ATENCIÓN DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO EN ÁREA DE URGENCIAS Julia Rodrí Rodríguez Revuelta Introducción • El 10-20% urgencias la demanda es de índole psiquiátrico • Asciende al 40%: comorbilidad • “Atención psiquiátrica debe estar integrada en el ámbito de las urgencias médico quirúrgicas por la elevada frecuencia con que se asocian problemas psiquiátricos y somáticos en el mismo paciente” • Estigma: “La mayor fuente de discriminación es el desconocimiento. Para muchas personas, e incluso profesionales de la Sanidad, los programas de salud mental y las enfermedades psiquiátricas son profundamente desconocidas...Y eso siempre genera temor y prejuicios» Urgencias Psiquiátricas INTRODUCCION Se define la urgencia psiquiátrica como la situación en la que el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta son en tal grado disruptivos, que el paciente mismo, la familia u otras personas, consideran que requiere atención inmediata. Pueden presentarse: a. Manifestación de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico, depresión, trastornos de adaptación). b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión suicidio). c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (no provocado por enfermedad física o intoxicación externa) ¿ ACTITUD ? LA MISMA QUE CON LOS DEMÁS PACIENTES …. VALORACIÓN INICIAL • HISTORIA CLÍNICA: • Motivo de consulta. ¿Qué le ha hecho venir a Urgencias hoy? • AP:Alergias y antecedentes somáticos, tratamientos farmacológicos • Antecedentes psiquiátricos. Diagnóstico psiquiátrico previo, tratamiento actual, lugar de seguimiento, ingresos psiquiátricos • Historia de consumo de tóxicos o alcohol • Enfermedad actual. Cronología de aparición de la clínica y posibles desencadenantes • Información complementaria. Será aportada por familia o acompañantes EXPLORACIÓN: • Constantes vitales. • Exploración física y neurológica básica. Algunos síntomas aparentemente funcionales reflejan una enfermedad física subyacente. • Analíticas básicas Ciertos cuadros pueden requerir pruebas complementarias más extensas (TAC craneal, punción lumbar, radiografías) • Cuantificación de fármacos en sangre (litemia, valproato, carbamazepina, tricíclicos). Son importantes en detección de intoxicación voluntaria o accidental, abandono de tratamiento o interacciones farmacológicas. • Niveles de tóxicos en orina y alcoholemia. – La intoxicación puede provocar una alteración del estado mental que no siempre implica la existencia de una enfermedad psiquiátrica. La correcta exploración psicopatológica se realizará una vez resuelta la intoxicación. Exploración psiquiátrica • Basta con una valoración sintomática, no es necesario establecer un diagnostico preciso en urgencias. – Orientación temporoespacial – Afectividad. • Evaluar el estado de ánimo y síntomas acompañantes a la depresión o a la euforia – Ideas autolíticas o de muerte. • Preguntar directamente acerca del suicidio nunca induce al acto y menudo lo previene. ¿Ha pensado alguna vez que no vale la pena vivir? ¿Ha querido hacerse daño? ¿Ha pensado en el suicidio? – Ansiedad. • Evaluar síntomas de ansiedad psíquica (temores, angustia, pensamientos reiterativos...) y física (cefalea tensional, taquicardia, sudoración boca seca...) Exploración psiquiátrica – Síntomas psicóticos. • Detectar alteraciones en la percepción (alucinaciones visuales -suelen ser de origen orgánico-, auditivas, olfatorias…) y en el pensamiento (ideas delirantes de perjuicio, culpa, hipocondríacas, megalomaniacas). ¿Tiene sensaciones extrañas? ¿Tiene poderes especiales? ¿Siente que los demás quieren hacerle daño? ¿Se siente observado? ¿Ha tenido ruidos o palabras dentro de su cabeza? – Ritmos vitales. • Valorar la presencia de insomnio (de