Urgencias psiquiátricas

29/10/2013
Urgencias psiquiátricas
Psiquiatría 2013-14
Dr. Celso Iglesias
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INTRODUCCIÓN
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Urgencia psiquiátrica
•
•
En sentido clínico estricto: perturbación en el pensamiento, las
percepciones, los sentimientos o la conducta para la que se necesita una
intervención terapéutica inmediata.
En la práctica clínica habitual: una urgencia es lo que las personas que
sufren el problemas o sus familiares consideran como una “urgencia”
(como algo cuya solución no se puede diferir), independientemente de la
brusquedad de su aparición y de la necesidad de actuación terapéutica
inmediata. Este tipo de “urgencias” dependen de factores clínicos y, en
gran medida, de otros factores no clínicos:
– Lugar donde se produce (domicilio, residencia de ancianos, planta del
hospital)
– Personal sanitario o no sanitario que realiza la valoración inicial (Medico de
Atención Primaria, SAMU, familia)
– Organización sanitaria del área (cercanía a los centros sanitarios).
– Características clínicas y sociales del propio paciente (vive solo, alto
frecuentador de servicios…)
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Urgencias psiquiátricas, características
diferenciales
• Voluntariedad: en ocasiones los pacientes son
traídos involuntariamente o no quieren ser
tratados.
• Aspecto social: con frecuencia hay
problemática social asociada o, incluso,
alarma social.
• Limitación de la información.
• Diagnóstico basado en la entrevista y
observación.
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Ejemplos de demanda de atención
psiquiátrica urgente
•
Tradicionalmente, las urgencias psiquiátricas has sido:
– Descompensaciones psicóticas.
– Trastorno afectivos (depresivos o maníacos).
•
En los últimos años, con elincremento del número de dispositicos
asistenciales de salud mental han aparecido “Nuevas urgencias
psiquiátricas”, con menor entidad clínica..
– Pacientes con trastornos de personalidad, trastorno de conducta o tentativas
suicidas.
– Abuso de tóxicos.
– Trastornos conductuales en el curso de una demencia.
– Reacciones vivenciales normales y anormales.
– Demandas de atención generadas por la sociedad (evaluaciones en el caso de
violencia de género…).
•
En general, las urgencias psiquiátricas ya suponen entre el 1-10% del total
de consultas atendidas en los servicios generales de urgencias, y de ellas,
aproximadamente una cuarta parte terminan en ingresos hospitalarios.
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Ámbito de atención
• Las urgencias psiquiátricas deben ser atendidas en las
urgencias medico-quirúrgicas generales de los hospitales.
• Argumentos:
– Las urgencias psiquiátricas precisan diagnóstico de exclusión: las
intoxicaciones, la enfermedad tiroidea, la diabetes mellitus, el
SIDA, los traumatismos craneoencefálicos o, incluso las
infecciones (orina, respiratorias…) en pacientes vulnerables
como los pacientes con demencia, pueden producir síntomas
que hagan pensar en una enfermedad mental.
– No es infrecuente que pacientes “problema”, que no encajan en
el ámbito de otras especialidades, aquellos que no aportan
historias claras, que presentan conductas demandantes o un
problema social de base, acaben siendo derivados al psiquiatra
de urgencias.
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Ámbito de atención: condiciones estructurales y organizativas
para la atención a las urgencias psiquiátricas
• Atmósfera de seguridad para el paciente y el personal
• NO tolerar la violencia en la sala de urgencias
• Presencia de forma constante de un número suficiente
de miembros del personal
• Disponibilidad de personal adicional para ayudar en los
momentos de sobrecarga
• Las actuaciones a realizar en situaciones específicas (p.
ej. contención mecánica...), deben estar claramente
definidas y ser practicadas por todo el equipo
asistencial.
• Es necesaria la comunicación clara y la clara definición
de líneas de autoridad
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INTERVENCIÓN CLÍNICA ANTE UNA
URGENCIA PSIQUIÁTRICA
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Intervención clínica: Objetivos
generales
1. Detección de situaciones de peligro
1. Problemas que comprometan la integridad del paciente
o su entorno. ¿Puede cuidar de sí mismo?; ¿La situación
es segura (violencia…)?
