ARTICULO 6

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monográfico: tumor de urotelio superior
Arch. Esp. Urol., 57, 3 (241-250), 2004
ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LOS TUMORES DEL TRACTO URINARIO ALTO
(URETER, PELVIS Y CALICES RENALES)
Ricardo García-González, Carmen Cuesta-Roca, Ricardo García-Navas1 y Pilar GonzálezPeramato2.
Servicio de Anatomía Patológica y Servicio de Urología1, Hospital “Ramón y Cajal”, Madrid.
Servicio de Anatomía Patológica2, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España.
Correspondencia
Resumen.- OBJETIVO: Exponer las características
anatomopatológicas de los tumores del tracto urinario
alto con especial consideración a las peculiaridades
debidas a su localización anatómica y las derivadas
de su tratamiento endoscópico.
METODO: Revisión bibliográfica y exposición de la
experiencia de 10 años en el estudio de 203 tumores
uroteliales de la pelvis y cálices renales y del uréter, del
Servicio de Anatomía Patológica del Hospital “Ramón
y Cajal” de Madrid.
RESULTADOS: En adultos, más del 95% de los tumores
del tracto urinario superior, son originados en el urotelio
de revestimiento, y la mayoría de ellos son malignos o
potencialmente malignos. Su comportamiento biológico
es similar al de los mismos tumores vesicales, aunque con
determinadas peculiaridades en función de su localización anatómica. Los tumores desarrollados en los cálices
renales pueden tener una mayor agresividad debido a su
particular forma de diseminación intrarrenal.
CONCLUSIONES: La localización anatómica y el
correcto estudio anatomopatológico, son los factores
determinantes para establecer el pronóstico y posible
R. García Navas
Servicio de Urología
Hospital Ramón y Cajal
Ctra. Colmenar Viejo km. 9.100
28034 Madrid (España)
tratamiento adyuvante de los tumores del tracto urinario
alto, tras su resección endoscópica.
Palabras clave: Tumor urotelial. Tracto urinario
superior. Histopatología. Uréter. Pelvis renal.
Summary.- OBJECTIVES: To show the pathologic
characteristics of upper urinary tract tumors with special
emphasis on the peculiarities due to anatomical site and
secondary to endoscopic treatment.
METHODS: Bibliographic review and presentation of
our ten-year experience at the “Hospital Ramon y Cajal”
Pathology Department in Madrid studying 203
urothelial tumors of the ureter, renal pelvis and calyces.
RESULTS: More than 95% of the upper urinary tract
tumors in adults have their origin in the urothelium, and
most of them are either malignant or potentially malignant.
Their biological behaviour is similar to bladder tumors,
although they have some peculiarities due to their anatomical
localization. Tumors at the renal calyces may be more
aggressive due to their particular way of intrarenal
dissemination.
CONCLUSIONS: Anatomical localization and proper
pathological study are the determinant factors to
establish prognosis and possible adjuvant treatment for
upper urinary tract tumors after endoscopic resection.
Keywords: Urothelial tumor. Upper urinary tract.
Pathology. Ureter. Renal pelvis.
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R. García-González, C. Cuesta-Roca, R. García-Navas y cols.
INTRODUCCION:
Para comprender mejor la patología de los
tumores desarrollados en el tracto urinario alto es conveniente tener presente dos premisas: 1. Que la totalidad del tracto urinario tiene unas características
estructurales y celulares y, por lo tanto, oncogenéticas,
similares. 2. Que los tumores desarrollados en cualquier parte del tracto son, esencialmente, los mismos
(aunque sean los vesicales los más frecuentes) y todos
comparten similares caracteres anatomopatológicos,
con las peculiaridades clinico-patológicas derivadas
de su localización. Así que la mayoría de las atribuciones de los tumores vesicales o, en general, de las
vías urinarias son, en la práctica, aplicables a los
tumores del tracto urinario alto. Se han documentado
todos los tipos histológicos descritos en el resto del
tracto, en general en muy pequeñas series o como
casos aislados.
