Manual Para Miembros
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Manual Para Miembros Amerigroup Community Care 1-800-600-4441 ■ TTY 711 www.myamerigroup.com/nj www.myamerigroup.com Estimado miembro: Bienvenido a Amerigroup Community Care. Nos complace que escoja a Amerigroup para coordinar los servicios de cuidado de la salud para usted o su familia como parte de NJ FamilyCare. El manual del miembro le explica la forma de trabajo de Amerigroup y cómo ayudar a mantener sana a su familia. Le informa cómo recibir cuidado de la salud o cuidado de emergencia cuando lo necesite y le brinda información sobre las visitas a su proveedor de cuidado primario (PCP). Su PCP es el doctor de familia o proveedor al que acudirá para la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud. Su manual también le informa cómo seleccionar un dentista y explica sus beneficios de Amerigroup adicionales. Usted puede ya haber recibido su tarjeta de identificación de Amerigroup e información adicional de nuestra parte. Su tarjeta de identificación le dirá la fecha de inicio de su afiliación a Amerigroup y el nombre de su PCP. Revise su tarjeta de identificación inmediatamente. Si no ha recibido una tarjeta de identificación de nuestra parte en un plazo de una semana después de recibir este paquete, o si el nombre de su PCP o cualquier otra información en la tarjeta no es correcta y necesita ser cambiada, llámenos al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación con la información correcta inmediatamente. Deseamos saber de usted. Llame al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Puede hablar con una enfermera en nuestra 24‐hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) o puede hablar con un representante de Servicios al Miembro, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. También puede buscar proveedores de nuestra red y aprender más sobre sus beneficios en línea en www.myamerigroup.com/NJ. Estamos a su disposición para ayudarlo a usted y a su familia a recibir el cuidado adecuado en su propia comunidad. Si usted no habla inglés, podemos ayudarle en muchos idiomas y dialectos distintos. Este servicio también está disponible para visitas al doctor sin costo para usted. También intentaremos ayudarle a encontrar un doctor que hable su idioma o que comparta sus creencias culturales. Llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) para obtener mayor información Otra vez, gracias por elegirnos como el plan de salud de su familia. Atentamente, John Koehn Presidente Amerigroup Community Care ¡BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE! Si tiene alguna pregunta, necesita ayuda o desea saber los servicios que están disponibles, usted puede: Llamar al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) Hablar con una enfermera en nuestra 24‐hour Nurse HelpLine Hablar con un representante de Servicios al Miembro sobre sus beneficios, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Si desea hablar con alguien en su idioma, pida un intérprete. También podemos proporcionar un intérprete para su cita con el doctor sin costo alguno para usted. Infórmenos por lo menos 24 horas antes de su cita si necesita un intérprete. Además, intentaremos ayudarle a encontrar un doctor que hable su idioma. Estamos a su disposición para ayudarlo a usted y a su familia a recibir el cuidado adecuado en su comunidad. Le estaremos enviando boletines y hojas informativas durante el año para mantenerlo informado de diversos temas de salud. Encontrará información sobre cosas que hacemos para ayudarle a tener acceso a cuidado y servicio de calidad. Cada año, le enviaremos un boletín para miembros con los resultados de nuestra encuesta de satisfacción de miembros e información sobre nuestro programa de mejora de la calidad con algunos de los planes que tenemos para hacer mejoras. Para ver el boletín para miembros, visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/NJ. O si desea más información sobre nuestro programa de mejora de la calidad, llame al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). 歡迎光臨 AMERIGROUP COMMUNITY CARE (關懷保健)！ 如有任何疑問，需要任何援助或欲了解可享用的服務： 請撥 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) 與 24 小時護士熱線與護士交談 週一至週五的上午 8:00 至下午 6:00，與會員服務部代表討論您的福利事項。 如欲使用您的母語交談，可要求翻譯服務。 在您就診時，我們也可為您提供免費的翻譯服務。如您需要翻譯服務，請在預約至少 24 小時前知會我們。此外，我們會設法幫助您聯絡與您使用同一語言的醫師。 我們在社區內為您和您的家人提供滿意的醫療保健服務。我們會在本年度向您寄發單張和簡訊， 以知會您各種醫療主題。您將能瞭解我們所提供服務的相關資訊，以幫助您獲取優質的醫療保健 服務。我們每年都會向您寄發會員簡報，內含會員滿意度調查結果、有關品質改進計劃的資訊以 及我們的改善計劃。欲查看會員簡報，請造訪我們的網站www.myamerigroup.com/NJ；如欲瞭解 有關品質改進計劃的更多資訊，請撥1‐800‐600‐4441 (TTY 711) 即可。 BEM‐VINDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE! Se tiver alguma pergunta, precisar de ajuda ou quiser saber quais serviços estão disponíveis, você pode: Ligar para 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) Falar com uma enfermeira na nossa Nurse HelpLine de 24 horas Falar com um representante de Serviços para Membros sobre seus benefícios, de segunda a sexta, de 8:00 às 18:00 hs. Se quiser falar com alguma pessoa no seu idioma, peça um intérprete. Também podemos fornecer a você um intérprete para sua consulta médica sem nenhum custo. Se precisar de um intérprete, avise‐nos pelo menos 24 horas antes da sua consulta. Além disso, tentaremos ajudá‐lo a encontrar um médico que fale o seu idioma. Estamos para ajudar a você e à sua família para que recebam o cuidado adequado na sua comunidade. Estaremos enviando a você boletins e folhetos informativos durante o ano para mantê‐lo informado sobre vários temas de saúde. Você encontrará informações sobre as coisas que fazemos para ajudá‐lo a ter acesso ao cuidado e serviço de qualidade. Todos os anos enviaremos um Boletim para Membros com os resultados da nossa pesquisa de satisfação do membro e informações sobre o nosso programa de melhoramento da qualidade, juntamente com alguns dos planos que temos para fazer melhoras. Para ver o Boletim para Membros, visite o nosso website em www.myamerigroup.com/NJ ou se quiser mais informações sobre o nosso programa de melhoramento da qualidade, ligue para 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). अमेरीगर्प ु कम्यिनटी ू के यर मᱶआपका स्वागत ह!ै यिद आपके कु छ पर᳤् ह,ᱹ आपको मदद की ज़रूरत है या आप यह जानना चाहते ह ᱹ िक कौन सी सेवाएं उपलब्ध ह ᱹ तो आप: ᱹ 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) पर फोन कर सकते ह हमारी 24‐घंटे की नसर् हल्पलाइन े पर एक नसर् से बात कर सकते ह ᱹ एक सदस्य सेवा पर्ितिनिध से आपको पर्ा᳙ होने वाले लाभᲂ के बारे म,ᱶ सोमवार से शुकर्वार, सबह ु 8:00 बजे से लेकर शाम 6:00 बजे तक बात कर सकते ह।ᱹ यिद आप िकसी ᳞िक्त से अपनी भाषा म ᱶ बात करना चाहते ह ᱹ तो एक दुभािषये के िलए पूछᱶ। हम आपको िबना िकसी कीमत के आपकी डॉक्टर के साथ अपाईटमᱶट के िलए भी एक दुभािषया पर्दान कर सकते ह।ᱹ यिद आपको कर।ᱶ साथ ही, हम एक ऐसे डॉक्टर को एक दुभािषये की ज़रूरत है तो कृ पया हम ᱶ अपने अपाईटमᱶट से कम से कम 24 घंटे पहले सिचत ू ढू ंढन े मᱶ आपकी मदद करगे ᱶ जो आपकी भाषा बोलता/बोलती ह।