2. Descartar la existencia de una patología física (no
psiquiátrica) aguda que justifique los síntomas que
presenta el paciente (lo que generalmente se
consigue con una exploración física y analítica básica).
3. Realizar un diagnóstico
4. Establecer un plan de tratamiento y/o derivación a
otro dispositivo asistencial
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Intervención clínica: Plan de actuación.
• Anamnesis
• Exploración física y pruebas complementarias
– TA, pulso y temperatura
– Análisis de sangre: hemograma, bioquímica (con función
hepática y renal), test de embarazo en mujeres en edad fértil.
– Análisis de orina: elemental, sedimento y tóxicos.
• Exploración del estado mental (exploración
psicopatológica).
• Orientación diagnóstica y plan de tratamiento.
• Derivación
–
–
Seguimiento ambulatorio
Hospitalización
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Patología orgánica como causa de
síntomas “psiquiatricos”
• Algunas enfermedades físicas presentan
síntomas parecidos a la enfermedad mental.
– Las intoxicaciones agudas y los estados de
abstinencia de alcohol y otros tóxicos.
– Enfermedades o lesiones cerebrales (encefalitis,
tumores…).
– Enfermedades endocrinas (tiroides).
– Enfermedades infecciosas (infecciones de orina,
infecciones respiratorias, septicemias).
– Enfermedades respiratorias (hipercapnia, hipoxia)
EVALUACIÓN
PSIQUIÁTRICA
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SUICIDIO
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Suicidio
da
d
+
y
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ta
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65
-7
4
75
sa
Ta
55
-6
4
45
-5
4
35
-4
4
25
-3
4
15
-2
4
Mujeres
Hombres
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– Suicidio consumado:
ahorcamiento, precipitación,
ahogamiento
– Tentativas: 90% son sobredosis
farmacológicas
Tasa de suicidios por sexo y edad
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
514
• La ideación suicida supone
entre el 5-20% de las consultas
psiquiatricas urgentes
(media=10%)
• El 2% fallecen tras la tentativa
• Mas intentos de suicidio en
mujeres (9/1), más suicidios
consumados en hombres (3/1)
• Métodos:
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En el grupo “Suicidio” se agrupan tipos
de pacientes diversos
a)
b)
c)
d)
e)
Pacientes que han sobrevivido a un intento suicida potencialmente letal
porque han sido sorprendidos o accidentalmente han fallado sus
métodos.
Pacientes que han efectuado una tentativa suicida con un método de
baja letalidad, muchas veces como forma de llamada de atención más
que de expresión de una clara intención autolítica. Ésta es la forma más
frecuente, aunque conviene no olvidar que son pacientes que pueden
llegar a consumar el suicidio en un momento determinado.
Pacientes que acuden verbalizando ideación o impulsos suicidas .
Pacientes con otros motivos de consulta que durante la entrevista
reconocen tener ideación suicida.
Pacientes que acuden acompañados y a petición de algún familiar, y que
niegan tener intenciones autolíticas aunque su comportamiento sugiere
un riesgo potencial.
Los distintos grupos tienen distinta potencialidad suicida .
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Instrumento para la evaluación del
Riesgo Suicida (SAD Persons)
¿El paciente tiene ideación
suicida?: SI  valorar (cada
item positivo de los siguientes vale 1
punto):
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sexo: varón.
Edad: < 19 ó > 45 años.
Depresión clínica.
Intentos de suicidio previos.
Abuso de alcohol.
Trastornos cognitivos.
Bajo soporte social.
Plan organizado de suicidio.
Sin pareja estable.
Enfermedad somática.
1.
Modalidad de intervención:
• 0-2: Alta al domicilio con
seguimiento ambulatorio
• 3-4: Seguimiento ambulatorio
intensivo. Considérese el
ingreso
• 5-6: Hospitalización si no hay
control familiar adecuado
• 7-10: Hospitalización. Elevado
riesgo de suicidio
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Abordaje verbal del paciente suicida
• General:
– Identificarse y explicar los objetivos
– Mostrarse sereno, firme, seguro y honesto.
– Preocuparse por las necesidades del paciente y transmitir que
se intenta ayudarle.
– Evitar conductas hostiles, desafiantes, amenazantes o
irrespetuosas.
• Específico (hablar de la problemática suicida).
