Casos de Microbiología Clínica

Con el patrocinio de la SEIMC
OCTUBRE 2011
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 518
Bacteriemia por Eikenella corrodens secundaria a
infección periodontal en un paciente neutropénico.
Descripción
Varón de 44 años natural de Mali
que descartó la presencia de endocarditis. Al
que acude al Servicio de Urgencias por fiebre
quinto día desapareció la fiebre, coincidien-
de seis horas de evolución y malestar gene-
do con la recuperación parcial de la cifra de
ral. Como antecedentes de interés cabe des-
neutrófilos a 1.800/mm3, y al séptimo día se
tacar enfermedad de Graves-Basedow en tra-
dio de alta por evolución favorable y resolu-
tamiento con carbimazol 30 mg/día desde
ción del cuadro.
Caso descrito y
discutido por:
Sonia Junquera Bañares
Servicio de Microbiología
Hospital Santos Reyes
Aranda de Duero. Burgos
Correo electrónico:
[email protected]
hacía 6 semanas y la extracción del tercer
A las 18 horas de incubación se
molar inferior cuatro días antes. En la explo-
detecta en los hemocultivos (frascos aerobio
ración física se objetiva temperatura de
y anaerobio) el crecimiento de un bacilo
39,5ºC, TA de 122/71 y FC de 137 lpm. Se
gramnegativo que se subcultiva posterior-
palpa bocio grado Ia. En la boca se observan
mente en diferentes medios sólidos en aero-
caries en varias piezas dentarias y enrojeci-
biosis, anaerobiosis y en atmósfera enrique-
miento en la zona de extracción dentaria. En
cida en CO2. A las 48 horas crecen en agar
la analítica se observan 500 leucocitos/mm3
Columbia con sangre, Agar Brucella y en
(0% neutrófilos) con el resto de series normal
agar chocolate (pero no en agar McConkey)
y PCR de 321 mg/L, sin otros datos de inte-
unas colonias de color amarillo pálido,
rés. Se toman muestra de orina, esputo y
incrustadas en el agar y con olor a hipoclori-
hemocultivos para estudio microbiológico y
to. Son oxidasa positiva, catalasa negativa,
se comienza con tratamiento antibiótico de
ureasa e indol negativas, reducen los nitra-
amplio espectro (amikacina 20 mg/kg/día y
tos a nitritos y no fermentan los hidratos de
cefepima 2 g/8 horas). En el estudio de médu-
carbono. En el estudio de sensibilidad que se
la ósea practicado al día siguiente se detecta
realizó paralelamente por el método de Kirby-
hipercelularidad con parada madurativa en
Bauer con placas de Mueller-Hinton con 5%
serie mieloide sin otros datos de interés, de
de sangre y por tiras de E-test®, la cepa aisla-
probable etiología farmacológica, motivo por
da resultó sensible a todos los antibióticos
el que se suspende carbimazol y comienza
probados (ampicilina, amoxicilina-ácido cla-
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
tratamiento con G-CSF 5 μg/kg/día. Los tres
vulánico, azitromicina, levofloxacino, cipro-
Servicio de Microbiología.
días primeros del ingreso el paciente tuvo
floxacino, cefotaxima, cefuroxima, imipenem,
Hospital Universitario de Getafe
dos picos de fiebre de 39ºC, por lo que al
cotrimoxazol y tetraciclinas), salvo a genta-
Getafe - Madrid.
cuarto día se cambió el tratamiento antibióti-
micina y amikacina con CMI de 16 y 32 mg/L,
co previo por meropenem 1 g/8 horas y se
respectivamente. Su identidad fue confirma-
añadió fluconazol 400 mg/día, al tiempo que
da por amplificación y secuenciación del gen
se realizó ecocardiograma transesofágico
16s ARN.
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
Editado por:
Caramuel 38, 28011 Madrid
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Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 518
1.
Octubre 2011
pag 2
¿Qué microorganismo es el responsable de la infección? ¿Cuáles son las características microbiológicas
y la sensibilidad antimicrobiana?
Eikenella corrodens es una bacteria oportunista y pertenece al
los casos producen depresiones muy características en el agar. Son oxi-
grupo HACEK. Fue identificada por primera vez en 1948 por Henriksen
dasa positiva, catalasa negativa salvo excepciones que son débilmente
como un microorganismo gramnegativo anaerobio facultativo con la
positivas, lisina descarboxilasa y ornitina descarboxilasa positivas, ure-
peculiaridad de crear una depresión en el medio de cultivo, por lo que lo
asa, gelatinasa, indol y esculina negativas, no fermentan los hidratos de
denominó bacilo corrosivo. Posteriormente, esta bacteria fue reclasifica-
carbono y reducen nitratos a nitritos.
da en el género Eikenella.
