PDF (Capítulo 9)

Capítulo 9
FUNCIÓN Y DISFUNCIÓN POR LESIÓN
DE LOS LÓBULOS FRONTALES
Los lóbulos frontales no sólo son la región más grande sino también la más
compleja de todo el cerebro y, con toda seguridad, la zona más desconocida. Durante mucho tiempo se le consideró como un área "silenciosa", dado
que no recibe información directamente del exterior, como sí lo hacen las
zonas posteriores. Exceptuando el área premotora, encargada de la transmisión de información motora a los órganos efectores, todas las otras regiones
de los lóbulos frontales se encargan de la compleja interacción de las diversas conexiones provenientes de otras zonas.
En general, podemos dividir el análisis histórico de la investigación de
los lóbulos frontales en tres períodos principales: un primer período que
comenzaría con la rotunda aceptación, hacia 1830, del cerebro como "sede"
de las operaciones mentales. A éste pertenecen también los grandes descubrimientos (1860 aproximadamente) sobre la morfología de ambos hemisferios, no obstante se trataba a los lóbulos frontales como un "área silenciosa". Se pensaba incluso que éstos no tenían una función específica, ya
que si a una persona le remueven dicha zona, sigue manteniendo sus capacidades de lenguaje, sensación y movimiento. Actualmente, sabemos que
la lesión frontal conlleva muchas consecuencias muy graves en la personalidad, en el pensamiento y en la planeación de estrategias (Perecman, 1987;
Stuss y Benson, 1987; Jouandet, 1979; Miller y Cummings, 1999).
El caso más famoso sobre alteraciones frontales es el de Phineas Gage,
un obrero de ferrocarril que sufre un accidente de trabajo colocando una
barra en la carrilera que, luego de una explosión, le atraviesa el cráneo
lacerando y destruyendo completamente las regiones frontales hasta la órbita ocular izquierda. Milagrosamente, Gage no murió y, según parecía,
había quedado completamente "normal". No obstante, la evidencia poste-
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rior mostró alteraciones muy severas que sólo pudieron ser producto de la
atrofia de las zonas frontales de su cerebro. Comenzó por presentar muchos
problemas comportamentales y cognoscitivos: previamente había sido una
persona amable, trabajadora, honesta y responsable, pero, luego del accidente, se volvió irresponsable, irrespetuoso, sin control social, todo lo cual
hizo que su vida posterior cambiara radicalmente de rumbo. Estas alteraciones se han descrito después dentro de lo que se conoce como el síndrome
prefrontalcomportamental{Damas\o, 1994).
A este primer período corresponde la época de las "psicocirugías" -la
cual se extendió incluso hasta la primera mitad del siglo XX- que consistían
en la remoción o desconexión del área frontal de todas las otras zonas del
cerebro y de las regiones del sistema límbico. Este tipo de intervenciones
se le practicaban a pacientes incontrolables, que sufrían de disturbios
maníacos o epilépticos. Era común entonces practicar leucotomías y
lobotomías, con el objeto de llegar a resultados "favorables" en los pacientes, quienes, luego de la operación, se convertían en personas más
"dóciles". Pero estos aparentes "buenos" resultados son en realidad un
cúmulo de alteraciones de personalidad que obligaron a detener este tipo
de intervenciones, hasta el punto que ahora es muy raro que lleguen a
practicarse (Code, 1996).
El segundo período corresponde a los primeros cincuenta años del
siglo XX, época en la cual se avanzó mucho en cuanto a las investigaciones anatómicas. Este conjunto de estudios permitió establecer diversos
tipos de relaciones, tanto aferentes como eferentes, así como conexiones
corticales de y hacia esta zona prefrontal. Todo esto llevó a pensar que los
lóbulos frontales (Fig. 9-1) son, en realidad, una vasta zona de asociación
de asociaciones, tan sumamente compleja como rica en funcionalidad.
(Perecman, 1987).
Desde entonces sabemos, entre otras cosas, que las zonas primarias
del cerebro no proyectan información directamente a los lóbulos frontales, sino que primero han de pasar por las zonas de asociación para así
acceder a esta importante región cerebral. De ahí que se empezara a
pensar en las funciones de los lóbulos frontales como el producto de la
información conjunta de múltiples áreas del sistema nervioso. Por ello, es
necesario comprender la matriz compleja de relaciones que se dan en el
lóbulo frontal, para poder delinear su papel en la función mental. Dada la
complicada estructura asociativa de estos lóbulos, cuando se trata de una
lesión frontal, los pacientes no presentan -como rasgo distintivo- dificulta-
FUNCIÓN Y DISFUNCION POR LESIÓN DE LOS LÓBULOS FRONTALES
Fig. 9-1
Lóbulos frontales
des primarias motoras, sensitivas, lingüísticas o mnésicas. En cambio, se presentan alteraciones secundarias a problemas conceptuales o ejecutivos.
Las investigaciones sobre función de los lóbulos frontales se han acumulado en el último siglo a través de trabajos experimentales, fisiológicos y
psicológicos en animales y de observaciones clínicas en pacientes con lesiones cerebrales sometidos a procedimientos quirúrgicos (lobotomía,
leucotomía, topectomía o cinguloctomía) o con lesiones de diferentes
etiologías en áreas frontales. En estos trabajos se ha hecho evidente que
lesiones prefrontales conllevan profundos cambios en las formas complejas de conducta, que constituyen una gran diversidad de cuadros clínicos.
El lóbulo frontal ha sido catalogado como "órgano de atención" (Ferrrier,
1886), "órgano del intelecto" (Bianchi, 1895), o "centro de percepción"
(Flechsing, 1905) y las alteraciones se han interpretado como "perturbación de la relación abstracta o del pensamiento categórico" (Goldstein,
1942), "imposibilidad para conservar un objetivo de conducta" (Malmo,
1942), "imposibilidad de ser conscientes de sí mismos y de sus actos"
(Freeman y Watts, 1948), "reducción del campo de atención" (Ackerley,
1935) e "imposibilidad de representar consecuencias de los actos"(DennyBrown, 1951) (citados por Stuss y Benson, 1987). Luria (1969, 1979)
planteó el papel de los lóbulos frontales en la organización de las formas
complejas de conducta, en la programación de movimientos y actos, en el
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control de la actividad y en la corrección de errores. Cada una de estas
afirmaciones sólo refleja uno de los componentes substanciales de los
cambios clínicos que aparecen en caso de lesión frontal, pero no superan
los límites de la descripción de aspectos aislados.
