FORMATO DE PACIENTE FALLECIDO Bogotá, ______ de de
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FORMATO DE PACIENTE FALLECIDO Bogotá, ______ de ____________________ de ____________. SEÑORES: CLINICA MEDICAL PROINFO Cordial saludo Yo, _______________________________________identificado con C.C ___________. C.E ____________ expedida en _________________, Solicito copia de la Historia Clínica del paciente ____________________________________ identificado con C.C ___________________ Expedida en _________________, quien falleció en la fecha ______/ _______/________. Parentesco del solicitante: Padre o Madre Hijo (a) Compañero (a) En caso de otro parentesco diferente a los señalados deberá mediar una sentencia judicial. Esta Historia Clínica es solicitada con el fin de: _______________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________. Firma del solicitante: ___________________________________________ C.C. __________________________ Dirección: __________________________________________________________ Teléfono: _________________________________ Debe Anexar: Copia del documento de identificación del solicitante y del fallecido Copia del Certificado de Defunción del Fallecido. Registro Civil donde conste el Parentesco, Matrimonio o Extra juicio de convivencia, según el caso Tiempo de entrega 15 días hábiles a partir de la fecha de solicitud de manera presencial los días martes en horario de 3-5 pm