conciliación, de mantenimiento o de despertar precoz) o cambios en el apetito. – Esfera sociofamiliar. • Detectar sucesos ocurridos al paciente, a su entorno familiar, social o laboral que sean posibles desencadenantes del motivo de consulta. Urgencias Psiquiátricas MOTIVOS DE CONSULTA MAS FRECUENTE 1. Trastornos por angustia, ansiedad y del estado de animo 2. Intentos de suicidio, ideas o amenaza suicida 3. Agitación psicomotriz Crisis de ansiedad 1) Valoración General: Signos y síntomas 2) Diagnóstico diferencial. ¿Responde a un desencadenante? ¿Es secundaria a una patología orgánica? ¿Está asociada a otra patología psiquiátrica? ¿Es un trastorno primario de ansiedad? 3) Exploraciones complementarias. Examen físico detallado, hemograma y bioquímica general, análisis de tóxicos y alcoholemia y ECG. Si aún así no se esclarece el diagnóstico podría ser necesario solicitar estudios como dímero-d, troponinas o radiografía de tórax. Algunas pruebas diagnósticas no se pueden realizar en urgencias y se derivará al servicio correspondiente o MAP. Tratamiento de la crisis de ansiedad. La elevada frecuencia de aparición de complicaciones y cronicidad en corto tiempo (conductas de evitación, agorafobia, deterioro social…) exige que el manejo de una crisis no se limite a la resolución farmacológica del episodio puntual, sino que se aplique un enfoque más global. Actitud y medidas generales: -Generar un entorno de confianza y seguridad. -Mostrar apoyo y empatía. Evitar actitudes paternalistas. -Tranquilizar al paciente explicándole que existe un diagnóstico y un tratamiento para lo que le ocurre. Informarle de que su trastorno no es imaginario. -Recomendar evitar sustancias estimulantes: cafeína, alcohol, nicotina, teína, etc. Tratamiento con BZD vida media corta: Alprazolam, loracepam, clonacepam, vía de administración sublingual Suicidio: CONCEPTOS • Ideación de muerte: Desea morir pero no ha pensado en realizar ningún acto para lograrlo. • Ideación de Suicidio: Intencionalidad de quitarse la vida voluntariamente. • Intento Suicida: Acto frustrado con intencionalidad autolítica • Gesto Parasuicida: Autolesión voluntaria producto de un intento patológico de comunicación. Es la presentación más frecuente en la clínica. Es importante una correcta valoración, ya que pueden repetirse e incluso consumar el suicidio. MENTIRAS SOBRE EL SUICIDIO • “El que lo dice no lo hace” (8 de cada 10 suicidas habían comunicado previamente su intención) • “Si realmente hubiera querido, lo hubiera conseguido” (puede estar decidido pero equivocar el método) • “Con tres pastillas no se muere nadie” (métodos aparentemente banales pueden ser mortales) • “Nunca hablaría con él de algo tan personal” (las personas con ideas suicidas se sienten aliviadas al poder hablar de ellas) • “Mejor no le pregunto, no quiero darle ideas” (por hablar de suicidio claramente, no se induce a cometerlo) • “No lo hará, no le hagas caso, ya lo ha intentado 5 veces” (tentativas previas son un indicador de riesgo de suicidio) Manejo de paciente tras un intento suicida: • 1. Asegurar la supervivencia Recabar información sobre la naturaleza del acto: método utilizado. Aplicar medidas de soporte vital necesarias.Tratamiento de intoxicación, autolesión, politraumatismo, etc. • 2.Exploraciones complementarias • 3.Valoración: Entrevista con el paciente y con la familia. Datos del paciente.Antecedentes somáticos, psiquiátricos. Interrogar sobre intencionalidad suicida. Historia de intentos previos. Características del intento. Obtener y contrastar información con la familia o acompañantes. • 4- Observación Es recomendable introducir un lapso de tiempo hasta la intervención del psiquiatra. El paciente necesita un tiempo en algunas ocasiones para integrar lo