El problema de la organización cerebral y de sus funciones mentales
es aún un punto controvertido en la literatura neurológica y, más aún, en
lo relacionado con los lóbulos frontales, ya que los estudios clínicos y
experimentales de sus funciones no se refieren a un comportamiento particular, sino a una regulación de la conducta y a la integración de la misma en esquemas complejos de comportamiento.
Con el concepto de "localización funcional", se ha intentado diseñar pruebas que discriminen lesión frontal de lesión no-frontal, lesiones
anteriores y posteriores, dorsales o laterales, orbitales o mediales y derecha o izquierdas. Sin embargo, no ha sido una tarea fácil. La mayoría de
pruebas neuropsicológicas discriminan la presencia de lesión cerebral, pero
pueden no ser sensibles a la lesión frontal. Muchos pacientes con lesión
frontal pueden tener un cociente intelectual (Cl) alto o no presentar los
clásicos "índices de organicidad" en pruebas como la prueba de inteligencia (WAIS), lo que lleva a inconsistencias en las interpretaciones y a
diagnósticos erróneos de enfermedad psiquiátrica primaria.
A pesar de su tamaño, los lóbulos frontales a veces no se asocian
con sintomatología focal, y las correlaciones clínico anatómicas confiables
son muy limitadas, debido a que la patología en un hemisferio usualmente afecta áreas del hemisferio opuesto y porciones distantes del cerebro.
Las neoplasias del lóbulo frontal han sido la mayor fuente de observaciones sobre este lóbulo. Sin embargo, estos producen síntomas globales y
síntomas que son producto del efecto de la lesión sobre otras estructuras.
En otras etiologías, como los traumas craneoencefálicos y los accidentes
cerebrovasculares, las interpretaciones se dan más por nociones preconcebidas sobre las funciones de los lóbulos frontales que por clara evidencia de localización.
Para explicar las funciones de la corteza prefrontal, han sido propuestas diversas teorías. Entre las más representativas, presentadas por
Stuss y Benson (1987), se encuentran:
a. La teoría de Pribram (1960), según la cual los sistemas frontales comandan el comportamiento intencional, mientras que el sistema posterior estaría involucrado en la delincación y búsqueda de los problemas básicos.
FUNCIÓN Y DISFUNCION POR LESIÓN DE LOS LÓBULOS FRONTALES
Como sistema de seguimiento y unidad de organización y coordinación,
plantea un mecanismo de retroalimentación y una reorganización estructural según la cual la planeación es un proceso jerárquico que controla la
construcción de tareas, secuencia, operación y ejecución de las mismas.
De esta forma, la acción es la representación externa del "neuroprograma"
del cerebro. Este modelo, por ser de representaciones externas, incluye
ias modalidades sensoriales y sus áreas de asociación, así como una representación interna que incluye el sistema límbico y las áreas frontales de
asociación, que influye en los comportamientos contexto-dependientes.
La información básica (externa) se transforma en planes y secuencias (por
mecanismos límbicos y subcorticales), que son implementados (por la corteza frontal).
b. La teoría de Teuber (1964-1966, 1972), postula, por su parte, que el
procesamiento anticipatorio anterior actúa sobre el procesamiento sensorial posterior y no a la inversa, tal como tradicionalmente se consideraba.
Este investigador enfatiza la influencia del sistema motor en la función sensorial y plantea que los lóbulos frontales son cruciales para ajusfar las reacciones a las acciones. Así, cada movimiento voluntario tiene dos correlatos
neurales: una corriente de impulsos a los efectores y una descarga corolaria
simultánea a las estructuras centrales de los receptores, como preparación
para los cambios predichos que pueden ser consecuencia de las entradas
motoras. Para efectuar su función anticipatoria, los lóbulos frontales deben
monitorizar los estímulos externos, por retroalimentación, por anticipación
y por predicción de las consecuencias del acto motor.
c. La teoría de Nauta (1971 -1973), quien, basado en la observación de
las relaciones recíprocas del lóbulo frontal con todas las áreas cerebrales y
el hecho de que el lóbulo frontal contiene una representación neocortical
del sistema límbico, plantea que este lóbulo funciona como efector en la
planeación y modulación, y como sensor en el procesamiento perceptual.
En el contexto de esta teoría, el concepto de las descargas corolarias se
extiende no sólo a información exteroceptiva sino a información interoceptiva. De esta forma, un individuo que planea una conducta puede
examinar un número de alternativas y basar su decisión en la verificación
de las posibles respuestas asociadas con cada estrategia posible.
d. La teoría de Damasio^ 979), que propone a su vez un modelo anatómico-funcional, al que subyacen tres factores básicos:
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• La búsqueda del equilibrio en la persona.
• Las funciones generales del lóbulo frontal, que incluyen el juicio y la
regulación de percepciones externas, con el fin de planear respuestas
apropiadas.
• La organización neuroanatómica básica, que incluye las conexiones recíprocas con, virtualmente, todas las áreas cerebrales.
e. La teoría de Fustera 980), que enfatiza en la homogeneidad y heterogeneidad de los lóbulos frontales, dependiendo de las definiciones de las
funciones y plantea que la función clave de estos lóbulos tiene que ver
con la estructuración e integración temporal del comportamiento y con
las funciones subordinadas de anticipación, memoria provisional y control de interferencias.
f. La teoría de Shallice (1978-1982), que en el contexto de la psicología
cognoscitiva y de las teorías del procesamiento de información, señala 4
componentes básicos:
1. Las unidades cognoscitivas, que corresponden a las funciones cerebrales relacionadas con localizaciones anatómicas específicas.
2. Esquemas de actividad comportamental que requieren la integración
de múltiples unidades cognoscitivas jerárquicas.