Los estudios anatomopatológicos de los tumores de las vías altas son escasos, en parte debido a la
escasa frecuencia de estos tumores: constituyen menos
FIGURA 1. Pelvis renal. Dos pequeños tumores papilares superficiales, de bajo grado.
del 5% de todos los tumores uroteliales de las vías urinarias Murphy, (1) y alrededor del 7% de los carcinomas primarios del riñón (2). En una serie de 257 tumores consecutivos del tracto urinario se incluían 238 de
vejiga, 14 de la pelvis y cálices renales y 5 del uréter;
una relación aproximada de 50/3/1 (3). En nuestra
serie de 10 años, con un total de 2.644 tumores de
urotelio, 131 fueron primarios de la pelvis y cálices
renales y 72 del uréter, y esta relación es de 35/2/1.
Su interpretación, dadas las premisas apuntadas,
suele ser por extrapolación de los estudios referidos a
los tumores de la totalidad del tracto urinario, especialmente de los vesicales. Se considera que, salvadas
las diferencias anatómicas particulares señaladas, los
tumores del tracto alto tienen similares caracteres patológicos que los vesicales, interpretándose anatomopatológicamente como éstos (4).
GENERALIDADES DE LOS TUMORES UROTELIALES:
En adultos, más de 95% de los tumores de las
vías urinarias son de estirpe epitelial y potencialmente
malignos (carcinomas). Los tumores malignos de estirpe mesenquimal (sarcomas) son excepcionales en
adultos. En los niños, los tumores son una rareza y,
cuando aparecen, más del 95% son sarcomas, la
mayoría, rabdomiosarcomas (tipo embrionario), siendo los tumores epiteliales extraordinariamente infrecuentes; los carcinomas en los niños y jóvenes son
extraordinarios (5). Estas circunstancias hacen que
“cáncer del tracto urinario” (también del tracto alto) y
carcinoma de células transicionales (carcinoma urotelial) se consideren equiparables (6). Los tumores de
células transicionales se desarrollan por transformación neoplásica del urotelio (epitelio transicional urinario); y la mayor parte de ellos conservan, en su crecimiento, los caracteres fenotípicos de las células uroteliales (7). Sólo excepcionalmente los tumores tienen
exclusivamente diferenciación escamosa (carcinomas
epidermoides), glandular (adenocarcinomas) o neuroendocrina (carcinoides/oat cell) (8). La mayoría de las
veces, estas diferenciaciones coexisten, en el mismo
tumor, con una diferenciación urotelial predominante,
son los llamados tumores mixtos. En algunos otros
tumores, se encuentran especiales peculiaridades
patológicas que los hacen individualizables (carcinomas anidados, sarcomatoides (9) linfoepiteliales (10).
En un pequeño grupo de neoplasias, no es posible
ANATOMIA PATOLOGICA DE LOS TUMORES DEL TRACTO URINARIO ALTO (URETER, PELVIS Y CALICES RENALES)
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demostrar diferenciación alguna (carcinomas indiferenciados).
Los tumores de células uroteliales constituyen
una unidad en la totalidad del tracto urinario: “Total
Urothelial Neoplasia” de Wallace (11). Tienen dos
características patológicas esenciales: su multicentricidad y su posible aspecto histológico variable según las
diferentes áreas del tumor examinado, o entre diferentes tumores de aparición sincrónica o metacrónica, en
la vía urinaria. Esta característica podría explicarse
mejor siguiendo la teoría de la multiclonalidad demostrada en algunos tumores uroteliales (12), que por la
de la monoclonalidad (13). Teoría que podría explicar,
en parte, el por qué la alta incidencia de metástasis
encontrada por algunos autores en tumores papilares
bien diferenciados, que llega, en los vesicales, al 33%
en la serie de Jewett y Blackman (14). Y que, al menos,
el 30% de los tumores papilares sean múltiples o puedan aparecer de nuevo en otra zona de la mucosa
urotelial después de su resección endoscópica. A
veces, áreas más o menos extensas de la mucosa
adoptan una apariencia herbácea (“como musgo”)
por el desarrollo de numerosas papilas separadas por
un estrecho anillo de mucosa normal; es la denominada “papilomatosis urotelial”, que puede progresar, en
una o en varias zonas, a la aparición de tumores papilares o francamente agresivos. Frecuentemente existe
un tumor principal evidente, acompañado de otros
tumores de pequeño tamaño o de zonas de papilomatosis. Esta particularidad, frecuente en la vejiga, ocurre también en el uréter y, más a menudo, en la pelvis
y cálices renales. Los tumores de las vías altas pueden
desarrollarse también en la vejiga y, ocasionalmente,
en la uretra o en los conductos excretores prostáticos
periuretrales, una circunstancia con evidentes connotaciones pronósticas y terapeúticas.
