Birth Certificates Death Certificates

CITY OF BAYTOWN
2401 MARKET STREET
BAYTOWN, TEXAS 77520
PHONE (281) 420-6504 Ext 8139
www.baytown.org
USE LETRA DE MOLDE. ADJUNTE FOTOCOPIA VALIDA DE IDENTIFICACION.
ESTE DOCUMENTO NO SERA PROCESADO SIN IDENTIFICACION.
SOLICITUD PARA ACTA DE NACIMIENTO O ACTA DE DEFUNCIÓN
 Birth Certificates
 Death Certificates
# Solicitada
____ COPIAS CERTIFICADA
TAMAÑO (5 X 7)
X $23.00 _____
____ COPIAS CERTIFICADA
X $23.00 _____
LARGO
(SOLAMENTE DE NACIMIENTO EN BAYTOWN)
TOTAL ENCLOSED = _____________
# Solicitada
____ COPIA CERTIFICADO
X
____ CERTIFICADO ADICIONAL
(DEL MISMO NOMBRE SI SE
SOLICITA AL MISMO TIEMPO)
$21.00 ______
X $ 4.00 ______
TOTAL ENCLOSED = _____________
1. Nombre completo
del registrado/fallecido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
2. Fecha de
nacimiento/defunción
3. Lugar de
nacimiento/defunción
4. Nombre completo
del padre
5. Nombre completo
de la madre
Mes
Dia
Sexo:
Ciudad o Pueblo
Condado
Estado
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido de soltera
Año
___ Masculino ___ Femenino
6. NOMBRE COMPLETO DEL SOLICITANTE:
7. NUMERO DE TELEFONO #: (
8. DIRECCION:
)
CALLE
CIUDAD
ESTADO
CODIGO POSTAL
9. PARENTESCO A PERSONA EN ARCHIVO:
10. RAZON PORQUE SOLICITA CERTIFICADO:
11. INFORMACCION ADICIONAL PARA ACTA DE DEFUNCION:
NUMERO SOCIAL DEL FALLECIDO:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
Monto sujeto a cambio sin notificación previa (llamar 1-888-963-7111 para verificar monto).
Estos montos son fijados por la Junta de Salud de Tejas y no es mandado por la Legislación de Tejas. Los
Certificados de nacimiento son confidenciales por 75 años y los de defuncion por 25 años; por lo tanto, su emisión es
restringida. Las reglas de administratión requieren que en los archivos restringidos, toda información (artículo 1-5),
parentesco (artículo 9), y propósito (artículo 10) sean previstos para proveer el documento.
ATENCION: LA PENALIDAD POR PROVEER INFORMACION FALSA EN ESTE FORMULARIO PUEDE SER
DE 2 – 10 ANOS EN PRISION Y UNA MULTA DE HASTA $10,000 (CODIGO DE SALUD Y SEGURIDAD)
CAPITULO 195, SEC. 195.003.
FIRMA DEL SOLICITANTE:
FECHA:
TIPO DE IDENTIFICACION:
NUMERO:
INSTUCCIONES PARA SOLICITUD CERTIFICADO DE NACIMIENTO/DEFUNCION
Marque la casilla adecuada de Nacimiento/Defunción
Indique la cantidad de documentos requeridos y compute el monto de dinero que se envia. POR FAVOR NO ENVIAR
EFECTIVO POR CORREO. SUGERIMOS QUE ENVIE UN CHEQUE PERSONAL O GIRO POSTAL PAGADERO A:
CITY OF BAYTOWN
1. Nombre en Archivo:
Declare el NOMBRE COMPLETO de la persona de quién solicita el archivo
2.
Fecha del evento: (nacimiento / defunción)
Dé la fecha exacta del nacimiento o fallecimiento de la persona. (si no sabe la fecha exacta
del fallecimiento, dé la última fecha que se sabe la persona estaba viva.)
Sexo:
Marque la casilla adecuada, masculino o femenino.
3.
Lugar:
Declare la ciudad o estado donde ocurrió el nacimiento/defunción. (Si no sabe el lugar exacto
del fallecimiento, escriba la ultima dirección conocida cuando la persona estaba viva.)
4.
Nombre del padre:
Dé el nomber completo del padre de la persona de quién solicita el archivo.
5.
Nombre de Soltera de la madre:
Dé el NOMBRE COMPLETO DE SOLTERA de la madre de la persona de quién solicita el archivo.
6.
Nombre del solicitante:
De su nombre COMPLETO
7.
Numéro de telefono
Dé el número telefónico incluyendo el código de área donde podemos localizarle de 8:30 de
la mañana hasta las 4:30 de la tarde de Lunes a Viernes.
8.
INFORMACIÓN ADICIONAL DE IDENTIFICACIÓN PARA CERTIFICADO DE
DEFUNCIÓN.
La siguiente información adicional nos facilitará el identificar el archivo cuando la fecha
exacta, lugar y nombre correcto (s) no son conocidos para un certificado de defunción:
Seguro Social del fallecido
Fecha de nacimiento del fallecido
Lugar de nacimiento del fallecido
Cualquier otra información que pueda ayudar a identificar el archivo de un individuo
Dirección:
Su dirección completa de correo
9.
10. Parentesco a la persona en el archivo:
Declare su parentesco con la persona cuya archivo usted solicita
11. Motivo por solicitar el archivo
Declare el motivo de solicitud del archivo
FIRME Y PONGA LA FECHA. ADJUNTE UNA COPIA CON FOTO DE SU IDENTIFICACION. ENVIELA A LA
DIRECCION QUE APARECE EN LA PARTE SUPERIOR DE ESTE FORMATO CON EL MONTO (S)
CORRECTO.
TEXAS VITAL STATISTICS
TEXAS DEPARTMENT OF STATE HEALTH SERVICES
P.O. BOX 12040
AUSTIN, TEXAS 78711-2040
PHONE (888) 963-7111
WWW.DSHS.STATE.TX.US/VS