3. La programación o selección de esquemas apropiados de combinación.
4. Sistemas superiores atencionales, necesarios para el manejo de logros
flexibles.
g. En la teoría propuesta por Luria (1979), que es a la vez clinico-anatómica y neuropsicoiógica, los lóbulos frontales corresponden a lo que él
denomina la "tercera unidad funcional", actuando como efector, en contraste con la "segunda unidad funcional", la sensorial-aferente. El lóbulo
frontal se considera la fuerza directriz del trabajo en conjunto de las tres
unidades funcionales, con un papel jerárquico-integrativo. La corteza
prefrontal se coloca en el pináculo de la función cerebral, fuente de los
comportamientos más elevados y complejos del hombre.
h. En el modelo clínico anatómico propuesto por Stussy Benson (1987), las
funciones frontales incluyen la atención, la motivación, el control mental, el
mantenimiento de información en secuenciación significativa, la integración de información para formar nuevos conocimientos, las interpretaciones
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significativas, las "funciones ejecutivas centrales", que incluyen la anticipación o control de actividades en nuevos aprendizajes, el establecimientos
de metas, la planeación (medios-fines), y el seguimiento de conductas (sientonces). Además tienen que ver con la conciencia, que se considera la
función mental más elevada, la más claramente humana de las funciones,
que permite aproximarse al "sabersobre el saber". Así, en el estudio clínico
de pacientes, las pruebas utilizadas deben incluir estas variables que permitan detectar un compromiso frontal.
i. La teoría de Grafman (1995) postula el más reciente modelo acerca del
funcionamiento de los lóbulos frontales, planteando que las formas de
conocimiento almacenadas en la corteza prefrontal, corresponden con el
concepto de "Unidad de Manejo de Conocimientos". Basado en el estudio de la comprensión de la forma en la cual las personas representan en
la memoria toda la serie de eventos que ocurren en sus vidas, Grafman
deduce que estas "estructuras de conocimiento" están compuestas de una
serie de eventos, acciones o ideas que, al unirse, forman una unidad de
conocimiento, la cual varía de acuerdo con el número de eventos que
encapsula. Grafman plantea que la "Unidad de Manejo de Conocimientos", relacionada con la planeación cognoscitiva, el comportamiento social y el manejo y conocimiento de estados emocionales, se localiza en la
región prefrontal. En este esquema, un número limitado de unidades puede
ser activado en paralelo (unidades abstractas de manejos de conocimientos, unidades episódicas o libres de contexto, etc.) y existe una "cascada
de activación", pues diferentes unidades tienen diferentes duraciones.
A continuación se presentan, en los diferentes niveles de funcionamiento cognoscitivo, los síntomas clínicos más comúnmente observados
por lesión frontal, ilustrando las alteraciones con ejemplos de diversos
pacientes con patologías de esta compleja región cerebral.
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9.1 Alteraciones de la atención
La atención, definida como el proceso que permite a un individuo seleccionar, entre un número de alternativas, las tareas que ejecutará o los estímulos que procesará y las estrategias cognoscitivas que adoptará para lograrlo,
es uno de los procesos más comprometidos por lesión frontal, especialmente por compromiso de regiones mediales.
Diferentes regiones cerebrales determinan componentes esenciales
en la atención; La formación reticular es primordial para el mantenimiento
del estado de alerta, las áreas de asociación sensorial permiten el acceso a
información primaria para ser procesada, los lóbulos parietales confieren
un mapa sensorial interno y las regiones límbicas aportan las condiciones
motivacionales. El lóbulo frontal explora, realiza seguimiento, fija y cambia de dirección la atención, es decir, esta quinta estructura realiza el seguimiento selectivo de la atención cortical. Perecman (1987) cita estudios
que apoyan las áreas frontales como integradoras no sólo de la atención
selectiva de los sistemas funcionales, sino como integradores de la atención sensorial.
Los desórdenes de la atención dirigida se manifiestan en la presencia de inflexibilidad, perseveración o impulsivilidad y distractibilidad (Luria,
1969). En estos pacientes, la instrucción verbal deja de ejercer influencia
regulatoria sobre los actos motores y cognoscitivos. En muchas de estas
observaciones es frecuente que el paciente verbalice el error cometido,
pero incurre en él permanentemente.
9.2 Alteración de las funciones motoras
Aunque puede no existir compromiso de la función motora primaria, se
observan múltiples dificultades para realizar tareas relacionadas con movimientos finos, secuendales, coordinados o rítmicos. La apraxia ha sido definida como la alteración de la habilidad para realizar movimientos en sujetos con funciones primarias intactas (fuerza, reflejos, coordinación). En primer lugar, aparece lo que Luria (1969) denomina "alteración de la melodía
cinética", con compromiso de ia transición suave y rápida de un movimiento a otro, alteración en la regulación, seguimiento, corrección y control de
movimientos voluntarios por lesiones premotoras frontales. Los movimientos caen bajo la influencia de factores colaterales, perdiendo su carácter
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selectivo voluntario específicamente en tareas seriales-complejas. Por ejemplo, se afectan los cambios seriales en acciones de mecanografía en una
secretaria. Los pacientes pueden realizar acciones más sencillas, pero pueden
manifestar por ejemplo descomposición del programa complejo, con contaminación de actos habituales (v.gr. atizar leña con una escoba).
La acción selectiva encaminada a un fin se substituye por un estereotipo bien consolidado, que no tiene relación con el programa básico.
Hay dificultad para realizar acciones por medio de una instrucción y la
dificultad puede estar en iniciar o en mantener una acción (impersistencia
motora). No hay una regulación verbal de los comportamientos y se presenta perturbación de acciones complejas asociadas a la inercia patológica y la perseveración. El programa de los movimientos puede estar conservado, pero se afecta el cumplimiento de éstos, y se presenta dificultad
para realizar movimientos complejos y sistematizados en el tiempo.
La perseveración o imposibilidad de introducir cambios en el comportamiento, con la aparición de estereotipos, puede observarse tanto a
nivel verbal, motor o ideacional y se presenta casi como una norma en las
lesiones frontales (Luria, 1969).
En una paciente de 44 años, secretaria, con una lesión ocupando
espacio (LOE) en el lóbulo frontal izquierdo (Fl), durante la elaboración
de un dibujo secuencial de (1) un reloj, (2) una flor, (3) una mano, (4) un
árbol y (5) un barco, es evidente la perseveración (Fig. 9-2). Este fenómeno puede a la vez ser ilustrado en el dibujo seriado de una flor y un árbol,
de un paciente con el diagnóstico clínico de enfermedad de Pick, con
marcada atrofia anterior (Fig. 9-3) (Montañés, 1987).
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Fig. 9-2
Perseveración motora
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Fig, 9-3
Izq. Escanografía que evidencia marcada atrofia anterior
Der. Dibujo seriado de una flor (1) y un árbol (2), con perseveración.
La alteración de la conducta motora también puede presentarse como
una imposibilidad en la realización de una actividad productiva estructurada
(Hecaen y Albert, 1975). Esta alteración puede tener dos formas:
1. El síndrome apático-acinético-abúlico. Los pacientes no manifiestan
ningún interés, realizan lentamente órdenes simples; aunque comprendan la orden, si encuentran algo difícil, no se esfuerzan en realizarlo. En
general, se presenta apatía, letargía, lentitud y el síndrome "pseudo-depresivo".
