BIA y aplicaciones clínicas Claudio Ronco, Vicenza, Italia

Control de volumen en DP
BIA y aplicaciones clinicas
Claudio Ronco, MD
Department of Nephrology St. Bortolo Hospital
International Renal Research Institute
Vicenza - Italy
Hidratación y PD
La valoración del estado de hidratación en
el paciente en Diálisis Peritoneal (PD)
representa un punto crucial para el
correcto manejo del paciente.
Hidratación y PD - Objetivos
•  Estimar el peso ideal usando la
metódica adecuada.
•  Calcular el peso del paciente evitando
estados de hipo/hiperhidratación.
Definición del Peso Ideal en PD
“dry body weight” o
“ideal body weight” ?
Definición del Peso Ideal en PD
El peso seco en PD es el peso asociado a un
volumen extracelular normal.
Estando el paciente en PD en una condición de
“steady state”, es más difícil determinar el estado
euvolémico respecto al la hemodiálisis.
Definición del Peso Ideal en PD
Una determinación precisa del “peso
ideal” en PD representa un desafío muy
difícil, pero es necesaria para optimizar
la prescripción dialítica y la gestión del
balance de fluidos.
Definición del Peso Ideal en PD
Definición del Peso Ideal en PD (?)
Peso Ideal puede ser definido como aquel
que permite al paciente en PD:
•  Un buen control de la presión arterial.
•  Datos anamnésicos, objetivos e
instrumentos satisfactorios.
•  El mantenimiento de una RRF adecuada
(si presente)
Hiperhidratación en PD
“
PEOR
CONTROL DE
LA P.A.
PUEDE
AUMENTAR
“OUTPUT
URINARIO”
Hiperhidratación en PD
Un porcentaje relevante de pacientes en PD son
hipertensos.
“
Cocchi et al NDT 1999 14: 1536 – 40
El paso de la PD al la HD está asociado a una
reducción del peso corporal y al número de fármacos
antihipertensivos usados.
Lameire et al Kidney Int 1996 50: 28- 3600
En la población en PD hay una mayor prevalencia de
hiperhidratación e hipertrofia ventricular izquierda,
respecto a los pacientes en HD.
Enia et al NDT 2001 16: 1459 - 1464
Efectos de la
Hiperidratación Crónica
⇑ distensión diastólica, ⇑ aumento fuerza contráctil ⇑ p. sistólica, ⇑
aumento crónico postcarga.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
SOBRECARGA MECANICA IZQUIERDA CRONICA
DESCOMPENSACIÓN
CARDIACA
Efectos de la Hiperhidratación Crónica
AUMENTO CRÓNICO PRECARGA
STRETCHING MIOCELLULA CARDIACA
(extensiòn)
⇓ Contractilidad ,⇓ eyecciòn sistólica, ⇓ vaciado ventricular
⇑ volumen telediastólico con dilatación cardiaca
DESCOMPENSACIÓN
CARDIACA
Hipohidratación
“
POSIBLE
REDUCCIÓN DE
LA RRF
MEJOR
CONTROL P.A.
Hipohidratación
Reducción del llenado ventricular, Reducción de la distensión
miocelular
Redución del gasto cardiaco
HIPOTENSIÓN ARTERAL
REDUCCIÓN PERFUSIÓN RENAL
REDUCCIÓN DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR
REDUCCIÓN DE LA RRF
Función Renal Residual
•  La Función Renal Residual, contribuye significativamente a la
salud y bienestar total de los pacientes en diálisis.
•  No sólo proporciona aclaramiento de pequeños solutos, también
juega un papel importante en el mantenimiento del balance de
fluidos, control del fósforo, y eliminación de toxinas urémicas de
mediano peso y muestra una fuerte relación inversa con
calcificaciones valvulares e hipertrofia cardiaca en pacientes en
diálisis.
•  El descenso de la Función Renal, también contribuye
significativamente a la anemia, inflamación y malnutrición en
pacientes en diálisis.
•  La pérdida de funciòn renal, especialmente en pacientes en
diálisis peritoneal, es un poderoso predictor de mortalidad.
