Anexo Técnico No 2_3047_08 - Ministerio de Salud y Protección

ANEXO TÉCNICO No. 2
INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
NUMERO ATENCION
Fecha:
a a a
a
- m m - d d Hora:
h h
: m m
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre
-
NIT
Número
CC
Código
DV
Dirección prestador:
Teléfono:
indicativo
Departamento:
número
Municipio:
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR)
CODIGO:
DATOS DEL PACIENTE
1er Apellido
2do Apellido
2do Nombre
1er Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil
Pasaporte
Tarjeta de identidad
Adulto sin identificación
Cédula de ciudadanía
Menor sin identificación
Número documento de identificacion
a a a a
Fecha de Nacimiento
Cédula de extranjería
Dirección de Residencia Habitual:
- m m - d d
Teléfono:
Departamento:
Municipio:
Cobertura en salud
Regimen Contributivo
Regimen Subsidiado - parcial
Población Pobre no asegurada sin SISBEN
Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total
Población pobre No asegurada con SISBEN
Desplazado
Otro
INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención
Enfermedad General
Accidente de trabajo
Enfermedad Profesional
Accidente de tránsito
Clasificación Triage
Evento Catastrófico
1. Rojo
2. Amarillo
3. Verde
Ingreso a Urgencias
Fecha:
a a a a
- m m - d d Hora:
h h
: m m
Paciente Viene Remitido
Si
Nombre del prestador de servicios de salud que remite
No
Código
Departamento:
Municipio:
Motivo de consulta:
Impresión Diagnóstica:
Codigo CIE10
Descripción
Diagnóstico principal
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3
Destino del Paciente
Domicilio
Internación
Contrarremisión
Observación
Remisión
Otro
INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA
Nombre de quien informa
Teléfono
Cargo o actividad:
Teléfono celular:
indicativo
MPS-AIU V5.0 2008-07-11
número
extensión
INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
INSTRUCTIVO PARA SU ADECUADO DILIGENCIAMIENTO
Instrucciones generales
Este formato tiene por objeto estandarizar la información que deben remitir los
prestadores de servicios de salud a las entidades responsables del pago cuando
se presta a un paciente el servicio de atención inicial de urgencias. Debe ser
diligenciado por el funcionario que designe el prestador, una vez el médico
tratante haya establecido la impresión diagnóstica y definido el destino del
paciente.
El envío del informe se realizará de acuerdo con las características definidas en
el artículo 10 de la presente resolución
Diligenciamiento
Número atención
Fecha y hora
Corresponde a un número consecutivo que asigna el prestador y que se
reinicia cada 24 horas.
Corresponde a la fecha (aaaa-mm-dd) y hora en formato 24 horas en la
cual se diligencia el formato.
Información del prestador
Nombre IPS
NIT/CC
Número de
identificación
Código
Dirección
prestador
Teléfono
Departamento
Municipio
Entidad a la que
se le informa
(pagador)
Registre el nombre completo del prestador de servicios de salud, tal como
figura en el formulario de habilitación de servicios radicado ante la
dirección departamental o distrital de salud.
Marque con una “X” la opción pertinente. NIT si la identificación se refiere
a número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de
servicios de salud, o CC, si se trata de la cédula de un profesional
independiente.
Registre el número de identificación tributaria asignado por la DIAN al
prestador de servicios de salud, o el número de cédula si se trata de un
profesional independiente. En caso de NIT adicione el dígito de
verificación.
Registre el código de habilitación asignado por la dirección departamental
o distrital de salud en virtud del proceso de habilitación del prestador.
Registre la dirección del prestador de servicios de salud conforme figura en
la declaración de habilitación.
Registre el indicativo y el número telefónico del prestador de servicios de
salud.
Registre el nombre del departamento en el cual se encuentra ubicado el
prestador de servicios de salud. En las dos casillas registre el código
asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del
DANE.
Registre el nombre del municipio en el cual se encuentra ubicado el
prestador de servicios de salud. En las tres casillas registre el código
asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.
Registre el nombre de la entidad responsable del pago y el código
asignado, tal como aparece en la base de datos en la cual se realizó la
verificación de derechos.
Datos del paciente
Apellidos y
nombres
Registre los nombres y apellidos del paciente, tal como figuran en la base
de datos. Si el paciente sólo tiene un nombre o un apellido, en el espacio
del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión “no tiene”.
Tipo documento
de identificación
Número de
documento de
identificación
Fecha de
nacimiento
Dirección de
residencia
habitual
Teléfono
Departamento
Municipio
Cobertura en
salud
No deje espacios sin diligenciar.
Marque con una “X” la opción pertinente, según como aparece en la base
de datos en la que se realizó la verificación de derechos.
Registre el número del documento que aparece en la base de datos en la
que se realizó la verificación de derechos.
Registre la fecha de nacimiento en números arábigos (año-mes-día)
conforme los datos que aparecen en la base de datos en la que realizó la
verificación de derechos.
Registre la dirección que indique el paciente o su acudiente, como
residencia habitual.
Registre el número de teléfono que el paciente o su acudiente indique.
Registre el nombre del departamento en el cual reside habitualmente el
paciente. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a
través de la codificación del DIVIPOLA del DANE..
Registre el nombre del municipio en el cual reside habitualmente el
paciente. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a
través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.
Marque con una “X” la opción correspondiente al tipo de cobertura en
salud sobre la cual el paciente está solicitando servicios.
Información de la atención
Origen
Clasificación
Triage
Ingreso a
Urgencias
Paciente viene
remitido
Motivo de
Consulta
Impresión
Diagnóstica
Destino del
paciente
Marque con una “X” la opción correspondiente al origen de la afección que
motiva la consulta del paciente al servicio de urgencias. Es posible marcar
simultáneamente las opciones accidente de trabajo y accidente de tránsito
cuando el accidente de tránsito corresponda a un accidente de trabajo.
Seleccione la clasificación dada al paciente por la persona que realizó el
Triage, según la clasificación única establecida por el Ministerio de la
Protección Social.
Registre la fecha y hora en la cual ingresó el paciente al servicio de
urgencias. Siga el formato año, mes, día y hora en formato de 24 horas.
Seleccione la opción pertinente. En caso afirmativo, registre el nombre del
prestador remitente, así como el código de habilitación, el nombre del
departamento y del municipio en el cual se encuentra ubicado dicho
prestador con los códigos asignados en la codificación del DIVIPOLA.
Registre brevemente el motivo de consulta que originó la atención inicial
de urgencias.
Registre el código y la descripción del diagnóstico tal como aparece en la
CIE-10, tanto para el diagnóstico principal como para los diagnósticos
relacionados que definió el médico luego de la atención inicial de
urgencias.
Registre con una “X” la opción adecuada. La opción “Contrarremisión”
debe ser marcada en el caso de pacientes remitidos, en los cuales una vez
terminada la atención inicial de urgencias, el profesional defina que el
paciente puede seguir siendo manejado en el prestador remitente. Marque
“otro” si el paciente es enviado a otra entidad no hospitalaria: ancianato,
albergue, cárcel, entre otras.
Información de la persona que informa
Persona que
informa
Teléfono
Registre el nombre completo y el cargo o la actividad desempeñada por quien
elabora el informe.
Registre el número telefónico del prestador de servicios de salud, al cual se le
puede llamar en caso de requerir información adicional respetando los
campos definidos para indicativo, número y extensión. Si se trata de un
número de celular institucional, regístrelo en las casillas correspondientes.