FORMATO DE PACIENTE FALLECIDO Bogotá, ______ de de

FORMATO DE PACIENTE FALLECIDO
Bogotá, ______ de ____________________ de ____________.
SEÑORES:
CLINICA MEDICAL PROINFO
Cordial saludo
Yo, _______________________________________identificado con C.C ___________. C.E ____________
expedida en _________________, Solicito copia de la Historia Clínica del paciente
____________________________________ identificado con C.C ___________________ Expedida en
_________________, quien falleció en la fecha ______/ _______/________.
Parentesco del solicitante: Padre o Madre Hijo (a) Compañero (a) En caso de otro
parentesco diferente a los señalados deberá mediar una sentencia judicial.
Esta Historia Clínica es solicitada con el fin de:
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Firma del solicitante: ___________________________________________
C.C.
__________________________
Dirección: __________________________________________________________
Teléfono: _________________________________
Debe Anexar:
Copia del documento de identificación del solicitante y del fallecido
Copia del Certificado de Defunción del Fallecido.
Registro Civil donde conste el Parentesco, Matrimonio o Extra juicio de
convivencia, según el caso
Tiempo de entrega 15 días hábiles a partir de la fecha de solicitud de manera
presencial los días martes en horario de 3-5 pm