ᱹ पर्ा᳙ कर सकᱶ । हम हम यहां आपकी और आपके पिरवार की सहायता के िलए मौजूद ह ᱹ तािक आप अपने समुदाय म ᱶ सही देखभाल आपको पूरे साल के दौरान िविभ᳖ स्वास्थ्य िवषयᲂ के बारे म ᱶ जानकारी देने के िलए बुलेिटन और न्यूज़लैटर भेजते रहगे ᱶ । आपको और सवा उत्कृ ᳥ कोिट की दखभाल े े तक पहुच ं पर्दान करने के िलए जो भी हम करते ह,ᱹ उसके बारे म ᱶ आपको जानकारी िमलती रहेगी। सधार हर साल हमारे सदस्यᲂ के संतुि᳥ सवक्षण ु योजनाᲐ के साथ हमारे गणवᱫा ु ु कायर्कर्म ᱷ के नतीजᲂ और सुधार लाने की हमारी कछ के बारे मᱶ जानकारी सिहत हम आपको एक सदस्य बुलिटन े भेजᱶगे। सदस्य बुलेिटन दखन े े के िलए, हमारी वेबसाइट www.myamerigroup.com/NJ पर िविज़ट करᱶ या यिद आप हमारे गुणवᱫा सुधार कायर्कर्म के बारे मᱶ और अिधक जानकारी चाहते ह ᱹ तो कृ पया 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) पर फोन कर।ᱶ BYENVENI NAN AMERIGROUP KI BAY SWEN KOMINOTÈ! Oka w ta genyen nenpòt kesyon, oswa w bezwen yon koudmen pou jwenn ki sèvis ki disponib, w kapab: • Rele 1‐800‐600‐4441 (TTY – moun ki soud ak bèbè ‐ 1‐800‐855‐2880) • Pale ak yon enfimyè ki nan Nurse Helpline (telefòn Enfimyè) ki la 24 trè sou 24 • Pale ak yon ajan Member Services (Sèvis pou moun ki se manm) konsènan benefis ou yo, dilendi jiska vandredi, de 8 tè dimaten rive 6 zè nan lapremidi. Si w ta renmen pale ak yon moun ki pale lang pa w’, mande yon entèprèt. Nou kapab bay yon entèprèt gratis pou pran randevou ak doktè ou a. Tanpri fè nou konnen si w’ ap bezwen yon entèprèt omwen 24 trèdtan alavans anvan randevou ou a. Anplis sila, nou pral chèche ede ou jwenn yon doktè ki pale lang pa w’. Nou la pou ede w ak fanmi ou resevwa swen ki kòrèk nan kominote ou a. Nou prale voye ou bilten ak bilten‐nouvèl pandan ane pou fè ou konnen latriye sijè sou lasante. W ap jwenn enfòmasyon sou bagay nou fè yo pou ede ou trouve bon kalite swen ak sèvis. Chak ane n ap voye ba ou yon bilten pou manm. Bilten sila ap genyen rezilta sondaj satisfaksyon manm nou yo ansanm ak enfòmasyon sou pwogram nou genyen pou rann bon kalite vini pi bon. Bilten sila prale bay kèk nan plan nou genyen yo pou pou fè amelyorasyon sila yo. Si ou vle wè bilten manm nan, vizite sit entènèt nou an nan www.myamerigroup.com/NJ oswa si w ta renmen plis enfòmasyon sou pwogram kalite amelyorasyon nou an, tanpri souple rele 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). مرحبا بكم في مؤسسة أمريجروب للرعاية المجتمعية ً : يمكنكم، أو أردتم التعرف على الخدمات المتاحة، أو كنتم في حاجة للمساعدة،إذا كانت لديكم أية أسئلة (1-800-855-2880 )أو إرسال برقية على رقم1-800-600‐4441 االتصال برقم التحدث إلى إحدى الممرضات على خط المساعدات التمريضية على مدار 24ساعة ً أسبوعيا من 8 التحدث إلى أحد مندوبي خدمات األعضاء لالستفسار عن المزايا التي يمكنكم التمتع بھا ،من االثنين إلى الجمعة ً ً مساء. صباحا وحتى 6 إذا كنت تريد التحدث إلى أحد ما بلغتك يمكنك طلب مترجم فوري . ً مجانا ليصطحبك إلى الموعد المحدد للكشف عند الطبيب .وفي حالة الرغبة في اصطحاب مترجمُ ،يرجى كما يمكن توفير مترجم فوري إخطارنا قبل الموعد بـ 24ساعة على األقل .كما يمكننا أن نعينك في البحث عن طبيب يتحدث لغتك. كما أننا على أتم االستعداد لمساعدتك أنت وعائلتك في تلقي الرعاية الصحية المثلى في مجتمعك ،وسنداوم على إرسال مطبوعات ورسائل إخبارية على مدار العام إلبقائكم على اطالع على مختلف األمور المتعلقة بالرعاية الصحية ،وستجدون في ھذه المطبوعات ً سنويا النشرة المخصصة معلومات حول الخدمات التي نقدمھا لكي تحصلوا على أفضل رعاية وخدمة صحية .كما سنرسل لكم لألعضاء التي تتضمن نتائج االستطالع الخاص بمدى رضا عمالئنا إضافة إلى المعلومات المتعلقة ببرنامج تطوير جودة الخدمات التي نقدمھا ،ھذا فضالً عن بعض الخطط التي ننوي تطبيقھا في إطار عمليات تحسين الخدمات .لالطالع على النشرة الخاصة باألعضاء، يمكنكم زيارة موقعنا اإللكتروني /NJwww.myamerigroup.comأو في حالة الرغبة في الحصول على المزيد من المعلومات حول برنامج تطوير جودة الخدماتُ ،يرجى االتصال برقم ) 1-800-600‐4441أو إرسال برقية على رقم .(1-800-855-2880 AMERIGROUP COMMUNITY CARE를 소개합니다! 질문이 있거나 도움이 필요하거나 이용 가능한 서비스를 알아보려는 경우 다음과 같이 문의할 수 있습니다. 1‐800‐600‐4441(TTY 711)로 전화 문의 24시간 너스 헬프라인의 간호사에게 문의 월요일부터 금요일까지 오전 8:00부터 오후 6:00 사이에 회원 서비스 담당자에게 혜택 문의 영어가 아닌 모국어로 말하고 싶으면 통역자를 요청하십시오. 진료 예약에도 추가 비용 없이 통역자를 이용할 수 있습니다. 통역자가 필요한 경우 최소 예약 24 시간 전에 알려 주십시오. 또한 Amerigroup은 모국어를 사용하는 의사를 찾을 수 있도록 도와 드립니다. Amerigroup은 여러분과 여러분의 가족이 지역 사회에서 올바른 관리를 받을 수 있도록 지원합니다. 연중 소식지와 뉴스레터를 통해 건강과 관련된 다양한 주제에 대한 정보를 제공해 드립니다. 이러한 소식지/뉴스레터를 통해 양질의 건강 관리 및 서비스를 제공하기 위해 Amerigroup이 어떤 노력을 하고 있는지도 확인할 수 있습니다. 매년 Amerigroup은 회원들의 만족도 조사 결과, 개선을 위해 노력 중인 일부 보험에 대한 품질 개선 프로그램 정보 등이 담긴 회원 소식지를 보내 드립니다. 회원 소식지를 보려면 웹 사이트 www.myamerigroup.com/NJ 을 방문하시면 됩니다. 품질 개선 프로그램에 대한 자세한 내용을 알고 싶으면1‐800‐600‐4441(TTY 711)로 문의해 주십시오. AMERIGROUP COMMUNITY CARE માં આપȵંુ ƨવાગત છે ! જો આપને કોઈ પ્રĕો હોય, મદદની જĮર હોય અથવા કઈ કઈ સેવાઓ ઉપલƞધ છે તે જાણવા માંગતા હો તો, આપ : 1‐800‐600‐4441 પર કૉલ કરી શકો (TTY 711) અમારી 24‐hour Nurse HelpLine(નસર્ હƣપલાઇન) ે પર નસર્ સાથે વાત કરો. ુ આપના ફાયદાઓ િવષે અમારા સƟય સહાય પ્રિતિનિધ સાથે વાત કરો, સોમવારથી શક્રવાર સવારે 8:00 વાગ્યાથી ુ સાંȐ 6:00 વાગ્યા સધી. જો તમે કોઈની સાથે તમારી ભાષામાં વાત કરવા ઇƍછતા હો તો, અથર્ સમજાવનાર ƥયિક્ત િવષે પ ૂછો. ુ ૂ અમે વધારાના કોઈ જ ખચર્ વગર આપને આપની ડૉક્ટર સાથેની મલાકાત માટે પણ અથર્ સમજાવનાર ƥયિક્તની સહાય પરી પાડીએ છે . જો આપને અથર્ સમજાવનાર ƥયિક્તની જĮર હોય તો આપની અપોઈƛટમેƛટના 24 કલાક પહલા ે અમને જાણ કરવા ુ ં અમે આપને આપની જ ભાષામાં વાત કરતાં ડૉક્ટર મળે તેવો પ્રયાસ કરીશ.ું િવનંતી. વધમા, અમે અહીંયા આપને અને આપના પિરવારને આપની કૉƠયુિનટીમા ં યોગ્ય સારવાર મળે તે માટે યોગ્ય મદદ કરવા માટે છીએ. ૂ આરોગ્યને લગતા િવિવધ મુĆાઓ િવષે આપને માિહતગાર રાખવા માટે અમે વષર્ દરિમયાન આપને બુલિટƛસ ે અને ƛયઝ ુ લેટસર્ મોકલીશ.ું તેમા ં આપને સારી સંભાળ અને સિવધા અપાવવા માટે અમે શંુ પ્રયƗનો કરીએ છીએ તે િવષે માિહતી મળશે. ુ ુ દર વષેર્, અમે આપને અમારા સƟય સતિƧટ ં ુ સવના ેર્ પિરણામો તમજ ે અમારા ગણવĂા સધારણા કાયક્રમની ર્ સાથે સાથે એ સુધારાઓ કરવા માટની ે અમારી કટલીક ે યોજનાઓ સિહતની સƟય પિત્રકા મોકલીશ.ું આ સƟય પિત્રકા જોવા માટે , અમારી ુ ુ સધારણા કાયક્રમ િવષે વધુ માિહતી મેળવવા ઇƍછતા વેબસાઈટ www.myamerigroup.com/NJ. અથવા જો આપ ગણવĂા ર્ હો તો કૃપા કરી 1‐800‐600‐4441 પર કૉલ કરો (TTY 711). AMERITIPS: CONSEJOS PARA LOGRAR UNA BUENA SALUD ¡DEBE ACUDIR A SU DOCTOR AHORA! ¿CUÁNDO SE DEBE ACUDIR A UNA VISITA DE BIENESTAR? Todos los miembros de Amerigroup Community Care deben tener visitas regulares de bienestar. De esta forma, su proveedor de cuidado primario (PCP) puede determinar si tiene algún problema de salud que requiera tratamiento o seguimiento médico. Al afiliarse a Amerigroup, llame a su PCP y haga la primera cita para usted y su hijo antes de los 90 días calendario posteriores a su inscripción. CUIDADO DE BIENESTAR PARA NIÑOS Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. Su hijo debe tener visitas de bienestar en las edades listadas abajo: 9 meses Recién nacido Menos de 6 semanas 12 meses 2 meses 15 meses 4 meses 18 meses 6 meses 24 meses Después de los 2 años de edad, sus hijos deben seguir asistiendo a visitas de niño sano cada año con su PCP hasta los 20 años de edad. ¿QUÉ PASA SI ME EMBARAZO? Si piensa que está embarazada, llame a su PCP u obstetra/ginecólogo inmediatamente. Esto puede ayudarla a tener un bebé sano y a permanecer sana. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para hacer una cita con su PCP u OB‐GYN, llame a Servicios al Miembro de Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 711). ¡IMPORTANTE! Mantenga su cobertura de cuidado de la salud. No pierda sus beneficios de cuidado de la salud. Renueve su elegibilidad para los beneficios de NJ FamilyCare a tiempo. Vea “Renueve su elegibilidad para sus beneficios de Medicaid, SSI o NJ FamilyCare a tiempo” para obtener más detalles. ¿CUÁNDO PUEDO ESPERAR OBTENER UNA CITA? Usted puede obtener una cita para los siguientes tipos de cuidado en estos marcos de tiempo. TIPO DE CUIDADO DISPONIBILIDAD Servicios de emergencia Inmediatamente Cuidado urgente En un plazo de 24 horas Cuidado agudo En un plazo de 72 horas Cuidado de rutina En un plazo de 28 días Referidos a especialistas En un plazo de cuatro semanas dependiendo de la condición Cuidado especializado urgente En un plazo de 24 días desde el referido Exámenes físicos de adultos para nuevos miembros En un plazo de 180 días de la inscripción Exámenes físicos de niños para nuevos miembros y nuevos clientes adultos de DDD En un plazo de 90 días de la inscripción Cuidado prenatal Las miembros embarazadas deben ser vistas dentro del siguiente marco de tiempo: Tres semanas de una prueba positiva de embarazo (casa o laboratorio) Tres días después de recibir diagnóstico de “alto riesgo” Siete días de la solicitud en el primer y segundo trimestre Tres días de la primera solicitud en el tercer trimestre Exámenes físicos de rutina En un plazo de cuatro semanas para exámenes físicos de rutina necesarios para la escuela, campamento, trabajo o cualquier otro motivo Servicios de laboratorio y radiología Tres semanas para cuidado de rutina 48 horas para cuidado urgente Primeras citas del niño En un plazo de tres meses de la inscripción Citas dentales Cuidado de emergencia a más tardar en 48 horas Cuidado urgente en un plazo de tres días del referido Cuidado de rutina en un plazo de 30 días del referido Citas de salud del comportamiento Cuidado de emergencia inmediatamente Cuidado urgente en un plazo de 24 horas de la solicitud Cuidado de rutina en un plazo de 10 días de la solicitud MANUAL DEL MIEMBRO DE AMERIGROUP COMMUNITY CARE 101 Wood Ave. S., 8th Floor Iselin, NJ 08830 1‐800‐600‐4441 ● (TTY 711) www.myamerigroup.com/NJ ¡Bienvenido a Amerigroup Community Care! Recibirá la mayoría de sus servicios cubiertos de cuidado de la salud a través de Amerigroup. Este manual del miembro le indicará cómo usar Amerigroup para recibir el cuidado de la salud que necesita. Índice PREGUNTAS FRECUENTES ................................................................................................................................ 1 BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE ............................................................................................ 3 INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PLAN DE SALUD.................................................................................................3 CÓMO OBTENER AYUDA..........................................................................................................................................4 CARACTERÍSTICAS DEL AUTOSERVICIO AUTOMATIZADO .....................................................................................4 DEPARTAMENTO DE SERVICIOS AL MIEMBRO......................................................................................................4 24‐HOUR NURSE HELPLINE ...................................................................................................................................5 NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES..............................................................................................................5 ¿QUÉ HAGO SI NO HABLO INGLÉS? (WHAT IF I DO NOT SPEAK ENGLISH?) .........................................................5 SU MANUAL DEL MIEMBRO DE AMERIGROUP........................................................................................................5 SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP ................................................................................................6 INSCRIPCIÓN EN AMERIGROUP ...............................................................................................................................7 INFORMACIÓN SOBRE NJ FAMILYCARE ...................................................................................................................7 CÓMO ACUDIR AL DOCTOR .............................................................................................................................. 7 CÓMO ELEGIR A SU DOCTOR DE FAMILIA ...............................................................................................................7 CÓMO OBTENER UNA LISTA DE PROVEEDORES DE AMERIGROUP .........................................................................8 LOS PROVEEDORES DE AMERIGROUP DEBEN CONOCER SU HISTORIAL DE SALUD DESPUÉS DE INSCRIBIRSE ......8 SEGUNDAS OPINIONES ............................................................................................................................................8 CÓMO CAMBIAR SU DOCTOR DE FAMILIA O SU DENTISTA.....................................................................................9 SI SU DOCTOR DE FAMILIA O SU DENTISTA LE PIDE QUE SE CAMBIE A UN NUEVO DOCTOR DE FAMILIA O DENTISTA .................................................................................................................................................................9 CÓMO LLEGAR A SU DOCTOR – SERVICIOS DE TRANSPORTE................................................................................10 CÓMO CANCELAR UNA CITA..................................................................................................................................10 CUIDADO DESPUÉS DE HORAS LABORALES ...........................................................................................................10 ESPECIALISTAS........................................................................................................................................................10 SI DESEA VER A UN DOCTOR QUE NO ESTÁ EN LA RED DE AMERIGROUP ............................................................11 CÓMO ELEGIR UN DENTISTA .................................................................................................................................12 ACCESO PARA DISCAPACITADOS A LOS DOCTORES Y HOSPITALES DE LA RED DE AMERIGROUP ........................12 PRIMAS PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE D Y COPAGOS PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE C Y D ......13 PRIMAS PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE D ..................................................................................................13 COPAGOS PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE C Y D .........................................................................................13 MIEMBROS DE 55 AÑOS DE EDAD EN ADELANTE .................................................................................................13 SERVICIOS CUBIERTOS POR AMERIGROUP PARA MIEMBROS DE MEDICAID Y NJ FAMILYCARE ........................13 BENEFICIOS ADICIONALES DE AMERIGROUP PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE.........................................30 LE OFRECEMOS ESTOS BENEFICIOS PARA AYUDARLO A MANTENERSE SALUDABLE Y PARA AGRADECERLE POR HABER ELEGIDO A AMERIGROUP COMO SU PLAN DE CUIDADO DE LA SALUD..........................................31 SERVICIOS PRESTADOS BAJO PAGO POR SERVICIO PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE ...............................31 SERVICIOS QUE NO NECESITAN REFERIDOS .....................................................................................................34 SERVICIOS NO CUBIERTOS POR AMERIGROUP O PAGO POR SERVICIO PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE...............................................................................................................................................34 DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD.................................................................................................36 CUIDADO DE RUTINA .............................................................................................................................................36 CUIDADO URGENTE ...............................................................................................................................................36 CUIDADO DE EMERGENCIA....................................................................................................................................37 CUIDADO DENTAL DE EMERGENCIA ......................................................................................................................38 SI NECESITA IR AL HOSPITAL ..................................................................................................................................38 CUIDADO FUERA DE LA CIUDAD ............................................................................................................................38 NUEVOS TIPOS DE CUIDADO .................................................................................................................................39 VISITAS DE BIENESTAR: SERVICIOS DE EXAMEN DE DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TEMPRANO Y PERIÓDICO ................................................................................................................................39 POR QUÉ EL CUIDADO DE BIENESTAR ES IMPORTANTE PARA LOS NIÑOS............................................................39 SI NO ASISTE A UNA VISITA DE BIENESTAR............................................................................................................40 TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD..................................................................................................41 CUIDADO ESPECIAL PARA MIEMBROS EMBARAZADAS.........................................................................................41 SERVICIOS ESPECIALES PARA MUJERES EMBARAZADAS Y MUJERES QUE ESTÁN AMAMANTANDO....................42 AGENCIAS LOCALES Y ÁREAS DE SERVICIO DE WIC ...............................................................................................43 MEDICAMENTOS....................................................................................................................................................45 SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE ...........................................................47 INFORMACIÓN SOBRE LA SALUD...........................................................................................................................47 CLASES DE EDUCACIÓN SOBRE LA SALUD .............................................................................................................47 SERVICIOS DE MANEJO DE CUIDADO/SERVICIOS PARA INSCRITOS CON NECESIDADES ESPECIALES ...................48 RECURSOS PARA CUIDADORES ..............................................................................................................................49 DISEASE MANAGEMENT CENTRALIZED CARE UNIT...............................................................................................49 MENORES .......................................................................................................................................................51 TESTAMENTO EN VIDA....................................................................................................................................51 RECLAMOS, QUEJAS Y APELACIONES...............................................................................................................52 SI TIENE UN RECLAMO ...........................................................................................................................................52 CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA.............................................................................................................................53 QUEJA DE PRIMER NIVEL.....................................................................................................................................53 QUEJA DE SEGUNDO NIVEL.................................................................................................................................54 AUDIENCIA IMPARCIAL DE MEDICAID ...................................................................................................................54 SI AMERIGROUP NO PAGARÁ O AUTORIZARÁ UN SERVICIO.................................................................................55 CÓMO PRESENTAR UNA APELACIÓN MÉDICA.......................................................................................................55 APELACIÓN DE PRIMERA ETAPA .........................................................................................................................56 APELACIÓN DE SEGUNDA ETAPA ........................................................................................................................56 PROGRAMA INDEPENDIENTE DE APELACIONES SOBRE CUIDADO DE LA SALUD..................................................57 SI SU DOCTOR PRESENTA UNA APELACIÓN DE RECLAMO ....................................................................................58 AUDIENCIA IMPARCIAL DE MEDICAID PARA APELACIONES ..................................................................................58 EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS AL MIEMBRO ..........................................................................................................59 OTRA INFORMACIÓN ......................................................................................................................................59 SI SE MUDA ............................................................................................................................................................59 