Solicitud y Entrega de Copia de Historia Clínica.

Solicitud y Entrega de Copia de Historia Clínica.
Como solicitar copia de la Historia Clínica
Si usted es paciente: Debe Anexar:
· Formato de Carta de solicitud de Historia Clínica.
· Fotocopia de la cédula de ciudadanía.
Si usted es autorizado por el paciente: Debe Anexar:
· Formato de Carta de Autorización de Entrega de Historia Clínica.
· Fotocopia de la cédula de ciudadanía del Paciente.
· Fotocopia de la cédula de ciudadanía del Autorizado.
Si usted es familiar de un paciente incapacitado o menor de edad: Debe Anexar:
· Formato de Carta de solicitud de Historia Clínica de Paciente Incapacitado y / o menor de edad.
· Fotocopia de la cédula de ciudadanía del Familiar Solicitante.
· Copia del Registro Civil donde conste el parentesco como Padre o Madre, Hijo(a) ó
Compañero(a) permanente.
Si usted es familiar de un paciente fallecido: Debe Anexar:
· Formato de Carta de solicitud de Historia Clínica de Paciente Fallecido.
· Fotocopia de la cédula de ciudadanía del Familiar Solicitante. Copia del Certificado de Defunción.
· Copia del Registro Civil donde conste el parentesco como Padre o Madre, Hijo(a) ó Compañero(a),
Tutor Legal (Patria Potestad).
Si la historia es solicitada por Autoridades Judiciales, de Salud y otras Entidades:
Mediante nota de solicitud, acorde a la normatividad.
Para los casos 1, 2, 3 y 4 el formato de carta de solicitud, debidamente diligenciado y
con los anexos respectivos, se radicara en Estadística del Centro donde el usuario tiene la historia.
Para el punto 5, estas solicitudes deben radicarse en la oficina de Correspondencia del Hospital.
1 – CARTA DE SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA
Bogota D.C. ____de ______________ de 20____
Señores
Archivo del Centro:______________________
Hospital de Usme E.S.E.
Cordial saludo.
C.C.
Yo ___________________________________ identificado con CE.
PASAPORTE
Numero:___________
Expedida en: _______
Solicito copia de mi Historia Clínica. Fecha ultima atención: DD____MM____AA____
Copia: Completa:
Parcial:
DD____MM____AA____
Observaciones:__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Firma del solicitante:______________________________
No. de Documento: ________________________________
Dirección: ______________________________________
Teléfono: __________________
Correo Electrónico: _______________________________
Debe anexar: Copia del documento de identificación
Resolución 1995 de 1999, Artículo 14, Parágrafo: “El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y
exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la
reserva legal”.
Vo. Bo. Director o Responsable del Centro:________________________________
Recibo de conformidad:
Nombre:___________________________
Fecha:_____________
No. de Documento:________________________ No. de Folios:________
2 – CARTA DE AUTORIZACIÓN DE ENTREGA DE HISTORIA CLÍNICA
Bogota D.C. ____de ______________ de 20____
Señores
Archivo del Centro:______________________
Hospital de Usme E.S.E.
Cordial saludo.
C.C.
Yo ___________________________________ identificado con CE.
PASAPORTE
Numero:___________
C.C.
Autorizo a:_____________________________ identificado con CE.
PASAPORTE
Numero:___________
Expedida en: _______
Expedida en: _______
Para reclamar copia de la Historia Clínica. Fecha ultima atención: DD____MM____AA____
Observaciones:__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Firma del solicitante:_______________________
Firma del autorizado:_______________________
No. de Documento: _________________________
No. de Documento: _________________________
Dirección: _________________________________
Dirección: _________________________________
Teléfono: __________________
Teléfono: __________________
Correo Electrónico: _________________________
Correo Electrónico: _________________________
* Debe anexar: Copia del documento de identificación del paciente
Copia del documento de identificación del autorizado
Resolución 1995 de 1999, Artículo 14, Parágrafo: “El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y
exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la
reserva legal”.
Vo. Bo. Director o Responsable del Centro:________________________________
Recibo de conformidad:
Nombre:___________________________
Fecha:_____________
No. de Documento:________________________ No. de Folios:________
3 – CARTA DE SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA INCAPACITADOS Y MENORES DE EDAD
Bogota D.C. ____de ______________ de 20____
Señores
Archivo del Centro:______________________
Hospital de Usme E.S.E.
Cordial saludo.
C.C.
Yo ___________________________________ identificado con CE.
PASAPORTE
Solicito copia de la Historia Clínica de:
___________________________________, identificado con:
Quien actualmente se encuentra INCAPACITADO
MENOR DE EDAD
C.C.
CE.
PASAPORTE
TI
RC
Numero:___________
Expedida en: _______
Numero:___________
Expedida en: _______
de dar su consentimiento para realizar esta
solicitud.
Fecha ultima atención: DD____MM____AA____
Parentesco del solicitante: Padre o Madre
Hijo (a)
Compañero (a)
En caso de otro parentesco diferente a los señalados deberá mediar una sentencia judicial.
Esta Historia Clínica es solicitada con el fin de: :________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Firma del solicitante:_______________________
No. de Documento: _________________________
Dirección: _________________________________
Teléfono: __________________
* Debe anexar:Copia del documento de identificación
del solicitante.
Registro civil donde conste el parentesco. Matrimonio
o extrajuicio de convivencia, según el caso.
Correo Electrónico: _________________________
Resolución 1995 de 1999, Artículo 14, Parágrafo: “El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y
exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la
reserva legal”.
Vo. Bo. Director o Responsable del Centro:________________________________
Recibo de conformidad:
Nombre:___________________________
Fecha:_____________
No. de Documento:________________________ No. de Folios:________
4 – CARTA DE SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA FALLECIDOS
Bogota D.C. ____de ______________ de 20____
Señores
Archivo del Centro:______________________
Hospital de Usme E.S.E.
Cordial saludo.
C.C.
Yo ___________________________________ identificado con CE.
PASAPORTE
Solicito copia de la Historia Clínica de:
___________________________________, identificado con:
C.C.
CE.
PASAPORTE
TI
RC
Numero:___________
Expedida en: _______
Numero:___________
Expedida en: _______
Quien fallecio en la fecha: DD_____MM_____AA_____
Parentesco del solicitante: Padre o Madre
Hijo (a)
Compañero (a)
En caso de otro parentesco diferente a los señalados deberá mediar una sentencia judicial.
Esta Historia Clínica es solicitada con el fin de: :________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Firma del solicitante:_______________________
No. de Documento: _________________________
Dirección: _________________________________
Teléfono: __________________
Correo Electrónico: _________________________
* Debe anexar: Copia del documento de identificación
del solicitante.
Copia del Certificado de Defunción del fallecido.
Registro civil donde conste el parentesco. Matrimonio
o extrajuicio de convivencia, según el caso.
Resolución 1995 de 1999, Artículo 14, Parágrafo: “El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y
exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la
reserva legal”.
Vo. Bo. Director o Responsable del Centro:________________________________
Recibo de conformidad:
Nombre:___________________________
Fecha:_____________
No. de Documento:________________________ No. de Folios:________