– Cuidar la contratransferencia (evitar o controlar reacciones de
angustia, preocupación, hostilidad).
– Insistir en la dimensión temporal (la tendencia suicida como
crisis delimitada en el tiempo).
– Resaltar la ambivalencia de toda conducta (vivir vs.o morir como
cuestión normal).
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Intervención farmacológica a corto
plazo en el paciente suicida
• Tratamiento específico a corto plazo:
– Ansiedad: Benzodiacepinas de vida media media/larga (diazepam)
– Insomnio: Benzodiacepinas vida media corta (Lorazepam)
• No utilizar fármacos potencialmente letales.
• No utilizar antidepresivos en urgencias (incrementan el riesgo de
suicidio).
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AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
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Agitación Psicomotriz
• Definición: estado de excitación mental
acompañado de hiperactividad motora.
– No confundir con violento, enfadado…
• Es un Síndrome que puede darse en:
– Enfermedades médicas y orgánico-cerebrales,
– Intoxicación o abstinencia.
– Enfermedad mental.
– Reactivo a tensión extrema.
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Predictores de violencia inmediata
• Actos recientes de violencia (es elmayor predictor de
violencia
•
•
•
•
•
Proferir amenazas
Llevar armas
Agitación psicomotriz progresiva
Intoxicación por alcohol y drogas
En psicosis
– Ideas paranoides (persecución, amenaza)
– Alucinaciones auditivas imperativas.
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Intervención ante un paciente agitado (1)
•
•
Preservar la seguridad propia y del personal
Comunicación verbal adecuada
– General
•
•
•
•
Identificarse y explicar los objetivos.
Mostrarse sereno, firme, seguro y honesto.
Preocuparse por las necesidades del paciente y transmitir que se intenta ayudarle. Facilitar la
expresión verbal del paciente.
Evitar conductas hostiles, desafiantes, amenazantes o irrespetuosas.
– Específica
•
•
•
No buscar confrontación de ideas.
Hacer ver la transitoriedad de la crisis.
Comunicación no verbal
– Baja actividad motriz del entrevistador.
– Evitar contacto visual prolongado.
•
Poner límites firmes a la conducta sin amenazar ni mostrar cólera.
– En caso necesario contención mecánica y sedación.
– Si el paciente quiere abandonar el hospital, el médico debe valorar si supone un riesgo y
proceder a una intervención forzosa si es necesario.
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Tratamiento farmacológico de la
agitación psicomotriz
• Principio: máxima
tranquilización,
mínima sedación
• Equilibrio
antipsicóticos y
benzodiacepinas
• Escoger en función
de:
– Acción rápida
– Vía de
administración
fácil
– Pocos efectos
secundarios
SEDACIÓN
BENZODIACEPINAS
MIDAZOLAM (Dormicum)
DIAZEPAM(Valium)
Oral 5-10 mg/
Intramuscular: 1 amp 10 mg
10-30 mg
Utilizar benzodiacepinas parenterales (IV)
solo en un entorno en que se pueda
asegurar la reanimación en caso de
parada cardiorespiratoria
TRANQUILIZACIÓN
ANTIPSICÓTICOS
HALOPERIDOL
50 gotas= ½ comp= 1
ampolla intramuscular
5-10 mg
LEVOMEPROMAZINA
(Sinogan)
Oral 25, 100 mg
Intramuscular: 25 mg
25-100 mg
OLANZAPINA
(antipsicótico atípico de perfil sedante)
Oral: 5, 7,5, 10, 20 mg
Intramuscular= 10 mg
10 –20 mg
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Contención mecánica
• Indicada para garantizar la seguridad del paciente
y entorno (agresiones, autolesiones, caidas…).
• Comunicar al paciente la medida y los motivos
• Contar con suficiente personal (se recomiendan 5
personas)
• Observar al paciente cada 15 min (constantes
vitales cuidar higiene, hidratación -evitar
rabdomiolisis-, alimentación).
• Prevención de Tromboembolismo Venoso.
Heparina de Bajo peso molecular, durante el
periodo de contención mecánica.
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ANSIEDAD
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Trastorno de ansiedad
• Situaciones de urgencia en el ámbito de la
ansiedad:
– crisis de ansiedad (frecuente);
– trastornos conversivos y disociativos (menos
frecuentes).