2. Comportamiento eufórico, efusivo, impulsivo, desinhibido, con disociación entre la conducta y el conocimiento, y un cuadro "pseudopsicopático", con elementos de un cuadro maníaco.
9.3 Perturbación de la percepción
Por el carácter fragmentario e impulsivo de las percepciones, en estos pacientes pueden presentarse errores en la percepción de cuadros temáticos
o en la denominación de figuras. A pesar de que no hay evidencia de una
conexión directa entre las áreas frontales con los núcleos oculomotores, los
movimientos oculares pueden estar comprometidos. Jouandet y Gazzaniga
(1979) anotan que la extirpación frontal ocasiona negligencia temporal
del área contralateral del campo visual. Aunque en la observación clínica
puede nosercomún, los autores reportan pacientes con " pseudohemianopsia",
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la cual abarca pérdida de la atención a objetos o personas en el campo
visual contralateral a pesar de tener un perímetro visual intacto.
Por otro lado, puede aparecer negligencia unilateral por una lesión
frontal, secundaria al compromiso de la cadena cortical-límbico-reticular
(Mesulam, 1983), con alteración de los mecanismos de búsqueda visual e
inercia de la mirada.
9.4 Perturbaciones de la actividad mnésica
La evaluación y el recobro de información almacenada en la memoria
requiere de un plan o estrategia de búsqueda de la información, que
depende de la integridad de los lóbulos frontales. Evocar palabras de una
categoría dada o recordar, por ejemplo, si la tragedia de Armero ocurrió
antes o después de la toma del Palacio de Justicia son preguntas que
requieren de esta capacidad de análisis, que se compromete en caso de
daño de los lóbulos frontales.
Baddeley (1995) se refiere a las alteraciones frontales como un "síndrome dis-ejecutivo" que involucra una disrupción de la memoria de trabajo, referida al sistema cognoscitivo implicado en la supervisión de la
información que debe ser codificada, almacenada y recobrada. Aunque
las habilidades para realizar nuevos aprendizajes pueden estar conservadas, el recobro libre del material aprendido está en general muy comprometido en comparación con el reconocimiento, probablemente debido a
que el recobro libre genera fuertes demandas de estrategias de memoria
y requiere un extenso uso de procesos de codificación, búsqueda y recobro de la información. Esta dificultad para evocar información almacenada se evidencia en tareas de fluidez verbal, en las cuales los pacientes
deben, en un minuto, evocar el máximo de palabras pertenecientes a una
categoría semántica (frutas, animales, etc.) o fonológica (palabras que
inicien por la letra " p " , etc.). En general, estas tareas demuestran que las
capacidades organizativas y de búsqueda de la información están muy
comprometidas.
Este problema de organización se manifiesta a su vez en la incapacidad para inhibir estímulos irrelevantes en tareas como el Stroop (1935),
en la cual se escribe el nombre de un color con una tonalidad diferente
(v.gr. la palabra ROJO escrita en tinta verde) y la persona debe inhibir la
lectura de la palabra y decir el color en el cual está escrita. La susceptibi-
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lidad a la interferencia proactiva (efecto negativo de aprendizajes previos
en el nuevo aprendizaje) en pacientes con lesiones frontales ha sido
enfatizada por diversos autores (Shimamura, 1989). La liberación de la
interferencia proactiva se refiere a que las personas normalmente mejoran su ejecución cuando, luego de una serie de aprendizajes al interior de
palabras de una categoría semántica (prendas de vestir, animales, etc.),
se cambia a una categoría diferente. Los pacientes con lesiones frontales
no se benefician de este cambio, probablemente debido a que no han
codificado previamente la información en forma semántica y, por lo tanto, no se benefician del cambio de categorías semánticas.
La metamemoria se refiere al conocimiento acerca de nuestro propio
conocimiento y al conocimiento de las estrategias que pueden facilitar la
memoria. Los pacientes con lesiones frontales demuestran significativas dificultades para evaluar lo que saben. En tareas en las cuales deben reportar
el grado de "sensación de saber" y en donde luego estos juicios se
correlacionan con los resultados en una tarea de reconocimiento, se ha
demostrado que los pacientes tienen un inadecuado juicio de su conocimiento cuando se evalúan 1 -3 días después de realizado el aprendizaje
(Janowsky, 1989). Es decir, la memoria no está significativamente comprometida, pero los pacientes no pueden juzgar lo que saben o no saben.
Por esto, se les dificulta realizar estimativos o inferencias acerca de experiencias cotidianas (¿cuánto cree usted que demora una cita de odontología? ¿cuántos años vive un perro?).
Este metaconocimiento, que incluye conocer qué sabemos, conocer
qué conocimiento está almacenado y realizar juicios de veracidad, implica que las decisiones acerca de lo que no sabemos debemos realizarlas
por medio de inferencias o de juicios de probabilidad, planteando la existencia de una ignorancia absoluta o relativa. A su vez, los juicios de confidencia tienen gradientes de conocimiento, que se manifiestan en el tiempo y la precisión de la evocación. Cuando realizamos inferencias basadas
en el conocimiento, generalmente utilizamos un razonamiento deductivo
(Sócrates es mortal, Sócrates es un hombre, los hombres son mortales) o
inductivo (Ana usa falda corta, Juana usa falda corta, la falda corta está
de moda). Las inferencias pueden a su vez estar basadas en el metaconocimiento ("no puede ser verdad porque yo lo sabría"). Otra dimensión de las inferencias son aquellas funcionales (de causas, consecuencias
y metas), principalmente deductivas (el águila debe poner huevos, puesto que es un ave) o analógicas (la naranja es buena para mí, el pomelo
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debe serlo también). Las inferencias pueden ser a su vez espaciales, temporales o semánticas y positivas o negativas, según su dimensión.
La reproducción del orden cronológico de eventos es a su vez una
tarea de gran dificultad para los pacientes con lesiones frontales, aun
cuando el recuerdo de los hechos mismos sea adecuado. A su vez, presentan dificultades en la llamada "memoria de contexto", puesto que no
pueden recordar por ejemplo cómo o dónde obtuvieron la información,
no obstante sí poseen la información.
A la pregunta acerca de si todos estos desórdenes pueden estar relacionados de alguna manera, Shimamura (1989) y Stuss (1987) sugieren
que el factor común es la incapacidad para inhibir estímulos irrelevantes.
