pago, llame a Orientación Financiera al 303-338-3025 (TTY: 1-800-659-2656), de lunes a
viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.
Su cargo real puede variar según la duración de la visita y la gravedad de la dolencia, las pruebas adicionales, los análisis de laboratorio
que ordenó su médico, el tipo de diagnóstico, su deducible y del estado de sus gastos directos máximos de su bolsillo en el momento de su
visita. Para más información sobre los beneficios de su plan o preguntas sobre la cobertura, comuníquese con Servicio al afiliado al 303338-3800 (TTY: 303-338-3820) de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m.
* Estas estimaciones aplican a tipos de plan con deducible (DHMO, HDHP) y, generalmente, no aplican a los tipos de planes HMO, PPO, Punto de servicio (POS),
Medicare o fuera del área. Las tarifas estimadas que se enumeran anteriormente son válidas desde el 1/1/2014 y están sujetas a cambio sin previo aviso.
Actualizado (12/10/2013)(RP)