RENUEVE SU ELEGIBILIDAD PARA SUS BENEFICIOS DE MEDICAID, SSI O NJ FAMILYCARE A TIEMPO. .................60 OFICINAS LOCALES DE LA COUNTY WELFARE AGENCY (CWA) ..............................................................................60 CÓMO CANCELAR SU INSCRIPCIÓN EN AMERIGROUP PARA AFDC/TANF O ABD Y GRUPOS RELACIONADOS .....62 PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE.................................................................................................................63 MOTIVOS POR LOS QUE SE PUEDE CANCELAR SU INSCRIPCIÓN EN AMERIGROUP PARA AFDC/TANF O ABD Y GRUPOS RELACIONADOS.......................................................................................................................................................64 PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE.................................................................................................................65 SOLICITÓ INSCRIBIRSE EN AMERIGROUP Y NO LO HAN INSCRITO ........................................................................65 SI TIENE OTRO SEGURO DE SALUD ........................................................................................................................65 QUÉ DEBE HACER SI RECIBE UNA FACTURA POR UN SERVICIO.............................................................................66 CAMBIOS EN SU COBERTURA DE AMERIGROUP ...................................................................................................66 CÓMO NOTIFICAR A AMERIGROUP SOBRE CAMBIOS QUE CONSIDERA QUE DEBEN HACERSE ...........................66 CÓMO PAGA AMERIGROUP A SUS PROVEEDORES ...............................................................................................67 SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES ...........................................................................................................68 CÓMO INFORMAR SOBRE EL USO INDEBIDO DEL PROGRAMA NJ FAMILYCARE.....................................................70 NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA HIPAA ......................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. PREGUNTAS FRECUENTES Como miembro de Amerigroup Community Care, deseamos que pueda encontrar fácilmente información que lo ayude mejor a usar sus beneficios y servicios de Amerigroup. Hablamos con miles de miembros todos los días y a menudo escuchamos las mismas preguntas de ellos. De modo que reciba el beneficio de aquellas preguntas frecuentes, hemos reunido las preguntas hechas más comúnmente (y nuestras respuestas) para usted: P: ¿Tengo beneficios dentales? ¿Quién es mi dentista? R: Su cobertura dental se mostrará en su tarjeta de identificación. Tenemos contrato con HealthPlex para manejar sus beneficios dentales. Llame a la línea gratuita de HealthPlex al 1‐800‐720‐5352 (TTY 1‐800‐662‐1220) para solicitar una lista de dentistas en su área. P: ¿Tengo beneficios de la vista de rutina? ¿Quién es mi doctor de ojos? R: Su cobertura de la vista de rutina se mostrará en su tarjeta de identificación. Tenemos contrato con Superior Vision para manejar sus beneficios de la vista de rutina. Llame a Superior Vision al 1‐800‐879‐6901 (TTY 1‐800‐735‐2258) para solicitar una lista de proveedores en su área. P: ¿Qué debo hacer si necesito transporte para la cita con mi doctor? R: El transporte hacia sus proveedores es transporte que no es de emergencia. Este está cubierto por el estado si usted es elegible. Los miembros elegibles deben llamar a LogistiCare Medical Transportation al 1‐866‐527‐9933 (TTY 1‐866‐288‐3133). Las citas de transporte deben ser programadas por lo menos con tres días de anticipación. Tenga la siguiente información al llamar para programar su transporte: Nombre del doctor o proveedor médico Dirección Teléfono Hora de la cita Tipo de transporte necesario (ejemplo: auto regular, camioneta con acceso para silla de ruedas) P: Soy miembro de MLTSS y necesito transporte para ir a la tienda de comestibles ¿Eso está cubierto? R: El transporte que no se relacione con cuestiones médicas es un beneficio cubierto para los miembros que califican para Managed Long‐Term Services and Supports (MLTSS). Llame a su encargado de cuidado de Amerigroup si usted es miembro de MLTSS y necesita organizar un traslado a un lugar como una iglesia, una tienda de comestibles o para realizar algún otro recado, para ver si cuenta con este tipo de beneficio y debe incluirlo en su plan de cuidado. P: ¿Cómo cambio mi PCP? R: Llame a nuestro departamento de Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Ellos le ayudarán a elegir un nuevo doctor. Recibirá una nueva tarjeta de identificación de miembro con la información actualizada. Si necesita visitar al doctor antes de recibir la nueva tarjeta, infórmele a Servicios al Miembro y ellos lo ayudarán. 1 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 P: ¿Cómo le doy a Amerigroup mi nueva dirección y número telefónico? R: Primero deberá ponerse en contacto directamente con la línea estatal gratuita al 1‐800‐701‐0710 (TTY 1‐800‐701‐0720). Asegúrese de que ellos tengan su dirección y número telefónico actual para que podamos ponernos en contacto con usted cuando sea necesario. Esto es muy importante. P: ¿Cómo averiguo si Amerigroup cubre mis medicamentos? ¿Qué debo hacer si no están cubiertos? R: El farmacéutico al que acude le informará si un medicamento está cubierto o no. Si no está cubierto, podría deberse a que necesita autorización previa. Esto significa que el proveedor que recetó el medicamento tendrá que ponerse primero en contacto con Amerigroup para solicitarlo para usted. Usted o su farmacéutico pueden llamar a su proveedor y pedir una autorización previa o cambiar el medicamento a uno similar que esté cubierto. P: ¿Qué es un encargado de cuidado de Amerigroup y qué hacen por mí? R: Los encargados de cuidado son enfermeras y trabajadores sociales que ayudan a los miembros con la coordinación de servicios médicos, proveen información acerca de servicios de apoyo adicionales y brindan educación acerca de condiciones médicas y medidas preventivas. Los encargados de cuidado pueden ayudar a ubicar especialistas, programar citas y garantizar que los miembros reciban equipos médicos y otros servicios de apoyo en casa o en la comunidad. P: ¿Qué puedo hacer para obtener ayuda después de que el consultorio de mi proveedor está cerrado? R: Su proveedor tendrá un servicio de turno. Llame al consultorio de su proveedor para hablar con alguien de su servicio de turno. También puede llamar a nuestra 24‐hour Nurse HelpLine al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). P: ¿Cómo consigo otro manual del miembro? R: Llame a nuestro departamento de Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). P: ¿Cómo consigo una tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup? R: Todos los miembros reciben una tarjeta de identificación de nuestra parte cuando se inscriben por primera vez. Si necesita una nueva, puede llamar a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). P: ¿Cómo utilizo el programa de glucómetro gratuito a través de Amerigroup? R: Su doctor puede llamar a NIPRO al 1‐855‐253‐2407 y solicitar el glucómetro True Test y el kit de suministros de inicio. P: ¿Cuáles son los números de teléfono comunes que debo tener a la mano? Servicios al Miembro de Amerigroup: 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) HealthPlex (dental): 1‐800‐720‐5352 (TTY 1‐800‐662‐1220) Superior Vision: 1‐800‐879‐6901 (TTY 1‐800‐735‐2258) NJ FamilyCare: 1‐800‐701‐0710 (TTY 1‐800‐701‐0720) P: ¿Qué debo hacer si recibo una factura del consultorio de mi proveedor? R: Si recibe una factura de su doctor, llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. Un representante puede informarle lo que debe hacer. 