La inhibición, como función primaria de los lóbulos frontales, permite
ofrecer una explicación unificada a los múltiples desórdenes observados
por lesión frontal, debido a que la corteza prefrontal controla el procesamiento de la información ejerciendo un control inhibitorio de actividades
de regiones posteriores. Basados en esta posición, una multitud de desórdenes cognoscitivos resultantes de lesiones frontales pueden ser explicados no porque diferentes áreas frontales tengan funciones específicas,
sino porque diferentes áreas frontales inhiben diferentes regiones posteriores. Dadas las extensas conexiones recíprocas entre la corteza prefrontal
y otras regiones corticales, puede ser que el control inhibitorio de las
funciones mentales esté regido por este mecanismo de control.
9.5 Alteraciones del lenguaje
La localización de funciones del lenguaje en el lóbulo frontal del hemisferio izquierdo ha sido aceptada desde las observaciones de Broca, en 1861.
Sin embargo, la presencia de "verdaderos" trastornos del lenguaje por
lesión frontal ha sido cuestionada por varios autores, quienes afirman
que lo que se altera por lesión frontal es, primordialmente, la "mecánica
del lenguaje" .
Como se evidenció en el capítulo 4, los síndromes afásicos clásicos
asociados con lesión frontal son la afasia de Broca, la afasia por compromiso de área motora suplementaria, la afasia motora transcortical y la
afemia. En algunos pacientes, la afasia de Broca está caracterizada más
que por un problema articulatorio, por un "arrastre" de las palabras, con
perseveración silábica y con un cambio de la melodía y ritmo normal del
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lenguaje que llevan al "acento extranjero", el cual se acompaña frecuentemente de agramatismo. En el lenguaje espontáneo de los pacientes con
lesiones frontales izquierdas, aun sin afasia, en ocasiones se escuchan
frases como las producidas espontáneamente por una maestra de 42 años,
con una LOE Fl, quien afirma "estoy apasigua
hay que esperar para
salir todo bien", las cuales son francamente oraciones agramáticas.
El cuadro clínico de afemia puede observarse en el caso de un paciente de 57 años, con historia de alteración súbita de la conciencia, con
posterior mutismo y hemiplejía izquierda, que evolucionó a monoparesia.
Durante 6 días el paciente fue incapaz de producir una palabra, pero
hacía intentos activos de comunicación con mímica. En la escanografía
cerebral de este paciente, se evidenció una pequeña área hipodensa de
6 mm en la parte posterior de la capsula interna derecha. (Montañés,
1989).
A través de todos los análisis lingüísticos de pacientes con lesiones
frontales, se enfatiza que las lesiones dorsolaterales comprometen en
general la habilidad de relatar hechos, formular mensajes verbales y producir frases muy sencillas, así como también existe una marcada tendencia a la perseveración de palabras e ideas. Por otro lado, las lesiones
orbitofrontales implican compromiso en el seguimiento de la conducta
verbal por la alteración de la selección de palabras, disgregación y fallas
en la regulación del contenido del lenguaje (Stuss y Benson, 1987).
Un modelo integral de la afasia incluye funciones corticales como
subcorticales, donde las funciones corticales asociadas al lóbulo frontal
involucran la iniciación del lenguaje (basada en un sistema volitivo, de área
motora suplementaria a área de Broca), los movimientos articulatorios (corteza motora) y organización, rapidez y transición suave de articulación en
articulación (corteza anterior a corteza motora). El tálamo, por otro lado,
realiza la adecuación semántica y distribuye las influencias excitatorias de la
formación reticular a mecanismos frontales de producción del lenguaje, vía
la cápsula interna. Los núcleos básales, finalmente, influyen en el tono en
áreas anteriores y permiten en determinado momento el arranque de los
segmentos del lenguaje para ser liberados en el momento apropiado
(Crosson, 1985).
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9.6 Perturbación de las funciones ejecutivas
Algunos desórdenes cognoscitivos son exclusivos de las alteraciones frontales, como la capacidad para planear, para solucionar problemas de diversa complejidad, iniciar una conducta, detener perseveraciones, controlar la fluidez y hacer estimaciones cognoscitivas. Diversas pruebas
neuropsicológicas han sido diseñadas para intentar evaluar estas funciones (Lezak, 1994. Fig. 9-4).
R
ÉT\ l á P \
mmm .
AMARILLO
Stm&p Tai
Mmm
¿MRíf* M^ikiJr
Fig. 9-4
Algunas pruebas para evaluar perturbaciones de las funciones
ejecutivas
Los problemas en relación con la capacidad para cambiar de estrategias y demostrar una adecuada flexibilidad mental, se manifiestan clásicamente en tareas como el Wisconsin Card Sorting Test (WCST. Nelson,
1976), una tarea de solución de problemas que mide la capacidad para
identificar categorías, y el STROOP, que es una prueba de interferencia
perceptual que pretende evaluar la capacidad del paciente para inhibir
respuestas.
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Se utilizan también las Matrices de Raven (1965), una prueba de inteligencia no-verbal en la cual el paciente debe deducir el elemento que complementa una serie. El Hayling Testes una prueba diseñada para que los
pacientes, frente a frases incompletas de muy obvia solución (v.gr. "al acostarme a dormir apago la..."), en lugar de presentar la respuesta esperada (v.gr.
"luz") sean capaces de inhibir esta respuesta y producir una totalmente lejana.
La Torre de Londres (Shallice, 1982) es una tarea que exige el establecimiento
de un plan, una secuencia, un aprendizaje de los errores y un seguimiento de
las respuestas, funciones "ejecutivas" que requieren la integridad de los lóbulos frontales (Stuss y Benson, 1987).
Tareas de la prueba de inteligencia WAIS (Wechsler, 1981), como la
identificación de similitudes y la interpretación de proverbios, permiten
evaluar a un nivel verbal la formación de conceptos y la organización de
secuencias lógicas, así como analizar la capacidad para formar y mantener una historia conceptual. También, la interpretación de caricaturas se
ha propuesto como una tarea intelectual que implica procesos de atención, integración perceptual, asociación conceptual, abstracción y producción verbal (Bihrle, 1986; Gardner, 1975); la alteración de cualquiera
de estos niveles afecta las respuestas. En una investigación realizada por
Montañés y Rueda (1990), se utilizaron caricaturas como método de estudio en 21 pacientes con lesión frontal, 14 con lesiones de otra localización y 50 sujetos normales, dividiendo 72 caricaturas en tres categorías,
según: 1) La emoción predominante (positiva o negativa), 2) la presencia
o ausencia de rótulo verbal y 3) la comprensión en una o en varias imágenes. Se encontró que los pacientes con lesión frontal se diferencian claramente de los demás sujetos, pues presentan un nivel más bajo de integración, el cual es peor en el procesamiento verbal y en las caricaturas
que requieren del análisis de una secuencia de hechos para su comprensión (Fig. 9-5).
