incisiones lumbares

INCISIONES LUMBARES
PREPARACIÓN
PREOPERATORIA
•Profilaxis antimicrobiana: Previene la
infección del lecho quirúrgico.
-Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg
iv. En caso de IRC se cambia a Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.
POSICIÓN
• Decúbito lateral contrario al lado de
incisión, con una almohadilla abdominal o balón que abra el espacio
costo-iliaco. La pierna más inferior se
flexiona 90º y se coloca una almohada
entre ambos miembros inferiores. Es
importante proteger el brazo superior,
que descansa, extendido, sobre una
pernera almohadillada. Conseguida
la posición ésta se asegura a la mesa
mediante anchas tiras de esparadrapo
o VELCRO®. El cuerpo debe quedar
perpendicular a la mesa o ligeramente
inclinado hacia el abdomen (Fig. 1).
INDICACIONES
• Cirugía renal y suprarrenal.
• Cirugía de la UPU
• Cirugía ureteral alta
INCISIÓN SUBCOSTAL
• Suele ser la más utilizada en caso de
situación baja del riñón.
• Piel: Comienza con una incisión de la
piel inmediatamente por debajo de la
12ª costilla (o la 11ª si la 12ª es corta o
inexistente) desde el músculo sacroespinal hasta 1-2 cm de la punta de la costilla
en dirección medial e inferior (Fig. 2).
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• Plano muscular: Se abren con bisturí eléctrico las dos capas musculares
(oblicuo externo por un lado y fascia
lumbodorsal con los músculos oblicuo
interno y transverso) poniendo especial cuidado en no lesionar los nervios
intercostales Los músculos latissimus y
serratos postero-inferiores se abren en
la porción posterior de la incisión. Se
completa la incisión anteriormente incidiendo el oblicuo externo y la fascia
dorso-lumbar tras su liberación del peritoneo subyacente con torunda o mediante separación digital (Figs. 3 y 4).
• Incisión de la fascia de Gerota accediendo al compartimento perirrenal.
Un separador de Gosset o Finochietto
protegidos proporcionan un buen
campo quirúrgico (Fig. 5).
INCISIÓN TRANSCOSTAL
• Piel: Comienza con una incisión de la
piel sobre la 12ª costilla (o la 11ª si la
12ª es corta o inexistente) desde el
músculo sacroespinal hasta 1-2 cm de
la punta de la costilla en dirección medial e inferior (Fig. 2).
• Plano muscular: Se abren con bisturí
eléctrico los músculos latissimus y serratos postero-inferiores en la porción
posterior de la incisión. Tras ello se
incide el periostio de la costilla con
bisturí eléctrico y se libera aquél del
hueso con un periostotomo plano que
separa, además, los músculos intercostales. La movilización del periostio
se completa con una elevador curvo
de Doyen. Acto seguido se corta el extremo distal de la costilla mediante
un costotomo teniendo cuidado en no
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA INCISIONES LUMBARES
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
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lesionar la pleura en la porción medial
de la incisión. A continuación se abre
con bisturí el lecho perióstico accediendo a la fascia de Gerota. Se completa la incisión anteriormente incidiendo
el oblicuo externo y la fascia dorsolumbar tras su liberación del peritoneo
subyacente con torunda o mediante
separación digital (Figs. 6, 7 y 8).
• Incisión de la fascia de Gerota accediendo al compartimento perirrenal.
Un separador de Gosset o Finochietto
protegidos proporcionan un buen
campo quirúrgico.
INCISIÓN SUPRACOSTAL
• Piel: Comienza con una incisión de la
piel sobre el periostio de la costilla
seleccionada
• Plano muscular: Se abren con bisturí
eléctrico los músculos latissimus y serratos postero-inferiores en la porción
posterior de la incisión. Tras ello se inciden, en una sola capa, los músculos
intercostales (externo, de fibras verticales, interno de fibras horizontales
y profundo, de fibras oblicuas) en su
inserción en el borde superior de la
costilla más inferior teniendo cuidado
en no lesionar la pleura que se diseca
con una torunda empujándola hacia la
porción medial y superior de la incisión. El ligamento costovertebral y las
inserciones diafragmáticas se dividen
en el borde superior de la costilla inferior. A continuación se completa la
incisión anteriormente incidiendo el
oblicuo externo y la fascia dorso-lumbar tras su liberación del peritoneo
subyacente con torunda o mediante
separación digital (Fig. 9).