2 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE Información sobre su nuevo plan de salud Bienvenido a Amerigroup New Jersey, Inc., la cual hace negocios como Amerigroup Community Care. Amerigroup es una organización para el mantenimiento de la salud (HMO) de New Jersey comprometida a ayudarlo a recibir el cuidado que necesita cuando lo necesita. En Amerigroup, usted y su doctor de familia trabajarán conjuntamente para ayudarlo a mantenerse sano y atender sus problemas de salud. Amerigroup le proporciona diferentes formas para recibir cuidado de la salud de calidad. Nuestros miembros incluyen los siguientes grupos: Aid to Families with Dependent Children (AFDC)/Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Niños en cuidado tutelar que reciben pagos de cuidado tutelar del título IV‐E o con acuerdos de asistencia de adopción del título IV‐E New Jersey Care relacionado con AFDC/TANF – Programa especial de Medicaid para mujeres embarazadas y niños, incluyendo mujeres embarazadas extranjeras restringidas SSI‐ personas mayores, ciegas, discapacitadas 1619(b) – Personas discapacitadas cuyos ingresos son demasiado altos para recibir efectivo de SSI Cáncer de mamas y cervical – Mujeres no aseguradas de bajos ingresos menores de 65 años que se han hecho un examen de detección en un sitio de educación y detección temprana de cáncer de NJ y necesitan tratamiento; sin límite de recursos de Medicaid; límite de ingresos de Medicaid del 250 % del nivel federal de pobreza (FPL) New Jersey Care – Programas especiales de Medicaid para personas mayores, ciegas y discapacitadas New Jersey Care – Programas especiales de Medicaid para mujeres embarazadas en nivel de pobreza; niños en nivel de pobreza de 1 a 5 años; infantes en nivel de pobreza y niños que reciben servicios en internación que pierden elegibilidad debido a la edad deben ser cubiertos a través de una internación Grupo especial de servicios con base en el hogar y la comunidad: Personas que serían elegibles en una institución pero están viviendo en la comunidad y están recibiendo servicios a través de MLTSS Chafee Kids Personas menores de 18 años que serían categóricamente elegibles obligatorios excepto por ingresos y recursos Mujeres embarazadas que serían categóricamente elegibles excepto por ingresos y recursos – §1902(a)(10)(C)(ii)(II) Mujeres embarazadas cuya elegibilidad recibe 60 días de cobertura para servicios relacionados con el embarazo y postparto – §1902(a)(10)(C) §1905(e)(5) Clientes de la Division of Developmental Disabilities incluyendo la exención de cuidado comunitario (CCW) (solo servicios de cuidado agudo) de la Division of Developmental Disabilities (los servicios de CCW están cubiertos por FFS) Personas mayores, ciegas y discapacitadas con solo Medicaid o relacionadas con SSI Padres/cuidadores no asegurados y adultos sin hijos con ingresos hasta e incluyendo el 133% del FPL Niños que están cubiertos bajo NJ FamilyCare, incluyendo niños extranjeros restringidos Niños en custodia de DCP&P/DCF que residen en familias de recursos o centros de tratamiento residencial con un condado de residencia como 0‐21 y personas bajo el New Jersey Chafee Plan Personas en los programas de Lock‐in de proveedor u hospicio Miembros inscritos en el programa Managed Long Term Services and Supports (MLTSS) 3 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Cómo obtener ayuda Amerigroup está a su disposición para ayudarle. Queremos que esté contento con el cuidado que recibe. Si tiene alguna pregunta, necesita ayuda o desea saber cuáles servicios están disponibles, puede llamar al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Al llamar, puede acceder a nuestras funciones de servicio automático, hablar con un representante de Servicios al Miembro o ponerse en contacto con una enfermera en nuestra 24‐hour Nurse HelpLine. También podemos ayudarlo si lo requiere en otro idioma. Si tiene alguna pregunta con respecto a una autorización o solicitud de servicios, puede llamar a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Características del autoservicio automatizado Puede aprovechar estos servicios con nuestra línea automatizada las 24 horas del día, 7 días a la semana. Usted puede: Elegir o encontrar un proveedor de cuidado primario (PCP) en la red de Amerigroup. Cambiar su PCP Solicitar una tarjeta de identificación Actualizar su dirección o número telefónico Solicitar un manual del miembro o directorio de proveedores Departamento de Servicios al Miembro También puede llamar a Servicios al Miembro para hablar con un representante. Llame al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Servicios al Miembro puede ayudar a responder preguntas sobre: Este manual del miembro Tarjetas de identificación del miembro Cómo recibir servicios Citas con el doctor Transporte Necesidades especiales Cómo elegir a su doctor de familia Cómo elegir un dentista Cómo cambiar los doctores de familia Cuidado fuera de la ciudad/fuera del estado Cuidado urgente Cómo encontrar una farmacia de la red de Amerigroup Vida saludable Clases de educación sobre la salud Autorización para proveedores fuera de la red o fuera del estado, de ser necesario NJ Smiles, un programa dental especialmente para niños de 0 a 6 años de edad También póngase en contacto con Servicios al Miembro si: Desea solicitar una copia de la Notificación de prácticas de privacidad de Amerigroup, la cual describe cómo puede ser usada y divulgada su información médica y cómo puede acceder a esta información Se muda; necesitaremos saber su nueva dirección y número telefónico Es probable que tenga que proporcionarle su dirección nueva a otras agencias. Los miembros de NJ FamilyCare deben llamar al coordinador de beneficios de salud del estado al 1‐800‐701‐0710 (TTY 1‐800‐701‐0720). Si usted es miembro de AFDC/TANF con Medicaid, llame a la County Welfare Agency en su condado (vea el cuadro “Oficinas locales de la COUNTY WELFARE AGENCY (CWA)” en las páginas 60‐62 para una lista de los números 4 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 telefónicos). Los miembros de SSI (Supplemental Security Income) deben llamar a la Social Security Administration al 1‐800‐772‐1213. 