La evaluación de estas funciones es complicada debido a que
involucra un gran número de actividades psíquicas tales como recordar,
imaginar, comparar y juzgar, todas las cuales son muy complejas y para
cuya evaluación aún no hay un número significativo de pruebas sensibles. Se requiere que las tareas que intenten evaluar el funcionamiento
de lóbulos frontales involucren tareas de selección, planeación, dirección,
flexibilidad y seguimiento de la conducta. En tareas muy familiares, muy
entrenadas o muy bien establecidas, los pacientes frontales no presentan
ninguna dificultad para solucionarlas. Por el contrario, siempre que se
FUNCIÓN Y DISFUNCIÓN POR LESIÓN DE LOS LÓBULOS FRONTALES
***
Fig. 9-5
Experimento de comprensión de caricaturas en pacientes con
lesión frontal, en el que se obtuvieron respuestas como:
«obviamente es sordo y pinta el órgano que le falta», «que le
cuesta la música y pintar» y «que hasta se encarama para pintar».
requiera la construcción de un programa de acción, la selección de alternativas, una síntesis u organización temporal de las experiencias, una capacidad de anticipación o iniciativa para generar estrategias de solución a un
problema, la respuesta está muy alterada (Stuss y Benson, 1987; Miller y
Cummings,1999).
Por otra parte, síntomas de "conciencia anormal", como los delirios,
se han asociado tradicionalmente a algún tipo de compromiso frontal.
Los delirios se definen como creencias falsas, que son firmemente sostenidas, que no se modifican a pesar de pruebas incontrovertidas y que no
son compartidas por los otros miembros de la misma de la cultura. La
reduplicación de lugar, consistente en la afirmación de estar en un hospital de otra ciudad, duplicado del hospital real, se evidenció claramente en
197
198
NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y COGNOSCITIVA
un paciente de 80 años, sin demencia, quien presentó episodio súbito de
desorientación y amnesia. Interrogado en el hospital, señalaba no estar
en Bogotá (ciudad en la que se encontraba), sino en un hospital igual,
pero en los Estados Unidos. A pesar de una descripción verbal del hospital donde se encontraba y del enfrentamiento ante los hechos, el paciente no aceptaba su error. Un hecho importante, que sugiere que el problema de la paramnesia reduplicativa es debida a un déficit de selectividad
de la memoria en relación con la confrontación entre información actual
y previa, es el de que este paciente, hace más de 30 años, perteneció a la
junta que visitó varios hospitales Militares de EE.UU., en uno de los cuales se basó la construcción del que actualmente tenemos en Bogotá. En la
escanografía de este paciente, se encontró una pequeña zona hipodensa
fronto-temporal derecha, que se correlaciona con la alteración en la integración de memorias, las dificultades visoespaciales y la pérdida de la
facultad analítica (Montañés, 1987).
Cummings (1985), en un estudio prospectivo de 20 pacientes, concluye que la integridad cognoscitiva es un prerrequisito para la elaboración compleja de delirios, pues los pacientes con deterioro intelectual leve
presentaron delirios estructurados, mientras que los pacientes con alteraciones neuropsicológicas severas presentaron creencias más simples, pobremente articuladas y transitorias.
Se ha propuesto recientemente una división entre las tareas
cognoscitivas experimentalesy las tareas prácticas de la vida cotidiana, como
planear las actividades que se van a realizar en el día. Baddeley y Wilson
(1998) diseñaron una prueba, llamada BADS {Behavioural Assessment o f
the Dysexecutive Syndrome), que busca poner a prueba las capacidades
prácticas de los pacientes en actividades como la búsqueda de unas llaves
en medio de un campo de fútbol o la planeación de un paseo por el
zoológico, según ciertas condiciones: pasear en camello sólo una vez,
visitar los osos, los pájaros y el león entrando por la puerta y terminando
en el área de picnic. Este tipo de pruebas son muy difíciles para tales
pacientes aunque, si se les explica cómo hacerlas paso por paso, en general llegan a feliz término sin problemas. Dado que sus problemas tienen
que ver con capacidades de abstracción, análisis y planeación de estrategias de acción, cuando se enfrentan libremente a tales tareas, éstas les
resultan difícilmente realizables.
FUNCIÓN Y DISFUNCION POR LESIÓN DE LOS LÓBULOS FRONTALES
9.7 Perturbaciones en la esfera emocional
Los cambios de personalidad pueden ser el único o primer síntoma de
lesión cerebral. Definiendo personalidad como la suma de características
que hacen de una persona un ser único e inteligente, que incluye características y patrones predecibles de conducta desarrollados como un estilo
de vida, ésta puede afectarse significativamente por lesiones frontales.
Los cambios observados por lesión frontal incluyen cambios en las formas
básicas de interacción con los demás, en el umbral de respuestas, en la
intensidad de las mismas y en la cualidad del humor. Ante estos cambios,
la familia y los amigos tienden a adaptar la personalidad previa a los cambios observados, y sólo reconocen el problema cuando dichos cambios se
convierten en conductas socialmente inapropiadas o se asocian con otros
trastornos neurológicos (Stuss y Benson, 1987).
Los cambios dependen de la localización y gravedad de la lesión así
como de la personalidad previa del paciente. De este modo, puede presentarse perturbación en la evaluación crítica de su estado y de sus defectos que involucra cambios en la habilidad emocional, afecto inapropiado
y cambios emocionales y de personalidad, que pueden llevar hacia la manía o la depresión.
Un caso ilustrativo de marcadas alteraciones emocionales y comportamentales es el de una paciente de 50 años, secretaria, viuda, con historia
de desinhibición, fuga de ideas, coprolalia e hiperreactividad, comportamiento maniaco y deterioro intelectual, con impresión diagnóstica de "SMO
demendal", en quien se evidenció un gran meningioma frontal bilateral,
que, una vez extirpado, permitió observar una mejoría significativa del estado mental de la paciente.