• Incisión de la fascia de Gerota accediendo al compartimento perirrenal.
Un separador de Gosset o Finochietto
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protegidos proporcionan un buen
campo quirúrgico.
INCISIÓN
TÓRACO-ABDOMINAL
• De utilización infrecuente.
• Piel: Comienza con una incisión de la
piel sobre el periostio de la 9ª-10ª costilla.
• Plano muscular: Se accede de modo
similar a los procedimientos transcostal o intercostal pero incidiendo
el diafragma y con extensión anterior
intraperitoneal. El oblicuo externo y
latissimus se inciden anterior y caudalmente para evitar el nervio intercostal. Tras ello se pueden incidir el oblicuo interno, transverso y recto anterior
ipsilateral.
• Plano Intratorácico: La pleura se incide durante la fase espiratoria.
INCISIÓN DE LUMBOTOMÍA
DORSAL (clásica)
• Aunque usada en contadas ocasiones,
proporciona un acceso adecuado, rápido y estético.
• Piel: La posición es la misma que para
las anteriores excepto que el enfermo
se inclina sobre el plano de la mesa
únicamente 45º y que mientras que la
cadera se rota dorsalmente, el tórax lo
hace ventralmente para abrir la línea
de incisión. Tras localizar la cresta iliaca, la 12ª costilla y el plano muscular
compuesto por el sacroespinoso y el
cuadrado lumbar se realiza una incisión vertical desde la costilla hasta la
cresta ilíaca siguiendo el borde lateral
de la masa sacrolumbar (triángulo de
Petit).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRACTICA INCISIONES LUMBARES
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Figura 9
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• Plano muscular: En este plano se encuentra el dorsal ancho y los serratos
postero-inferiores. En el límite inferior
de la incisión está el triángulo de Petit
donde se incide la aponeurosis lumbodorsal penetrando en la grasa retroperitoneal. Habitualmente se seccionan fibras del dorsal ancho y serrato al
prolongar la incisión cefálicamente.
• Incisión de la fascia de Gerota. A continuación se separa la grasa y se coloca un separador con cuidado en no lesionar el nervio abdóminogenital que
discurre paralelo a la masa lumbar.
INCISIÓN DE
LUMBOTOMÍA DORSAL
(Modificación de Pansadoro)
• Aunque usada en contadas ocasiones,
proporciona un acceso adecuado, rápido y estético.
• Piel: La posición es la misma que para
las anteriores excepto que el enfermo
se inclina sobre el plano de la mesa
únicamente 45º y que mientras que la
cadera se rota dorsalmente, el tórax lo
hace ventralmente para abrir la línea
de incisión. Tras localizar la cresta iliaca, la 12ª costilla y el plano muscular
compuesto por el sacroespinoso y el
cuadrado lumbar se realiza una incisión oblicua desde la costilla hasta la
cresta ilíaca siguiendo el borde lateral
del músculo sacroespinoso (Fig. 10).
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•Plano muscular: Se inciden las últimas fibras del latissimus y serratos
postero-inferiores. Se abre la hoja
posterior de la fascia lumbodorsal en
la misma dirección que la incisión de
la piel accediendo al propio músculo
sacroespinal (fácilmente identificable
porque sus fibras discurren en dirección craneo-caudal). Se retrae con un
separador las fibras musculares sacroespinosas y se incide la hoja anterior de la fascia lumbodorsal desde la
cresta iliaca hasta debajo del músculo
sacroespinoso liberando el músculo
cuadrado lumbar (Fig. 11).
• Incisión de la fascia de Gerota. Tras
retraer el cuadrado lumbar hacia la
porción medial se accede a la fascia
de Gerota que se abre entre los nervios
iliohipogástrico e ilioinguinal llegando
al riñón (Fig. 12).
BIBLIOGRAFÍA
1.Novick AC. Surgery of the kidney. En
Walsh P, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ.
Campbell´s Urology. VIII. Saunders 2002:
102
2.Pansadoro V. The posterior lumbotomy.
BJU Int 2005; 95:1121-31
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA INCISIONES LUMBARES
Figura 10
Figura 11
Figura 12
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