sucedido, tomar distancia y contextualizar el acto. • 5-Toma de decisiones Toma de decisiones en urgencias Complicaciones físicas no resueltas Ingreso en Urgencias correspondiente(UVI, Traumatología, en Servicio Solicitar interconsulta no urgente a Psiquiatría de Enlace Medicina interna) Complicaciones físicas que se pueden Paso a Boxes de observación resolver en Urgencias Solicitar valoración por Servicio de Psiquiatría una vez finalizado el periodo de observación Tentativa sin autolesión ideación autolítica grave o Valoración servicio de psiquiatría: Toma de decisiones: ingreso en Evaluación del riesgo suicida psiquiatría, alta, permanencia en observación por causa psiquiátrica Valoración del riesgo suicida ESCALA SAD PERSONS (Patterson y cols. 1983) • • • • • • • • • • S exo: los hombres se suicidan y las mujeres hacen más intentos A edad: el riesgo aumenta con la edad D epresión especialmente con desesperanza P intentos previos especialmente si han sido potencialmente letales E abuso de etanol R pérdida del pensamiento racional alucinaciones u obsesiones S soporte social deficiente O plan organizado N ausencia de compañero o compañera S enfermedad Cada respuesta positiva se considera 1 punto • • • • 0 a 2: poco riesgo 3 a 4: debe hacerse seguimiento 5 a 6: considerar hospitalización psiquiátrica 7 a 10: alto riesgo debe hospitalizarse Agitación • La agitación es un estado de excitación mental con aumento de la actividad motriz con características de involuntariedad (a diferencia del paciente meramente violento o agresivo), que suele constituir una emergencia médica. • La agitación es un síntoma y es de vital importancia la orientación diagnóstica de la etiología del cuadro para un correcto tratamiento. • Se debe anteponer el diagnóstico etiológico a cualquier tratamiento sintomático de la agitación. Paciente agitado Paciente Agitado Agitado Paciente Causa Causa orgánica orgá ánica org Sd. Confusional/ Confusional/ Sd. Demencia Demencia Causa Causa psiquiátrica psiquiá átrica psiqui TTóxicos/Alcohol óxicos/Alcohol Causa orgá orgánica Causa ánica org Paciente agitado Causas orgánicas agitación Causa orgánica/ Sd confusional: • Clínica psicopatológica. Confusión mental, alteración de la conciencia, desorientación, discurso incoherente. Esta sintomatología irá acompañada o no de alucinaciones (las visuales bastante específicas) o de delirios. • Clínica psicomotriz. Hiperexcitabilidad muscular, conductas ocupacionales, dificultad en la marcha. • Clínica neurovegetativa. Sudoración, taquicardia, hipertensión arterial, fiebre, temblor. • Es característica la fluctuación con periodos de orientación completa y tranquilidad alternando con momentos de agitación, así como el inicio agudo o subagudo. Sd Confusional: SIEMPRE ETIOLOGIA ORGÁ ORGÁNICA: TRATAR LA CAUSA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ: ACTITUD • Prevenir la violencia inmediata – Estado de alerta (no subestimar la situación).Información previa a la entrevista. Nunca solo o encerrado. Asegurar el ambiente. Fácil acceso a la salida. No ofrecer la espalda • Explicitar la intención de ayuda • Firmeza y claridad en los límites e indicaciones, asertividad • Evaluación clínica • Ofrecer medicación (preferencia del paciente) • Medicación IM ( Haloperidol, BZD pueden hacer efecto paradógico) • Contención mecánica (personal suficiente, capacitado y coordinado) • Actitud terapéutica nunca represiva ACTUACIÓN • 1º) Seguridad para el paciente y el entorno • 2º) Recabar toda la información posible (Hª clínica, policía, familiares) • 3º) Diagnostico diferencial de la causa de agitación: – Intoxicación externa ( alcohol y tóxicos) – Enfermedades somáticas y/o iatrogenia – Sd confusional agudo – Enfermedad psiquiátrica • 4º) Actuación terapéutica