• Crisis de ansiedad: Aparición temporal y aislada
de miedo o malestar intensos acompañados de
síntomas corporales de hiperactividad vegetativa
que se inician bruscamente y alcanzan la máxima
intensidad en los primeros 10 min
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Intervención en crisis de ansiedad
• Diagnóstico
–
–
–
–
Exploración física
ECG
Gasometría
Analítica general que incluya electrolitos, función
tiroidea y detección de tóxicos
• Diagnóstico diferencial
– Descartar origen orgánico
• Prolapso de la válvula mitral, hipertiroidismo, intoxicación
con fármacos o drogas (incluido hachís) o abstinencia.
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Tratamiento
• Tranquilización:
– Mantener la calma
– Proporcionar un clima de seguridad
– Informar de que no existe riesgo vital
• Técnicas de respiración lenta
– Respiración abdominal
– Si hiperventila y hay parestesias: respirar en una bolsa
• Benzodiacepinas de vida media corta
– Alprazolam de 0,5 - 1,5 mg. Puede utilizarse la vía
sublingual.
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TÓXICOS
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Urgencias y drogas. Intoxicación
• Sustancia psicotrópicas de abuso
–
–
–
–
–
–
–
Etanol u otros sedantes (benzodiacepinas)
Drogas psicodélicas (incluye Marihuana, LS, Psylocibina)
Opiáceos
Anfetaminas
Cocaina
Fenciclidina
Otras: Inhalantes, anticolinérgicos.
• La intoxicación con cualquiera de estas drogas puede llevar
a disregulación emocional y/o psicosis.
• Generalmente no se requiere farmacoterapia para el
tratamiento agudo, pero la agitación y psicosis pueden ser
tratadas con benzodiacepinas y/o antipsicóticos.
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Urgencias y drogas (Abstinencia)
• Abstinencia
– Generalmente no es un problema médico serio, salvo
en el caso de abstinencia de alcohol o
benzodiacepinas en cuyo caso se pueden desarrollar
convulsiones. Tratar abstinencia de alcohol y
benzodiacepinas con BENZODIACEPINAS
– La abstinencia de otras drogas puede producir un gran
malestar pero no supone un riesgo vital. La
abstinencia de cocaina, sin embargo, se asocia con
disforia intensa, con ocasiones con ideación suicida
– Un paciente con intencionalidad suicida y con
abstinencia de cocaina (u otras drogas) puede requerir
hospitalización psiquiátrica.
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Duelo
Catástrofes
Agresión sexual
SITUACIONES ESPECIALES
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Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM)
•
•
Una emergencia médica y psiquiátrica, asociada con la toma de antipsicótocos o
fármacos bloqueantes dopaminérgicos.
Clínica:
– Exploración: rigidez muscular, disfunción autonómica, fiebre y disminución del nivel de
conciencia
– Marcadores serológicos: aumento de la CPK, rhabdomiolisis, acidosis metabólica y
leucocitosis.
•
Tratamiento:
– suspender el tratamiento causal; hidratar, y garantizar una refrigeración adecuada.
– Pueden ser útiles los agonistas dopamínicos o Terapia Electro-Convulsiva.
•
Especialmente en pacientes con psicosis de larga duración, el síndrome
Neuroléptico Maligno puede confundirse con catatonía (la catatonía no presenta
disfunción vegetativa ni fiebre). Esta puede ser una confusión fatal, ya que puede
llevar a tratar al paciente falsamente catatónico incrementando la dosis de
ántipsicótico que solo harían empeorar la situación. Por tanto tener siempre
presente el SNM en pacientes tratados con antipsicóticos que desarrollen un
síndrome febril y rigidez.
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Toxicidad por litio
• Clínica: nausea, vómito, diarrea, debilidad, fatiga,
letargia, confusión mental, convulsiones y,
potencialmente coma.
• La toxicidad no está enteramente relacionada con el
nivel sérico de litio (generalmente por encima de 1,2
ng/l); la toxicidad puede desarrollarse en con niveles
de litio as bajos.
• Intervención:
– Suspender el tratamiento
– Obtener: Bioquímica básica, niveles de litio, ECG
– Asegurar hidratación, considerar diálisis en casos
extremos.
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