Preservar la FRR mejora la
supervivencia
Factores Contribuyentes para
preservar la FRR
Hipohidratación
No hay acuerdo general en que una expansion
del ECW incremente el “output urinario”
Andrew Davenport1 FRCP, Rabya Hussain Sayed2 MRCP Stanley Fan2 FRCP: in press
Deshidratación
Balance de Fluidos
Sobrehidratación
Riesgos de Complicaciones y Pérdida de RRF
Diuréticos
Alta Ultrafiltración
Ingesta
Abundante
Balance positivo
Corazón
enfermo
Hipotensión
Taquicardia
Shock
Hipoperfusión orgánica
Oliguria
Hipertensión
Edemas periféricos
Intercambios
pulmonares
deteriorados
Congestión orgánica
Ventana de
Equilibrio
Corazón
normal
Deshidratación
LLenado arterial
insuficiente
-6
-5
-4
-3
Congestión-Aguda
Decompensación
Estado óptimo
-2
-1
0
+1
+2
+3
+4
+5
+6
Análisis de la Composición Corporal
Peso Ideal
Valoración de la composición
corporal
Se puede usar en orden, un Modelo
de composición Bicompartimental ó
Tricompartimental
Análisis de la Composición Corporal
EL Análisis Bicompartimental
Imaginad el cuerpo formado por Masa
Grasa (FM) y Masa Magra (FFM). El
agua total corporal (TBW) es el 73% de
la Masa Magra.
Modelo Bicompartimental
73%
Análisis de la Composiciòn Corporal
El sistema bicompartimental es rígido y
eccesivamente simplificado.
Se adapta mal para interpretar
variaciones rápidas del estado de
hidratación y de nutrición.
Análisis de la Composición Corporal
Sistema Tricompartimental
Composición corporal =
FM + BCM + ECM
ECM incluye; plasma, fluidos intersticiales,
fluidos articulares y cerebroespinales, colágeno,
elastina, dermis, tendones y esqueleto.
Modelo Tricompartimental
Análisis de la Composición Corporal
Las variaciones de peso pueden ocurrir:
Análisis de la Composición Corporal
La valoración de los estados de
hidratación y nutrición requiere uno ó
más exámenes que sean:
sensibles, específicos, reproductibles,
de bajo costo y escasamente invasivos.
Valoración del Estado de
Hidratación
Anamnesis del paciente: dispnea, ortopnea,
sed, balances de fluidos.
• 
•  Examen Objetivo: edemas y estado de las
mucosas; hallazgos fìsicos torácicos y venas
yugulares.
•  Medida del peso y valores tensionales.
Valoración del Estado de
Hidratación
• Dilución del Deuterio: TBW
•  Potasio total Corporal : FFM, FM
• Densitometrìía con doble absorciometría de
rayos DEXA : FM,FFM
•  Cometas Ecográficos Pulmonares
Valoración del Estado de
Hidratación
•  Ecografía Abdominal: Ø Vena Cava inferior
•  Rx Tórax
•  Bioimpedancia
•  Péptidos Natriuréticos: (BNP, ANP, CNP)
Valoración del Estado de
Hidratación
Bioimpedancia
Los últimos aparatos dan también una estimación
cuantitativa del estato de hidratación, mediante
El “Overhydration Index (OH)” expresado en litros…
Valoración del Estado de
Hidratación
Bioimpedancia
…en relación con el tiempo.
Overhydration = 1.3 L Normal Hydration Area
Propiedades de Bioimpedancia para Evaluar el
Estado de Hidratación en Pacientes en DP
•  La evaluación del correcto balance de fluidos en pacientes con diálisis
peritoneal(PD), es compleja.
•  El manejo adecuado del estatus de lìquidos y de la nutrición, es crucial
para los resultados a largo plazo de los pacientes en PD.
•  La determinación de la composición corporal(peso corporal, presión
sanguinea, volumen de ultrafiltración y edemas periféricos), rara vez
son determinados por métodos objetivos.
•  Para superar esta limitación, las mediciones con el análisis de
impedancia bioeléctrica(BIA), técnica con capacidad para estimar los
compartimentos de fluidos corporales, puede ser beneficiosa.
•  Con el Monitor de Composición Corporal(BCM, Fresenius Medical
Care Germany), se ha desarrollado una medición rápida, precisa y
directa, para la práctica diaria.