Aunque se han descrito cepas productoras de beta-lactama-
Es un bacilo gramnegativo anaerobio facultativo que puede
sas mediadas por transposón, la mayor parte de las cepas son sensibles
adoptar un aspecto pleomorfo o cocobacilar, inmóvil, no forma esporas,
a ampicilina, ureidopenicilinas, cefalosporinas de segunda y tercera
no tiene cápsula y su crecimiento se ve favorecido en medios con hemi-
generación, carbapenemas, tetraciclinas y fluoroquinolonas. Por el con-
na e incubación en CO2 al 5-10%. Crece en forma de colonias puntifor-
trario, presentan sensibilidad variable frente a aminoglucósidos, tigeci-
mes, pequeñas y grisáceas (las más antiguas pueden adoptar un color
clina, telitromicina y azitromicina; y son resistentes a cefazolina, metro-
amarillo pálido) que huelen a lejía. En ocasiones, pueden mostrar una
nidazol y clindamicina.
discoloración ligeramente verdosa en agar sangre y hasta en un 50% de
2.
¿Cuál es el hábitat de esta bacteria y qué tipo de infecciones causa? ¿Cuáles son sus mecanismos de
patogenicidad?
Esta bacteria forma parte de la flora endógena de la boca, vías
E. corrodens es una bacteria oportunista y la infección que
respiratorias superiores, tracto gastrointestinal y genitourinario. Las
causa se caracteriza por ser de evolución lenta, con un intervalo que
infecciones más frecuente en la que se ve involucrada son las de cabe-
suele ser superior a una semana entre el momento de la lesión y la apa-
za y cuello, seguidas de las del aparato respiratorio, heridas por morde-
rición de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. La supuración
dura humana, infecciones ginecológicas asociadas a dispositivos intrau-
que causa este tipo de infección suele ser fétida y simula un proceso
terinos y endocarditis en pacientes con valvulopatías y ADVP. Es muy
anaerobio. Suele aislarse como un componente de infecciones mixtas,
típico el aislamiento de esta bacteria en las infecciones por mordedura
generalmente junto a estreptococos, y con frecuencia en pacientes con
humana, sobre todo, en las lesiones de puño cerrado, y en infecciones
algún grado de inmunodeficiencia.
de personas que se muerden los dedos o las uñas, y que por proximi-
Entre los componentes de la superficie de E. corrodens que se
dad al hueso, puede desencadenar osteomielitis y/o artritis. Se ha aisla-
pueden considerar como factores de virulencia se encuentran los lipo-
do en ulceración genital tras mordedura humana en pene y en absceso
polisacáridos, exopolisacáridos, proteínas de membrana externa, limo,
vulvar de una paciente diabética tras prácticas de sexo oral.
adhesinas y pilis. De hecho, parece que podrían estar relacionados los
componentes de la superficie celular con el diferente grado de virulencia
de las cepas.
3.
¿Es frecuente la infección invasiva por E. corrodens? ¿Hay muchas bacteriemias descritas? ¿Cuál fue
el foco de infección en nuestro paciente?
Tras la revisión de la literatura médica (Medline 1985-2011)
En nuestro paciente el factor determinante de la bacteriemia
son escasos los trabajos que documentan bacteriemias por esta espe-
fue la manipulación dental favorecida por la situación de inmunosupre-
cie, y una proporción importante de ellos corresponden a pacientes
sión transitoria en la que se encontraba en ese momento el paciente
ADVP y/o con valvulopatías diagnosticados de endocarditis. Está des-
debido al carbimazol.
crito un caso de infección intratorácica con pericarditis, mediastinitis,
Se ha descrito por métodos de biología molecular el hallazgo
neumonía y pleuritis, y otro paciente oncológico con abdomen agudo en
de E. corrodens y otros bacterias saprofitas de la boca en el torrente
el que se aisló E. corrodens junto a un estreptococo del grupo C. Por
sanguíneo hasta en un 50% de pacientes después de un episodio de
otro lado, en una revisión realizada de 43 casos de infecciones invasi-
manipulación dental. Este hallazgo puede no tener ninguna transcen-
vas por E. corrodens, se detectan 8 bacteriemias (5 polimicrobianas), de
dencia en pacientes sanos con un sistema inmune indemne; sin embar-
las cuales 4 fueron secundarias al drenaje de abscesos abdominopélvi-
go, puede ser el origen de una grave infección en pacientes inmunode-
cos, 1 por absceso cerebral, 1 por tiroiditis supurada y 2 por endocardi-
primidos como el que se presenta.
tis. Por lo tanto, la proporción de casos descritos de infección invasiva
que desarrollan bacteriemia no superan el 20%.