Los síntomas que caracterizan la depresión, como son la apatía, el
retardo psicomotor, la pérdida de intereses, la lentificación, los problemas
de memoria y concentración y los cambios vegetativos, se presentan frecuentemente como primera manifestación de compromiso frontal. En los
pacientes con lesiones tumorales frontales, sobre todo derechas, aparecen
con gran frecuencia síntomas aislados de hiperactividad, elevación del humor, verborrea, irritabilidad, distractibilidad y comportamientos inadecuados. Las alteraciones emocionales llevan a problemas sociales, laborales y
maritales, y son frecuentemente la únicas manifestaciones de las lesiones,
pues el paciente puede tener funciones neurológicas conservadas, con una
pobre utilización de éstas. (Eslinger, 1989; Stuss y Benson, 1987, Strub. 1985).
199
NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y COGNOSCITIVA
200
Es así como las diferentes funciones del lóbulo frontal, y más específicamente la corteza prefrontal, pueden contribuir a características especiales y complejas del comportamiento humano. Como se apreció en este
capítulo, los compromisos funcionales van desde la atención hasta la complicada esfera emocional, pasando por campos difíciles desde el punto de
vista operacional, como la imaginación y creatividad humanas, estudiadas en la interpretación humorística y abstracta del mundo exterior. Se
puede concluir a partir de las observaciones clínicas que, así como las
regiones temporales izquierdas otorgan la capacidad de analizar el medio
externo verbalmente, y la corteza parietal derecha analiza el mundo externo en dimensiones visoespaciales, el lóbulo frontal contribuye no sólo
a estos análisis corticales posteriores, sino a la determinación de los límites de las características analíticas del comportamiento humano en todas
las dimensiones encontradas en las demás regiones cerebrales.
ANÁLISIS DE UN CASO DE ALTERACIONES SECUNDARIAS A COMPROMISO FRONTAL (I)
El paciente SS, de 50 años, es un médico, con
un diagnóstico de lesión frontal derecha, secundaria a neoplasia (glioma) frontal intervenida
quirúrgicamente.
Realizando deporte, se cayó y presentó pérdida de conciencia de pocos minutos. Fue remitido a neurología y al realizar TAC se evidenció la lesión tumoral. Fue intervenido de
forma ¡mmediata y sometido posteriormente
a radioterapia. Los controles escanográficos y
de RMN no presentan evidencia de recidiva
TAC que evidencia lesión tumoral
del tumor.
Subjetivamente, señala que, antes de ser diagnosticada la lesión, lo único llamativo
fueron cambios comportamentales, como el de salir a comprar cigarrillos sin que
fumar fuera un hábito para él. También anota trastornos refendos únicamente a una
mayorfatigabilidad y ligeras dificultades de memona,
Al interrogatorio específico, las quejas mnésicas no son significativas y no señala dificultades laborales ni cambios comportamentales.
FUNCIÓN Y DISFUNCIÓN POR LESIÓN DE LOS LÓBULOS FRONTALES
Evaluación defunciones cognoscitivas:
Se encontró un paciente alerta, orientado y colaborador,
Lenguaje:
Formalmente correcto, sin alteraciones de la prosodia o los automatismos
gráficos,
La fluidez verbal de categorías semánticas es buena (22 en promedio), pero
la de categorías fonológicas es muy reducida (10).
Memoria
- Memoria Verbal:
En la prueba de memoria Wechsler (R), obtiene índices de memona verbal,
visual y total que corresponden a un nivel medio.
WECHSLER MEMORIA (R)
Memoria verbal
92
Memoria visual
89
Memoria global
89
Atención
84
En la tarea de memoria explícita, episódica, verbal, (C.VL.T), se evidencia un
volumen de memoria disminuidoy una curva de memoria poco productiva. En
cuanto a las estrategias de aprendizaje, no se observa una adecuada estrategia
de codificación, ya que el índice de agrupación semántica de los 4 grupos de
palabras es muy bajo. Durante los 5 ensayos de aprendizaje, presenta pocos
fenómenos patológicos de intrusión, pero a corto plazo, en especial, durante
laevocación con clave, presentaun número significativo de intrusiones. Alargo
plazo, hay conservación de la información retenida, pero la selectividad de la
información es deficiente pues, en el reconocimiento, identifica la mayoría de
las palabras, pero presenta numerosos falsos positivos.
Fundones viso-construcdonales
Ejecución dentro de límites normales.
Funciones promotoras
Se observa ligera desautomatización en la realización de movimientos rítmicos, coordinados y secuenciales. Con mano izquierda, tiene dificultad para
realizar movimientos sin control visual y el número de fichas que en el lapso
de dos minutos coloca en un tablero (pegboard task) está por debajo del
límite normal, tanto con mano derecha (40) como con mano izquierda (33).
201
NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y COGNOSCITIVA
202
C.V.L.T.
Ensayo 1
4
3
Ensayo 5
9
9
% de Aprendizaje
47.5%
48.75%
Lista B
4
8
MCP sin clave
4
4
MCP con clave
7
10
MLP sin clave
7
10
MLP con clave
8
1 1
Reconocimiento
10
14
F+
l 1
14
Intrusiones
21
20
Análisis comportamental
- Ajuicio del paciente:
Más calma y mayor capacidad de integración social.
- Ajuicio de la esposa:
Previos al diagnóstico:
- Cambios importantes de personalidad.
- Agresivo, apático con los niños.
- Comenzó a fumar y a tomar.
- Irresponsabilidad (decidir, por ejemplo, no atender consulta).
Posteriores a la cirugía:
- "Como se ¡ba morir", delegó todo.
- Al señalarle su médico que estaba "completamente curado", decidió
retomar todo.
- Hace malos negocios y en forma impulsiva compra, vende, hipoteca y
pide prestado (en la compra de un carro de 50 millones, pagó I 5 millones de intereses, lo vendió con letras por 30 millones a los dos meses).
- Compró un computador y lo ha desconfigurado vanas veces.
- No acepta errores y se pone agresivo. "Hay que llevarlo a que decida
lo que uno quiere que él decida"
En el trabajo, hay gente entrenada, como su instrumenadora de hace 30
años, que lo ayuda, le organiza todo y le planea las conductas quirúrgicas,
FUNCIÓN Y DISFUNCION POR LESIÓN DE LOS LÓBULOS FRONTALES
203
Funciones ejecutivo-conceptuaJes
Se evidencia dificultad para generar estrategias úe solución de problemas, para
p/anearuna secuencia o secuencias de acciones, para solucionarproblemasy para
/nh/b/r respuestas.