FIGURA 2. Pelvis renal. Gran tumor papilar superfical
de bajo grado, afectando a una gran porción de pelvis renal.
FIGURA 3. Pelvis renal. Tumoración superficial con gran
extensión, afectando a la práctica totalidad del mucosa pielica, calicial y al tercio proximal del uréter.
CARACTERES ANATOMOPATOLÓGICOS:
El aspecto macroscópico de los tumores uroteliales es extremadamente variable y, en general, guarda buena relación con los caracteres histológicos, clínicos y evolutivos. Se puede encontrar desde el pequeño papiloma, delicado y friable, o el aspecto en alfombrado de la superficie mucosa, de la papilomatosis,
244
R. García-González, C. Cuesta-Roca, R. García-Navas y cols.
hasta el gran tumor rígido, ulcerado y necrótico de los
tumores sólidos de alto grado, o la induración difusa
de toda la pared, del carcinoma de células “en anillo
de sello”, rápidamente evolutivo. Los más frecuentes
son los tumores sesiles, de superficie vellosa, que suelen corresponder a tumores transicionales papilares de
baja malignidad.
Teniendo siempre presente estos caracteres
fundamentales, siguiendo a Melicow (15) y a Koss (16,
17), hoy aceptamos la existencia de dos formas básicas de desarrollo patogénico de los tumores uroteliales, sustentados también por numerosos datos citogenéticos, la papilar, en general de bajo grado de malignidad, y la no-papilar, de alto grado, con frecuente
pérdida de 9q, en los primeros y de 13q, en los de alto
grado.
Los tumores de bajo grado son los más frecuentes y se caracterizan por su carácter papilar, de
crecimiento superficial. Comprenden tres categorías,
según la clasificación de consenso de la OMS/ SIPU
(18, 19), no bien delimitadas entre sí: los papilomas,
las neoplasias papilares de bajo potencial de maligni-
dad y los carcinomas papilares de bajo grado (todos
ellos con patrón convencional, exofítico, o con patrón
invertido). La regla es su recurrencia tras la resección,
pero, aproximadamente el 15% de los casos, infiltran
y son capaces de metastatizar.
Los tumores de alto grado pueden ser también
papilares pero, habitualmente, son de crecimiento sólido, no-papilar, con una gran propensión a infiltrar y
metastatizar, y tienen siempre mal pronóstico. La
mayoría se desarrollan a partir de un carcinoma “in
situ” (20), que puede aparecer en el seno de un tumor
papilar o coexistir con él, pero aproximadamente el
85% de los tumores invasivos ocurren en pacientes sin
historia de tumor urotelial papilar. Engloban a otras
dos entidades: el carcinoma “in situ” (plano) y el carcinoma infiltrante (sólido).
Se asume que todos los carcinomas uroteliales
son inicialmente no-invasivos pero que, a través de
una secuencia ordenada de hechos, pasan a invadir la
pared, el tejido conectivo regional (pericisto o retroperitoneo) y, después, metastatizan. La forma evolutiva es
diferente según de trate, al inicio, de un tumor “papi-
FIGURA 4. Pelvis renal. Gran tumoración infiltrante y
necrosante, de alto grado, con destrucción de los cálices afectados y del parenquima renal infiltrado. Focos
satélites de tumor papilar en el sistema calicial inferior.
FIGURA 5. Pelvis renal. Tumor de alto grado con afectación difusa de la pared pélvica y de los cálices e infiltración en forma de tumores satélites en diferentes
zonas del parenquima renal.
ANATOMIA PATOLOGICA DE LOS TUMORES DEL TRACTO URINARIO ALTO (URETER, PELVIS Y CALICES RENALES)
lar” (pTa) o un tumor “plano” (pTis).
El primero progresa como papilar y, generalmente, de bajo grado, habiéndose comprobado que
la gran mayoría de ellos recurren con el mismo grado
y estadio que el tumor inicial. El segundo lo hace como
tumor infiltrante, de alto grado. Conviene recordar,
también aquí, que un Cis puede aparecer en el seno
de un tumor papilar de bajo grado, inicialmente o en
su recurrencia, y, entonces, esa zona tumoral puede
progresar como un tumor infiltrante de alto grado,
pudiendo llegar a dominar la masa tumoral. Sin
embargo, sólo una pequeña parte de los tumores infiltrativos tienen una historia de tumor “superficial” previo, como ya se ha mencionado.