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 518
4.
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¿Cuáles son los principales microorganismos causantes de bacteriemia en pacientes neutropénicos?
¿Cuál es el tratamiento empírico en los pacientes con neutropenia febril?
Las alteraciones cuantitativas o cualitativas de los fagocitos
forma que la combinación más adecuada y más ampliamente aceptada
(segmentados, cayados y monocitos), predisponen primariamente a la
consta de un beta-lactámico de espectro amplio con actividad antipseu-
infección bacteriana y fúngica y no incrementan, en general, la inciden-
domonas tipo ceftazidima/cefepima con un aminoglucósido tipo amika-
cia de infecciones virales o parasitarias.
cina/gentamicina. La adición de vancomicina o teicoplanina para cubrir
En las últimas décadas se han producido cambios significati-
los estafilococos está indicada en pacientes con catéteres venosos per-
vos en cuanto a los tipos de bacterias que producen infección con mayor
manentes si se sospecha infección asociada. La monoterapia con car-
frecuencia, siendo los grampositivos (estafilococos coagulasa negativa,
bapenemas, cefalosporinas de tercera (ceftazidima) o cuarta generación
enterococos, estreptococos y S. aureus) los microorganismos aislados
constituye otra posibilidad terapéutica inicial.
con mayor frecuencia en estados de neutropenia y fiebre, representan-
En los pacientes neutropénicos, la infección por hongos se ve
do un 60-80% de las bacteriemias documentadas microbiológicamente.
favorecida por otros factores, tales como la presencia de úlceras muco-
Este hecho parece explicarlo el aumento de prevalencia en el uso de
sas, tratamiento antibiótico, corticoterapia y nutrición parenteral. Por
catéteres centrales. La mayoría de estos gérmenes grampositivos no
ello, aunque su implicación en el primer episodio febril de un paciente
suelen causar infecciones que constituyan un compromiso vital inme-
neutropénico suele ser excepcional, sí es habitual su participación en
diato para el paciente. Sin embargo, a pesar de la menor incidencia, las
infecciones secundarias en el seno del tratamiento antibiótico empírico.
infecciones por bacterias gramnegativas (especialmente P. aeruginosa y
El tratamiento antifúngico durante la neutropenia, sobre todo cuando es
E. coli), dan lugar a procesos más graves asociados a mayores tasas de
severa y de larga duración, suele administrarse de forma empírica,
mortalidad, motivo que justifica la utilización de protocolos de tratamien-
siguiendo al tratamiento antibacteriano cuando este no es eficaz una vez
to antibiótico empírico con cobertura de amplio espectro para bacterias
transcurridos 4-7 días, o cuando aparece un segundo pico febril no atri-
gramnegativas de instauración precoz.
buible a sobreinfección bacteriana, siendo la anfotericina B el tratamien-
Aunque en la mayoría de los episodios de fiebre asociada a
to empírico de elección.
neutropenia no se logra identificar el agente causal, se cree que la flora
endógena del paciente es la causa en un porcentaje muy elevado de
casos. La pauta empírica inicial debe tener un espectro muy amplio por
la posible participación de bacterias grampositivas y gramnegativas, de
5.
¿Cuál es el fármaco responsable de la agranulocitosis? ¿Cuál es la incidencia de esta reacción
adversa y cuál es el mecanismo por el que se produce?
Las tionamidas son un grupo de fármacos antitiroideos en los
que se da con más frecuencia este tipo de reacción idiosincrásica, junto
asociación mayor en las personas de más de 40 años, con dosis mayores de 40 mg diarios, terapia previa con tionamidas y sexo femenino.
con clozapina, sulfasalazina, metimazol y ticlopidina. El fármaco res-
La destrucción de los granulocitos por un mecanismo de tipo
ponsable es el carbimazol y se da reacción cruzada con el resto de anti-
autoinmune se da en días o semanas de tratamiento, los síntomas son
tiroideos pertenecientes al grupo de las tionamidas, siendo necesaria su
agudos y explosivos y la recuperación es rápida. Por ello, el beneficio de
retirada sin poder ser sustituido por otro del grupo.
la utilización de G-FSC no es tan claro como en las otras causas de neu-
La prevalencia de agranulocitosis durante la terapia con tionamidas se sitúa en el 0,2-0,5%, generalmente está descrita con más fre-
tropenia por toxicidad directa sobre la médula como ocurre con los citostáticos.
cuencia en los dos primeros meses de tratamiento, y se observa una
Bibliografía
1
2
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