24‐hour Nurse HelpLine Puede hablar con una enfermera por medio de nuestra 24‐hour Nurse HelpLine en cualquier momento. Llame al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Nuestras enfermeras pueden ayudarle a saber: Cuán pronto usted necesita recibir cuidado cuando está enfermo Qué tipo de cuidado de la salud necesita usted Qué puede hacer para cuidarse hasta que vea a su doctor Cómo puede recibir el cuidado que necesita Números telefónicos importantes Para cuidado dental, llame a HealthPlex al 1‐800‐720‐5352 Para cuidado de la vista, llame a Superior Vision al 1‐800‐879‐6901 (TTY 1‐800‐735‐2258) NJ FamilyCare, llame al 1‐800‐701‐0710 (TTY 1‐800‐701‐0720) Los miembros de Medicaid/NJ FamilyCare que no son clientes de la Division of Developmental Disabilities (DDD) y que no están en el programa Managed Long Term Services and Supports (MLTSS) deben ponerse en contacto con su oficina local del Medical Assistance Customer Center (MACC) para referidos a servicios de salud mental y para citas de salud mental. Si no está seguro de dónde está su oficina del MACC, llame al número de Servicios al Miembro de Amerigroup, 1‐800‐600‐4441, TTY: 711, para que le den asistencia. Los miembros que no son de MLTSS que necesitan tratamiento para el trastorno por el uso de sustancias deben llamar a la NJ Addiction Services Hotline al 1‐844‐276‐2777. ¿Qué Hago Si No Hablo Inglés? (What If I Do Not Speak English?) Si no habla inglés, llame a Servicios para Miembros al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Nuestro personal de Servicios para Miembros habla diferentes idiomas. Nuestro departamento tratará de encontrarle un médico que hable su idioma o le ayudara a comunicarse con su doctor. Es muy importante que usted hable con su médico y entienda lo que le dice. Para miembros que no hablan inglés, podemos ayudarlos en muchos idiomas y dialectos diferentes. Este servicio también está disponible para visitas al doctor sin costo para usted. Infórmenos si necesita un intérprete para ayudarle en sus citas con el doctor por lo menos 24 horas antes de su cita. También intentaremos ayudarle a encontrar un doctor que hable su idioma. Llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) para obtener mayor información Para miembros que son sordos o tienen problemas auditivos, llame al 711. Amerigroup coordinará y pagará para que le ayude una persona que conozca el lenguaje de señas durante sus visitas médicas. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Su manual del miembro de Amerigroup Este manual del miembro le informa sobre su plan de cuidado de la salud y sus beneficios de Amerigroup. Si tiene preguntas sobre el manual o sus beneficios, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Puede escribirnos a: Amerigroup Community Care 101 Wood Ave. South, 8th Floor Iselin, NJ 08830 5 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Podemos ayudarle en muchos idiomas. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711. También puede obtener este manual en otros idiomas, letras grandes, en cinta de audio o en Braille desde Servicios al Miembro si lo necesita. Llámenos al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Los miembros del programa Managed Long Term Services and Supports (MLTSS) pueden obtener más información sobre sus beneficios de MLTSS en la Guía de acompañamiento de Managed Long Term Services and Supports que les enviaron cuando ingresaron al programa MLTSS. Si usted es miembro de MLTSS y no recibió esta guía adicional, infórmele a su encargado de cuidado. Él o ella puede consseguirle una nueva. Su tarjeta de identificación de Amerigroup Si todavía no tiene su tarjeta de identificación de Amerigroup, pronto la recibirá. Llévela con usted en todo momento. Muéstresela a cualquier doctor, dentista u hospital que visite. La tarjeta muestra que usted es miembro de Amerigroup. No tiene que mostrar su tarjeta de identificación antes de recibir cuidado de emergencia. Su tarjeta de identificación tiene escritos el nombre y número telefónico de su doctor de familia. También se muestra su fecha efectiva de inscripción o la fecha en que usted se convirtió en miembro de Amerigroup. Su tarjeta de identificación le informa a su doctor que no debe pedirle que pague por los servicios cubiertos por Amerigroup. Los únicos miembros que quizá tengan que pagar al go son algunos miembros de NJ FamilyCare C y D que tengan copagos para determinados servicios. Los miembros con grupos relacionados de AFDC/TANF y ABD también tienen una tarjeta de Medicaid para los servicios que Amerigroup no cubre. No la tire. Llévela con usted en caso de necesitar esos servicios. Los miembros de NJ FamilyCare reciben una tarjeta de identificación de la New Jersey Division of Medical Assistance and Health Services (DMAHS). Esta tarjeta es para servicios cubiertos por la DMAHS que no están cubiertos por Amerigroup. Abajo está un ejemplo de cómo se ve su tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup. Si tiene cobertura de Medicare, también tendrá tarjetas de ident ificación por separado de Medicare. Toda persona que tiene Medicare recibe una tarjeta de los Centers for Medicare and Medicaid (CMS). A menudo, esta tarjeta de los CMS se conoce como la tarjeta rojo, blanco y azul. Si usted tiene Medicare Original, utilizará esta tarjeta para sus beneficios. Si tiene cobertura de Medicare a trav és de un plan de salud, por lo general utilizará la tarjeta de identificación de su plan de salud. Así que, si tiene cobertura de Medicare a través de Amerigroup, le enviaremos una tarjeta de identificación. Conserve su tarjeta de los CMS en un lugar seguro y utilice la tarjeta de identificación que le enviamos para recibir ssus beneficios. 6 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Inscripción en Amerigroup Inscribirse toma de 30 a 45 días. Esto es desde el momento en que hace la solicitud por primera vez hasta su fecha de inscripción efectiva cuando comienza a recibir beneficios de Amerigroup. Durante este tiempo, continuará recibiendo los beneficios a través de Medicaid de pago por servicios o del plan de salud en el que esté inscrito, lo que corresponda. Si su fecha de inscripción efectiva cambia durante este tiempo, le informaremos sobre el cambio. La New Jersey Division of Medical Assistance and Health Services (DMAHS) debe aprobar su inscripción en Amerigroup. Cualquier inscrito que no esté satisfecho con una determinación de la agencia estatal de que no hay buena causa para la cancelación de la inscripción puede solicitar y recibir una audiencia imparcial del estado si el inscrito está en NJ FamilyCare A o ABP. Cuando se inscribe en Amerigroup, hay un periodo de inscripción de 12 meses para todos los miembros de NJ FamilyCare. Puede cancelar su inscripción y elegir otro plan de salud por cualquier motivo durante los primeros 90 días después de su fecha de inscripción o la fecha en que le digamos que está inscrito, la que sea posterior. Después de este periodo