Valoración del Estado de
Hidratación
Bioimpedancia
El uso de “Overhydation Index” determinado por
bioimpedancia puede facilitar el control de los
volumenes de los pacientes en Diálisis Peritoneal.
Valoración del Estado de
Hidratación
BNP: Brain Natriuretic Peptide compuesto por 32 aa es
producido en los ventrículos cerebrales y en los miocitos
cardiacos en respusta a la distensión cameral.
Valoración del Estado de
Hidratación
Hemos estudiado retrospectivamente los datos de 79 pacientes PD
estabilizados, valorando el BNP plasmático y el OH tramite BCM, obtenidos
durante la valoración ambulatoria de rutina.
Han sido registradas la diuresis y la existencia de cardiopatías.
El 66% de los pacientes estaban en CAPD y el 34% en APD.
El 35% de los pacientes presentaban cardiopatías y el 24% eran anúricos.
El análisis de correlación entre las dos variables fue obtenido por los
coeficientes de correlación de Spearman (rho).
En la población general estudiada, el BNP y OH, resultan ser correlativos
(rho=0.347, p=0.002), no así para los pacientes que presentaron
cardiopatías, para los cuales, no se encontró ninguna correlación
significativa (rho= 0.174, p=0.387). Finalmente en los pacientes con diuresis
conservada, se venía manteniendo una correlación entre BNP y OH
(rho=0.383, p=0.003).
Crepaldi C., Martino F., Rodighiero M.P., Di Loreto P., Ronco C.
Indici dello stato di idratazione dei pazienti in dialisi peritoneale.
XV Convegno Nazionale di Dialisi Peritoneale Bari 2010.
Valoración del Estado de
Hidratación
Bioimpedancia
Vantajas:
•  Bajo costo.
•  Reproductibilidad.
•  Invasividad nula.
•  Rápida de realizar.
Desventajas:
Mal validada
por estudios en PD.
EURO BCM
Van Biesen W et. Al.
Messages of the study
•  Fluid overload is frequent in PD patients
•  High blood pressure is not sufficient to detect fluid
overload
•  PD prescription seems to be less relevant for fluid status
than expected
•  UF and urine output are not associated to fluid status
(multivariate analysis)
•  Fluid status is not only determined by fluid removal but
also fluid and salt intake has to be put more into focus
•  Objective measurement of fluid status by the BCM is an
important component in an integrated management of
renal replacement therapies
Estudio Preliminar sobre el Estado de
Hidratación y Producción de orina en
pacientes en PD
•  Estudio de Cohortes.
•  El objetivo del estudio fue evaluar la influencia del estado de
hidratación en la sìntesis de orina.
•  Se analizó el estado de hidratación de 40 pacientes en PD, por
bioimpedancia multifrecuencia (BCM), durante 12 meses.
3 meses
3 meses
BCM
3 meses
3 meses
3 meses
Sìntesis de Orina
OH Mean
Deshidratación
Balance de Fluidos
Sobrehidratación
Diuréticos
Alta Ultrafiltración
Ingesta
Abundante
Balance positivo
Riesgos de Complicaciones y Pérdida de RRF
Corazón
enfermo
Hipotensión
Taquicardia
Shock
Hipoperfusión orgánica
Oliguria
Hipertensión
Edemas periféricos
Intercambios
pulmonares
deteriorados
Congestión orgánica
Ventana de
Equilibrio
Corazón
normal
Deshidratación
LLenado arterial
insuficiente
-6
-5
-4
-3
Congestión-Aguda
Decompensación
Estado óptimo
-2
-1
0
+1
+2
+3
+4
+5
+6
Conclusions
* p<0.001
*
RR
*
*
Número de bolsas hipertónicas por día
Vicenza
Simposium Pre-curso :
iPOD PD: 11:00-12:30
(Junio 23, 2009)
Chair: M. Feriani (IT), J. Montenegro (ES)
11.00 Bases Racionales del Monitor de
Composición Corporal (BCM)
11:10
Principios de la bioimpedancia y su
aplicación clínica en pacientes en
PD.
11.30
Estudio transversal del estado de
fluidos por BCM en PD
11.50
Experiencia en Vicenza con
BCM en pacientes con PD.