FACTORES PRONOSTICOS ANATOMOPATOLOGICOS:
Los datos aportados por el estudio anatomopatológico de un tumor extirpado, son esenciales para
aventurar un pronóstico y decidir el tratamiento coadyuvante. Idealmente se pretende integrar a los pacientes en grupos con semejantes manifestaciones clínicas,
comportamiento biológico y respuesta al tratamiento,
para lo que los patólogos se basan, entre otros datos,
en la identificación del tipo histológico del tumor (cla-
sificación), su grado citológico (gradación), la profundidad de la invasión (estadificación) y la presencia o
ausencia de afectación vascular. Hay dos factores que
empeoran notablemente el pronóstico de los tumores
“superficiales”, que son la multicentricidad, sincrónica
o metacrónica, uni o bilateral, y el “grado” citológico.
Metástasis: pN y pM.
Es evidente que la invasión de órganos vecinos o la existencia de metástasis ganglionares regionales, o a distancia (pN), y la presencia de metástasis
viscerales (pM), son hechos que condicionan un mal
pronóstico. La invasión tumoral de capilares en la
pared ensombrece el pronóstico, pero es un dato a
veces imposible, y siempre difícil, de determinar histológicamente, sobre todo en material obtenido por
resección, pudiendo ser necesario realizar estudios
IHQs para el reconocimiento de los capilares, y esto es
irrealizable de forma rutinaria en todos los fragmentos
tumorales obtenidos en una resección.
Infiltración: pT.
La profundidad de infiltración del tumor es el
factor más importante a valorar. La infiltración de la
capa muscular, o del tejido renal, en el caso de los
tumores de los cálices, es lo que más condiciona la
actitud terapéutica adyuvante y el pronóstico. La forma
FIGURA 6. Uréter.
a) Tumor papilar superficial único, de bajo grado,
pero estenosante en el tercio ureteral medio, con
intensa hidronefrosis secundaria.
245
b): Detalle del tumor.
246
R. García-González, C. Cuesta-Roca, R. García-Navas y cols.
FIGURA 7. Uréter. Corte de un tumor ureteral papilar,
de bajo grado, pero estenosante y compactado con
aspecto macroscópico de tumor sólido de alto grado.
FIGURA 8. Papiloma vs. tumor urotelial papilar de bajo
potencial de malignidad. Papila con conservación
general de la estructura urotelial y sin atipia citológica.
de infiltración del tumor también es un aspecto a tener
en cuenta: la infiltración cordonal (digitiforme o tentacular) es un hecho negativo; cuando los márgenes
empujan o presionan, en un frente amplio, las estructuras subyacentes, con un carácter expansivo más que
infiltrativo, nos encontramos ante un dato positivo
para el pronóstico.
de un tumor urotelial como de “bajo o alto grado”
debería reservarse para el juicio anatomopatológico
final del mismo, considerando para su valoración
tanto sus caracteres citológicos como los arquitecturales).
Multifocalidad: p(m).
La multifocalidad es un dato decisivo en la
presunción de recurrencia del tumor tras la resección
local (21, 22). La presencia de lesiones de hiperplasia,
sobre todo la forma denominada “en plegado de
acordeón” o hiperplasia papilar, en las zonas no
tumorales de la mucosa del resto del tracto, aumenta
la probabilidad de recidiva en los tumores de bajo
grado, y la presencia de displasia o Cis, la probabilidad de desarrollar cáncer invasor, empobreciendo, en
ambas circunstancias, el pronóstico (23, 24). En tumores vesicales de bajo grado el nivel de recidiva es de
alrededor del 30%, en casos de tumores únicos, y del
70% cuando son múltiples; el mejor pronóstico está
asociado con pacientes que tienen un tumor solitario,
pTa, de bajo grado, sin recurrencia en la primera revisión, a los 3-4 meses. Aunque no existen, en nuestro
conocimiento, estudios semejantes de los tumores del
tracto alto, se asumen similares niveles de recurrencia.
Atipia citológica: pG.
El grado de atipismo o displasia celular, que
es la expresión morfológica de las alteraciones citogenéticas, tiene un evidente importante valor pronóstico,
(19, 25), por ello se habla de tumores de “bajo o alto
grado citológico” (en nuestra opinión, la calificación
Otras.