Pruebas ejecutivas
marzo-96
Datos de controles
WCST
3/6
6/6
STROOP
24"
15"
34"
40"
3 errores
TORRE DELONDRES
6/12*
12/12
MATRICES D ERAVEN
34/36
36/36
BEHAVIORAL ASSESSMENT OF
THEDYSEXECUTIVESYNDROME
• Tarea de inhibición
1*
• Ejecución de acciones
4
• Búsqueda de las llaves
4
• Estimación temporal
3
• Plan de visita
2*
• Organización de acciones
2 *
FIAYLINGTEST
I 1/15
15/15
Conclusiones:
Los resultados de la evaluación evidencian conservación significativa de funciones perceptuales, construccionales y del lenguaje, pero alteración en procesos
mnésicos elaborados y en procesos ejecutivo-conceptuales:
NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y COGNOSCITIVA
204
- Fallas en la selectividad de la memoria.
- Problemas de razonamiento.
- Fallas en la planeación y organización de secuencias de acciones,
- Errores en el monitoreo de la conducta.
- Dificultad en la solución de problemas y formación de conceptos.
- Discretas fallas de regulación motora fina.
El tiempo transcurrido desde la intervención quirúrgica es de más de 5 años y
ias alteraciones observadas constituyen ya secuelas muy establecidas de la
lesión frontal. Evidentemente los aprendizajes y habilidades previamente consolidadas están conservadas y esto explica ias capacidades laborales del paciente
en el tipo de trabajo que desempeñaba antes de su lesión cerebral, ayudado
además por el desempeño en un ambiente conocido, en un contexto concreto, programado, con un equipo de trabajo que le colabora activamente.
Sin embargo, las capacidades para realizar e integrar nuevos conocimientos,
técnicas, etc., pueden verse comprometidas debido a las limitaciones de memona y conceptualización que se evidenciaron en la evaluación y los cambios
emodonales-comportamentales, relatados por la esposa.
ANÁLISIS DE UN CASO DE ALTERACIONES SECUNDARIAS A COMPROMISO FRONTAL (II)
AG es un paciente de 36 años de edad, piloto, sin antecedentes previos de
importancia, que fue herido por el aspa de un helicóptero en región cráneoencefálica izquierda, causándole fractura frontal izquierda extensa, ruptura de
duramadre, laceración cerebral con hemorragia, pérdida del material encefálico y otorragia izquierda. Fue intervenido quirúrgicamente, y tratado con
antibióticos y anticonvulsívos,
En junio dei mismo año, el neurocirujano manifiesta encontrar al paciente
"asintomático", excepto una leve parálisis facial periférica izquierda. El examen motor y sensitivo, así como la coordinación y marcha son normales. Sin
embargo, el examen neurológico de nervios craneanos puso en evidencia un
trastorno de la convergencia ocular y una hipoacusia importante de oído izquierdo (no escucha la voz cuchicheada, ni en tono de conversación normal).
La escanografía cerebral simple demuestra la zona frontral izquierda con las
secuelas correspondientes al trauma.
FUNCIÓN Y DISFUNCION POR LESIÓN DE LOS LÓBULOS FRONTALES
El paciente, ansioso por reintegrarse a su oficio de piloto, solicita evaluación de su
estado mental. El examen mental realizado por el psiquiatra reveló falta de autocrítica,
de conciencia de enfermedad, deficiencia en la atención y en la memoria, que
motivó la necesidad de un examen neuropsicológico.
En la evaluación neuropsicoiógica se concluye que se trata de un paciente con una
inteligencia premórbida estimada que -se supone- era por lo menos normal
superior, que en el momento actual denota un deterioro intelectual general moderado y un deterioro mnésico y atencional marcado. Se observaron deficiencias
en su raciocinio lógico, en el cálculo aritmético y en el razonamiento espacial. No
parece tener conciencia de sus defectos (comprobado por su afán de volar en las
condiciones en que se halla) ni de las consecuencias de lo que su condición actual
conllevaría en caso de volver a volar.
Sin embargo, una psicóloga clínica, que a su vez lo evaluó en este período,
manifiesta que el paciente se encuentra lúcido, tranquilo y colaborador, que
presenta pensamiento lógico y coherente, adecuada capacidad de juicio y
correcta ubicación espacio-temporal. Otra psicóloga conceptúa, a pesar del
evidente compromiso frontal ocasionado por el trauma, que no encuentra
"lesión orgánica" y que las fallas en su atención y memoria son ocasionadas
por el alto nivel de ansiedad que implica la incertidumbre acerca de su desempeño profesional, por lo cual también se encuentra inseguridad y un
autoconcepto disminuido.
Todas estas apreciaciones fueron sometidas a Comité Médico Técnico, el cual
concluyó que ante la posibilidad de secuelas de tipo neurológico, como medida preventiva, el capitán no ejercería funciones que requieran responsabilidad primaria, y lo habilitó como copiloto.
Un año después, el paciente solicita su licencia como piloto autónomo y,
dado el concepto de su neurocirujano de que "su examen neurológico es
normal y el EEG tampoco muestra alteraciones", se cita a un nuevo comité, el
cual solicita una valoración neuropsicoiógica, para que se emita concepto con
respecto a aptitudes para actividades de vuelo.
Se encontró, de nuevo, un paciente alerta, orientado en las tres esferas, sin
alteraciones en el lenguaje o funciones práxicas y gnósicas, pero con marcados déficits de memoria y alteración de sus procesos de pensamiento y conducta emocional.
En el aprendizaje de una lista de palabras, se observan fenómenos patológicos de
interferencia, confabulación y contaminación de las huellas de memoria. Durante la
evaluación se encuentra que el paciente tiene gran dificultad para real izar tareas de
cálculo, solución de problemas sencillos, interpretación de refranes y, en general, en
205
NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y COGNOSCITIVA
206
todas las tareas que implican abstracción o creación de estrategias de solución diferente a la respuesta concreta, inmediata.
En su conducta emocional y comportamiento en general se ha tornado más apático, "menos afanado", sin mucha crítica de sus limitaciones, con un obsesivo deseo
de realizar su trabajo previo como piloto. En esta evaluación, se considera que el
paciente no está en capacidad de desempeñar esta actividad, aunque puede ser útil
que participe de alguna manera en otra ocupación laboral relacionada con su profesión, por ejemplo, de tipo administrativo.
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