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PRESENTACIÓN DE CASOS
Cuerpo extraño intrapulmonar: presentación de un caso
y revisión de la literatura
Intrapulmonary foreign body: a case report and literature
review
Armando Leal Mursulí,I Juan Antonio Castellanos González,II Nélida Ramos
Díaz,III Radamés I. Adefna Pérez,IV Miguel A Riano Arencibia,V Antonio J
Gonzalez Alejo VI
I
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor
Titular. Hospital Universitario «Dr. Miguel Enríquez». La Habana, Cuba.
II
Especialista de II Grado en Cirugía General y de I Grado en Medicina General
Integral. Instructor. Hospital Universitario «Dr. Miguel Enríquez». La Habana, Cuba.
III
Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesora Auxiliar. Hospital
Universitario «Dr. Miguel Enríquez». La Habana, Cuba.
IV
Especialista de II Grado en Cirugía General. Instructor. Hospital Universitario «Dr.
Miguel Enríquez». La Habana, Cuba.
V
Especialista en Cirugía General. Asistente. Hospital Universitario «Dr. Miguel
Enríquez». La Habana, Cuba.
VI
Asistente. Departamento Medicina, Hospital Universitario «Dr. Miguel Enríquez».
La Habana, Cuba.
RESUMEN
Se presenta el caso de un paciente de 58 años de edad, que ingresó en el Hospital
Universitario «Dr. Miguel Enríquez» a causa de un cuadro de dificultad respiratoria
con una evolución no satisfactoria. Después de los estudios complementarios
hematológicos, imagenológicos y funcionales se diagnosticó un cuerpo extraño
intrapulmonar. Fue intervenido quirúrgicamente y se encontró un cuerpo extraño
(clavo pequeño) en lóbulo inferior del pulmón izquierdo. Por resultar una
localización infrecuente en este tipo de accidente y por la dificultad de la sospecha
clínica y por consiguiente de su tratamiento, se presentó este caso, para mostrar
los aspectos clinicoquirúrgicos y patológicos más relevantes.
Palabras clave: Cuerpo extraño, pulmón.
ABSTRACT
The case of a 58-year-old female patient that was admitted in «Dr. Miguel
Enríquez» University Hospital due to a picture of respiratory difficulty with a nonsatisfactory evolution was presented. After the hematological, imaging and
functional complementary tests, an intrapulmonary foreign body was diagnosed.
She was operated on, and a small nail was found in the inferior lobule of the left
lung. Due to its uncommon localization in this type of accident and to the difficulty
of the clinical suspicion and, consequently, of its treatment, this case was presented
to show the most important clinical, surgical and pathological aspects.
Key words: Foreign body, lung.
INTRODUCCIÓN
Aproximadamente el 60 % de los cuerpos extraños (CE) accidentales se dirigen al
sistema digestivo, sobre todo al esófago y el resto de las vías aéreas. 1 Entre el
80 % y el 90 % de los CE en la vía aérea se localizan en los bronquios, donde
pueden producir menos síntomas agudos y persistir más tiempo; con menos
frecuencia (2 %-12 %) van a la laringe y a la tráquea (7 % a 8 %), donde originan
cuadros clínicos más agudos y graves.2
El campo pulmonar derecho es el que más se afecta (55 %), por la división casi
recta del bronquio con la tráquea, con promedio de los segmentos basales del
lóbulo inferior por su mayor amplitud: el campo pulmonar izquierdo se afecta en el
33 % de los casos y sólo en el 12% de estos existe afectación bilateral. Esta última
localización es muy importante pues, junto con la fragmentación de los CE
vegetales, es un factor de CE residual. 3,4
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 58 años de edad, con antecedentes patológicos familiares y personales
de salud, de oficio carpintero, que en ocasiones abusa del hábito del alcohol. El
motivo de ingreso fue una dificultad respiratoria. Se le realizaron complementarios
hematológicos, endoscópicos, funcionales e imagenológicos, el último de los cuales
relevó la presencia de un CE intrapulmonar izquierdo.
Examen físico positivo: En el aparato respiratorio se halló murmullo
vesicular ligeramente disminuido en la base pulmonar izquierda.
Complementarios de interés: Hematocrito 0,38; eritrosedimentación,
12; glicemia, 4,8 mmol/L; coagulograma mínimo normal;
electrocardiograma normal; pruebas funcionales respiratorias
normales. Broncoscopia: no evidencia de cuerpo extraño
endobronquial hasta los segmentos explorados (bronquios
secundarios). Radiografía de tórax vistas anteroposterior y lateral: se
observó la imagen de un cuerpo extraño en proyección del lóbulo
inferior izquierdo, segmento inferomedial (figura 1).