En los últimos años se han desarrollado técnicas adicionales para aumentar la capacidad para
subdividir a los pacientes con tumor urotelial, como
son los métodos citométricos, la determinación de
determinados anticuerpos monoclonales, la cuantificación de la capacidad proliferativa, los estudios citogenéticos, etc. Probablemente, en pocos años, se pueda
agrupar a los enfermos con tumores de las vías urinarias, por su “huella molecular” pero, actualmente, el
estudio morfológico, macro y microscópico, de un
tumor dado todavía es la mejor forma de valorar su
potencial biológico, y sigue siendo el “gold standard”
para su valoración. La determinación de anomalías
citogenéticas de los tumores (26, 27), la morfometría
nuclear (28), la cuantificación y distribución del DNA
por citometría de flujo en material tisular (29, 30), la
detección del antígeno carcinoembrionario, la sobreexpresión de oncogenes (C-erbB-2), la restricción de
genes supresores (Rb, p53) (31), los índices de proliferación nuclear, determinados mediante la valoración
del Ki67 o MIB-1 y del PCNA, etc., pueden proporcionar datos valorables con orientación pronóstica (32,
33).
Pero estos procedimientos no están al alcance de todos
los laboratorios de Patología, son laboriosos, caros y
difíciles de aplicar de forma rutinaria y, además de no
estar suficientemente contrastados en su valoración,
ANATOMIA PATOLOGICA DE LOS TUMORES DEL TRACTO URINARIO ALTO (URETER, PELVIS Y CALICES RENALES)
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FIGURA 9. Tumor urotelial papilar de bajo potencial de
malignidad vs. Carcinoma papilar de bajo grado.
Arquitectura papilar irregular con moderado atipismo
nuclear y desorganización celular.
FIGURA 10. Carcinoma urotelial sólido, de alto grado,
con ocupación de la lámina propia, conservando el
urotelio intacto aunque con displasia.
parecen tener una clara relación con los datos cito-histológicos morfológicos clásicos. Ninguno de ellos
mejora la información proporcionada por un buen
estudio histológico. Así que, en total acuerdo con
numerosos autores (34-38), creemos que, en la actualidad, el mejor, más sencillo y más económico índice
pronóstico de un tumor urotelial dado, es su adecuado
estudio anatomopatológico convencional, valorando
los datos citados, relacionándolos con las condiciones
clínicas, localización y multifocalidad del mismo.
vejiga urinaria, como son la estrechez de la luz del
uréter, su menor espesor y la ausencia de distribución
de dos capas, en la pelvis renal, o la ausencia de
pared bajo el urotelio que reviste las papilas renales,
y la continuidad del este urotelio con los tubos colectores de las papilas renales, entre otras. Estas características condicionan las peculiaridades clinico-patológicas propias de los tumores de las vías urinarias altas.
La rica vascularización y drenaje linfático de las vías
altas urinarias facilita la diseminación metastásica.
Afortunadamente, mientras que en la vejiga la valoración microscópica de la permeación capilar y venosa
es difícil, lo es menos a nivel de las vías altas. Las
metástasis afectan, fundamentalmente, a los ganglios
linfáticos regionales (hipogástricos, iliacos comunes y
PECULIARIDADES DE LOS TUMORES DEL
TRACTO URINARIO ALTO
Para la determinación de los factores pronósticos anatomopatológicos de los tumores del tracto alto
urinario hay que tener presente una serie de circunstancias derivadas de las características de los tumores
uroteliales y de las condiciones de su estudio. Y así, es
relativamente frecuente que el grado citológico superficial sea menor que el profundo; y que muestras tomadas con resector presenten artefacto celular, por la
cauterización, que puede simular un mayor grado
citológico y producir una distorsión estructural que
pueda parecer una infiltración profunda. Estas circunstancias se multiplican en el caso de los tumores del
tracto alto pues el material obtenido, tanto mediante
resección ureteroscópica como en la percutánea, suele
ser de pequeño volumen y los artefactos, debidos a la
distorsión y electrocoagulación, se acrecientan.
Las diferentes zonas del tracto urinario alto
tienen pequeñas, aunque importantes, diferencias
estructurales, anatómicas e histológicas, respecto a la
FIGURA 11. Carcinoma “in situ”. El urotelio está ligeramente engrosado, con desorganización celular a
todos los niveles y con franca atipia nuclear.