12.05
iPOD PD: Iniciativa para la
Preservación de la diuresis en
PD.
Curso Internacional de Diálisis Peritoneal en Vicenza
Iniciativa en la Preservación de la Diuresis
y Función Renal Residual en PD.
Descenso del GFR y purificación de la sangre total con el tiempo
Importancia del Estricto Control
del Volumen
El estricto control del volumen y adecuado manejo del peso seco, son tan
importantes…
• …porque la retención de fluidos está asociada con mortalidad
cardiovascular en pacientes sometidos a largo plazo a diálisis …
• Porque un estatus óptimo de fluidos, podría contribuir a preservar la
función renal residual.
• … porque existen fuertes indicos, de que los pacientes, bajo estricto
control de volumen, han mejorado:
–  Control de la Presión Sanguinea.
–  Función Cardiaca.
–  Supervivencia.
Iniciativa para la Optimización de la Terapia
mediante el Control de la Composición Corporal
en Pacientes en Diálisis Peritoneal con el fin de:
–  Evaluar el cambio en la composición corporal y
estado de hidratación en el tiempo en relación con los
pacientes en tratamiento de PD.
–  Identificar posibles asociaciones entre la composición
corporal y:
•  Tratamiento de diálisis, modalidades de
tratamiento (APD, CAPD) y soluciones prescritas
(glucosa, poli-glucosa, amino acidos,
biocompatible, standard) así como
•  Características del paciente y terapia diurética.
•  Resultados?
iPOD PD
1)  Corte Transversal: un estudio observacional sobre la
situación real de fluidos, controlados por BCM y función
renal residual, en pacientes prevalentes sometidos a DP en
nuestro centro.
2)  Longitudinal: iPOD PD. Un ensayo prospectivo multicéntrico,
con miras a la preservación de la diuresis en pacientes
incidentes en PD, a través de un manejo óptimo del estado
de fluidos, por BCM.
-El objetivo es preservar la función renal residual durante gran periodo en
pacientes en PD, evitando el estado inadecuado de fluidos.
-El
protocolo de estudio incluye la evaluación de los estados de fluidos de los
pacientes,usando BCM, y las mediciones se realizan durante visitas clínicas
de rutina.
-La
prescripción de PD, se hace entonces, de acuerdo al estado de
hidratación medido por BCM.
-El estudio prospectivo, analiza los efectos de la práctica clínica y gestión de
líquidos, después de las pautas comunes de tratamientos.
iPOD PD Línea del Tiempo
Comienzo de la
Iniciativa
•  Presentación de la idea
de estudio e iniciativa.
•  Presentación del BCM
como dispositivo para ser
incluido en el estudio.
• Recopilación de datos
preliminares.
•  Convocatoria oficial para
la participación.
Comité Directivo
•  Creación de un Comité
Directivo Cientìfico
Internacional: ES, FR, Be,
IT, PL
•  Preparación de un
protocolo de estudio y
portal de Internet para
recopilación de datos.
iPOD (PD)
Inicio del
Estudio
•  Finalización del
protocolo y
recopilación de
datos en Internet
•  2nd llamada para la
participación del
estudio.
•  Euro PD
Recogida de
datos
Comité Directivo
Prof. Claudio Ronco
Prof. Wim van Biesen
Director, Department of Nephrology
Ospedale S. Bortolo, Vicenza
Dept of Nephrology
University Hospital Ghent
Prof. J. D. Williams
Dr. C. Verger
Head of the Department of Medicine
School of Medicine,
Cardiff University
Head of the Peritoneal Dialysis Unit
Centre Hospitalier René Dubos
Pontoise
Objetivos del Estudio
 Valoración del estado de hidratación
basal en pacientes en PD y evolución
sobre los siguientes 4 aйos.
  Seguimiento longitudinal de los resultados de los pacientes
en PD (por ejemplo;FRR, estado de transporte,estado
nutricional), prescripción de diálisis en el tiempo y su
relación con el estado de hidratación y parámetros de
composición corporal.
  Hora de cambiar la modalidad de terapia(e.g. HD)
Supuestos del Estudio
  BCM ayuda a los médicos a la identificación de pacientes no
euvolémicos por medio de la medición cuantitativa del
estado de hidratación.