La tomografía axial computarizada de 64 cortes permitió comprobar la localización
del cuerpo extraño en un bronquio secundario del lóbulo inferior izquierdo,
segmento inferomedial, con marcada reacción inflamatoria periférica.
Intervención quirúrgica: se realizó una toracotomía izquierda y segmentectomía
atípica. Se constató la presencia del cuerpo extraño (figura 2). La evolución
posoperatoria fue favorable.
DISCUSIÓN
De acuerdo con los informes de la literatura, 1,5 los cuerpos extraños en pacientes
menores de 4 años constituyeron el 55 % del total de los cuerpos extraños
detectados en el tracto respiratorio y la edad promedio de los pacientes fue de 9
años. La aspiración de un cuerpo extraño es una afección de la niñez (87 %). En el
sistema digestivo de los adultos las cifras son del 86 %.
Algunos autores informan el predominio de partículas orgánicas (alimentos 90 %)
sobre los objetos inorgánicos (10 %); otros implican a los alimentos en solo el
55 % a 60 % de los cuerpos extraños accidentales 4-6 y recomiendan conservar un
alto grado de sospecha ante todo caso de dificultad respiratoria que se inicie
abruptamente durante o después de comer. 4
El espectro clínico puede consistir desde un cuadro moderado con pocos síntomas y
de larga evolución, como el caso reportado, tos crónica, crup, sibilancias
respiratorias, atelectasias o neumonías distales, hasta un síndrome de dificultad
respiratoria, abrupto y grave, con neumotórax, atelectasia de todo un campo
pulmonar, cianosis, hipoxemia y muerte. Los signos iniciales pueden ser súbitos:
tos violenta, aprehensión, estridor inspiratorio, dificultad respiratoria, cianosis,
cortos períodos de apnea o pérdida del conocimiento. 7
El cuadro clínico posterior y las alteraciones anatómicas dependerán del tipo de
cuerpo extraño (vegetal, no vegetal), localización, tamaño y grado de obstrucción.
Las partículas inorgánicas, como plásticos y metales pequeños, producen poca
reacción inflamatoria local; existe una rápida adaptación de la mucosa del árbol
respiratorio al cuerpo extraño, y pueden persistir por períodos prolongados. 1,4,8 Las
partículas vegetales, por el contrario, producen una rápida reacción inflamatoria
local, con fiebre, toxicidad y formación de abscesos; como tienden a fragmentarse,
se dificulta su extracción y producen cuerpos extraños residuales. 3,9,10
En los bronquios, el cuerpo extraño puede producir menos síntomas agudos y
persistir más tiempo, producir mecanismo de válvula, obstruir el ingreso o la salida
del aire, y presentarse con disnea leve, dolor torácico, neumotórax, neumonías y
atelectasias distales.1,2,5,7,8,11
Si el cuerpo extraño es pequeño y no irritante, los síntomas pueden ser mínimos,
con un intervalo asintomático de horas, días o meses, para luego aparecer tos
crónica y aumento de secreciones. Después, con la reacción inflamatoria local, la
erosión, la perforación y la infección, vendrán esputos purulentos o hemoptoicos,
fiebre y bronconeumonías prolongadas o recurrentes. 2,8,12
El tratamiento de elección, después de una alta sospecha clínica y radiológica,
consiste en realizar laringoscopia o broncoscopia, en condiciones de máxima
seguridad y con trauma mínimo. Es importante revisar inicialmente el esófago
superior13 y estar siempre preparados para una traqueotomía o cricotirotomía de
urgencias, por la posibilidad de que el cuerpo extraño se mueva durante el acto
quirúrgico y produzca una obstrucción completa y mortal.
Cuando resulten infructuosos todos estos procedimientos, se debe recurrir al
abordaje quirúrgico ya sea por toracotomía o acudir a la cirugía torácica
videoasistida.14,15.
En resumen, la aspiración de un cuerpo extraño es una afección propia de la niñez.
El campo pulmonar derecho es el más afectado, así como la localización bronquial.
Las manifestaciones clínicas pueden ser agudas y comprometer la vida o larvadas y
dificultar el diagnóstico. Los exámenes imagenológicos y broncoscópicos son
esenciales para el diagnóstico de esta afección. La cirugía convencional y la
videoasistida constituyen un complemento de la broncoscopia intervencionista.
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Recibido: 16 de marzo de 2008.
Aprobado: 28 de junio de 2008.
Armando Leal Mursulí. Ramón Pintó núm. 202, Luyanó. Municipio 10 de octubre. La
Habana, Cuba.
Correo electrónico: [email protected]