248
R. García-González, C. Cuesta-Roca, R. García-Navas y cols.
FIGURA 12. Carcinoma epidermoide (de células escamosas). Tumor sólido, con masas celulares muy anormales con queratinización cetrípeta en los cordones
infiltrativos.
FIGURA 13. Adenocarcinoma. Tumor sólido con formación de estructural glanduliformes, con escasa atipia
nuclear.
externos, aórticos y paraórticos, paracavos e intrapélvicos), peritoneo e hígado.
que, con anterioridad, se manejaban de una forma
rutinaria como los tumores vesicales (41).
Hay que tener presente que la celularidad del
urotelio normal del uréter es ligeramente más densa y
más irregular que el de la vejiga, circunstancias que
también ocurren en los tumores de bajo grado citológico, en los que la regularidad de los pG1 no es tanta
como en los vesicales, pero no hay datos que apoyen
que esa peculiaridad condicione un peor comportamiento biológico. Por otro lado, si en general la valoración patológica de la displasia, y sobre todo de su
grado, está sujeta a una gran variación subjetiva (39,
40), en el caso del urotelio de las vías altas esta variabilidad es aún mayor. Recientemente se ha publicado
una guía para el estudio patológico de estos tumores
Uréter:
La mayoría de los tumores uroteliales del uréter son de bajo grado pero al crecer condicionan de
una forma precoz obstrucción e hidronefrosis, que
puede ser intermitente. Patológicamente pueden simular tumores sólidos pero habitualmente son papilares
aunque, “empaquetados” por las paredes ureterales,
con frecuencia producen una imagen de tumor sólido.
Aproximadamente un 75% de los tumores ureterales
ocurren en el tercio distal sin que se haya encontrado
una explicación a este hecho. En el uréter, la pared es
de menor espesor que en la vejiga, por lo que los
tumores invasivos alcanzan la adventicia y los tejidos
FIGURA14. Extremo de una papila de un tumor papilar
de bajo potencial: a) Aspecto histológico convencional
(HE, x 25), mínimas anormalidades nucleares.
FIGURA 14 b) Los núcleos expresan abundante inmunorreactividad para p53.
ANATOMIA PATOLOGICA DE LOS TUMORES DEL TRACTO URINARIO ALTO (URETER, PELVIS Y CALICES RENALES)
conectivos retroperitoneales con una mayor facilidad.
Pelvis renal:
En el uréter y en la porción extrarrenal de la
pelvis, la regla es que los tumores sean únicos, pero no
lo es en los tumores que afectan a los cálices, en los
que la aparición de papilomatosis es frecuente. Los
tumores únicos en la pelvis intrarrenal son infrecuentes. La regla es la multicentriciadad, macroscópica o
microscópica, lo que, n nuestra opinión, cuestiona la
posibilidad de resección total endoscópica o la nefrectomía parcial en los tumores con afectación de los cálices (papilas renales) de los sistemas polares.
Cálices renales:
A ese nivel, no hay pared muscular por lo que
la afectación del tejido adiposo del seno es más fácil
y, consecuentemente, su capacidad de diseminación es
mayor. Sobre todo en los tumores que afectan a las
papilas, la diseminación por las venas de mediano y
gran calibre es una seria circunstancia a tener presente. Una peculiaridad importante es la extensión a lo
largo del epitelio de los conductos colectores renales
que, en ocasiones, constituye la masa tumoral dominante simulando un tumor del parenquima renal (“urotelioma renal”) (42). Cuando esto ocurre el tumor suele
ser de mayor grado en la profundidad que en la porción superficial. Y puede afectar al tejido renal a distancia del tumor pélvico clínico, pudiendo manifestar
una considerable capacidad de invasión de los capilares, venas interlobares y arqueadas, vena renal e,
incluso, de la cava (43), aumentando su capacidad
metastatizante. Se ha relacionado la agresividad de
estos tumores y el consumo de fenacetina. En el caso
de tumores pobremente diferenciados puede ser problemático el diagnóstico diferencial entre un tumor
urotelial y un carcinoma de células renales, para lo
que pueden ser de ayuda, aunque no determinantes
absolutos, algunas determinaciones IHQs (44). Por
otro lado, los tumores situados en los cálices renales
que se extienden de forma ascendente por los colectores renales de las papilas, son de difícil o imposible
resección completa.
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BIBLIOGRAFIA y LECTURAS
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