  BCM permite una mejor gestión de las causas subyacentes
del estado de hidratación no euvolémico y un adecuado
seguimiento del estado líquido.
  Pacientes con uso de líquidos biocompatibles(con baja
exposición al GDP y/o poliglucosa) preservan la integridad
de la membrana peritoneal y la función renal residual, mejor
que con el tratamiento con líquidos bio-incompatibles y
poliglucosa.
Diseйo del Estudio
 No Intervencionista.
 Prospectivo.
 Observacional.
 Multicéntrico.
 Internacional.
  CKD pacientes con indicación de terapia con reemplazo
renal.
  Pacientes incidentes antes de comenzar la primera diálisis
peritoneal.
  Pacientes en los que la medición rutinaria de BCM es
posible.
  Pacientes con al menos 18 años de edad.
  Consentimiento informado por escrito para estudiar la
participación y presentación de datos.
  Pacientes tratados con HD ó han sido trasplantados antes del
inicio de PD.
  Pacientes que tienen alguna condición que prohibe el uso de
BCM.
  Dispositivo médico electrónico implantado o conectado
externamente(por ejemplo; marcapaso)y cualquier tipo de implantes
metálicos ó metal artificial en las articulaciones(implantes dentales o
están permitidos).
  Pacientes con amputaciones mayores(por ejemplo, la pierna inferior).
  Mujeres embarazadas.
piercings
Duración del Estudio
 
El Periodo de Reclutamiento termina 18 meses después de la
inclusión del primer paciente(FPI).
 
Tras la inclusión del último paciente(LPI), todos fueron
observados por más de 3 años.
 
El periodo máximo de observación es de 4.5 años después de la
inclusión del primer paciente(FPI – LPO).
Periodo de
Observació
FPI
n Total
Year 1
Year 2
Year 3
LPI
Year 4
LPO
30.06.2012
30.06.2015
Periodo de
Reclutamiento
Periodo de Observación LPI
Periodo de Observación Total(FPI)
Programa
  Datos basales, al inicio de PD(BCM medición realizada entre
± 3 días antes, después de iniciar PD)
  1 mes después del inicio de PD(± 5 días)
  3 meses después del inicio de PD (± 1 semana)
  Cada 3 meses (± 1 mes) después durante un periodo de
hasta 4 años.
Tratamiento
Los pacientes serán tratados de acuerdo con la
práctica de los clínicos y recibirán las soluciones
peritoneales según la decisión del médico.
eCRF
  La recopilación de datos se realizará a través vía EDC
(captura de datos electrónicos).
  Usar nombre y contraseña (max. 5 por centro), se generará y
se enviará para el acceso y entrada de datos.
  Cambios y/o correcciones son posibles en cualquier
momento.
  Las modificaciones hechas en las visitas completas, serán
rastreadas mediante un registro de auditoría.
www.bcm-study.org
IPOD-PD
• 
• 
• 
• 
The Idea
Pre-study data (Vicenza)
The Protocol
El Estado.
Expected numbers of patients versus enrolled patients
(at 31.12.2011)
290
Number of patients per visit per country (at 31.12.2011)
Gestión del Peso en PD
La sobrecarga de volumen se ha asociado a hipertensión,
hipertrofia ventricular sx , descompensación cardiaca congestiva;
por tanto es importante monitorizar el volumen de ultrafiltración,el
aporte de sodio, el peso seco y los relieves clínicos que definen
el estatus volémico.
4.1. Se debería, por lo tanto implementar cada programa, para que
permita monitorizar la ultrafiltración dialítica, la RRF y la presión
arterial con frecuencia mensual. [B]
4.2 Para normalizar el agua extracelular y la volemia, se necesitan
adoptar actitudes terapeuticas, que consideran, la restricción
hidrosódica, el uso de diuréticos en pacientes con RRF y la
optimización de la ultrafiltración peritoneal. [B]
Gestión del Peso en PD
Definición del Peso Ideal: “Five B”
Balance
Body
weight
BNP
BIA
Blood
Pressure
Sentido Común
….Y SI Tú QUIERES
SABER MÁS…