de 90 días, si se queda en Amerigroup, será miembro de nuestro plan por el resto del periodo de inscripción de 12 meses. Esto se conoce como periodo de lock‐in. Durante el periodo de lock‐in, solo puede cancelar su inscripción por ciertos motivos. (Vea la sección “Cómo cancelar la inscripción de Amerigroup para AFDC/TANF o ABD y grupos relacionados” para obtener más información acerca de cancelación de la inscripción). El Periodo anual de inscripción abierta ocurre desde el 1 de octubre hasta el 15 de noviembre de cada año. Después de cada periodo de 12 meses, continuará estando inscrito en Amerigroup siempre y cuando siga siendo elegible para NJ FamilyCare, o a menos que elija otro plan de salud durante el periodo de inscripción abierta. Información sobre NJ FamilyCare NJ FamilyCare es un programa para adultos y niños que cumplan ciertas normas estatales. Hay cinco planes diferentes: A, B, C, ABP y D – como también el tradicional pago por servicios (FFS). El plan para el que sea elegible se basa en su ingreso familiar total y el tamaño de su familia. Si tiene preguntas sobre NJ FamilyCare y quisiera saber cómo puede inscribirse, puede llamar a la línea gratuita de Amerigroup al 1‐877‐453‐4080 (TTY 711). Debe estar inscrito en un plan de salud que tenga contrato con la Division of Medical Assistance and Health Services (DMAHS) del Department of Human Services (DHS) para obtener servicios y beneficios como miembro de NJ FamilyCare. La DMAHS aprueba su inscripción en NJ FamilyCare. CÓMO ACUDIR AL DOCTOR Cómo elegir a su doctor de familia Le ofrecemos una variedad de doctores de familia cercanos para elegir. Los doctores de familia pueden tratar a toda su familia o pueden ser doctores individuales para niños o adultos. Nuestra red incluye una opción de por lo menos dos doctores de familia dentro de seis millas de su hogar si usted vive en los condados Atlantic, Bergen, Burlington, Camden, Cumberland, Essex, Gloucester, Hudson, Mercer, Middlesex, Monmouth, Morris, Ocean, Passaic, Somerset o Union. Si vive en Cape May, Hunterdon, Sussex o Warren, ofrecemos por lo menos dos doctores de familia dentro de 15 millas de su hogar. Todos los miembros de Amerigroup deben tener un doctor de familia. Este doctor también se llama su proveedor de cuidado primario (PCP). Su relación con su doctor de familia es una parte muy importante de su plan de Amerigroup. Su doctor de familia le dará todos los servicios básicos de salud que usted necesita. Su doctor también puede enviarlo a otros doctores especialistas, hospitales y centros de cuidado especial, cuando sea necesario. 7 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Debe elegir a su doctor de familia de la red de Amerigroup. De no elegir a un doctor de familia dentro de su condado, Amerigroup le asignará un doctor de familia dentro de los 10 días de su inscripción. Su tarjeta de identificación de Amerigroup tiene el nombre y número telefónico de su doctor de familia. Si desea un doctor distinto o necesita ayuda para elegir uno, llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Puede tener la ayuda de alguien para escoger un doctor de familia o programar su primera visita al doctor. Intentaremos llamarlo dentro del mes en se unió a Amerigroup. Lo ayudaremos a programar una cita para conocer a su doctor. Es importante que contacte y se haga un chequeo con su nuevo doctor pronto después de inscribirse. Su doctor y el personal de su oficina lo ayudarán a conocer mejor el estado de su salud. Si necesita ayuda, no tiene teléfono o cambió su número telefónico recientemente, puede llamar a Servicios al Miembro. O puede escribirnos. (Vea la dirección en la página 5). También puede llamar usted mismo a su doctor. El número telefónico de su doctor está listado en su tarjeta de identificación de Amerigroup. Ya que tiene beneficios como exámenes físicos, exámenes de mujer sana y cuidado de niño sano, no tiene que esperar a estar enfermo para visitar a su doctor de familia. También debe hacerse un chequeo médico y dental inicial con su nuevo doctor. Después de inscribirse, llame para programar una visita en un plazo de 90 días para niños menores de 21 años de edad y miembros adultos DDD. Programe una visita en un plazo de 180 días para todos los otros adultos de 21 años en adelante. Su doctor de familia coordinará su cuidado y lo ayudará a tomar decisiones sobre su cuidado de la salud. El personal de su doctor de familia puede incluir enfermeras profesionales, asistentes médicos, enfermeras certificadas y enfermeras prácticas registradas empleados por su doctor para ayudar a satisfacer sus necesidades de cuidado de la salud. Cómo obtener una lista de proveedores de Amerigroup Los nombres de los doctores de la red de Amerigroup están en nuestro directorio de proveedores. Puede solicitar una copia del directorio de proveedores llamando a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) o acceda al directorio en línea en www.myamerigroup.com/NJ. Haga clic en Find a Doctor (Encontrar un doctor). Si necesita ayuda para elegir un nuevo doctor, llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Los proveedores de Amerigroup deben conocer su historial de salud después de inscribirse Cuando el coordinador de beneficios de salud (HBC) estatal lo ayudó a elegir a Amerigroup, usted firmó un formulario de divulgación médica. La firma de este formulario permite la divulgación de sus registros médicos. También debe informarle al HBC si actualmente visita a otros doctores por cuidado. Su doctor de la red de Amerigroup deberá pedirle a su(s) doctor(es) anterior(es) que le envíe(n) sus registros médicos. Contar con esos registros médicos pasados ayuda a su doctor de familia a brindarle el cuidado que necesita. El HBC también le hará preguntas sobre su salud en el Formulario de selección de plan. Este formulario se le envió a Amerigroup. Su firma o la firma de una persona autorizada que usted elija permite la divulgación de sus registros médicos. Le haremos preguntas sobre su salud durante la llamada telefónica de miembros nuevos. Puede que nos diga que padece una enfermedad que requiere cuidado de inmediato. De ser así, un encargado de cuidado o coordinador de necesidades especiales de Amerigroup lo ayudará. Segundas opiniones Puede pedirle a su doctor de familia que lo envíe a otro doctor de la red de Amerigroup para obtener una segunda opinión. Puede hacer esto por varios motivos, incluyendo: Si tiene una condición médica grave Si ha escogido hacerse una cirugía electiva Cuando un proveedor recomienda un tratamiento que no considera necesario Si considera que padece una condición que el proveedor no diagnosticó 8 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Su doctor de familia programará esta cita para usted. También se asegurará de compartir todos sus registros con ese doctor con su consentimiento. Consulte con su doctor de familia después de obtener una segunda opinión. Usted y su doctor pueden hablar sobre qué hacer a continuación. Podría ser que no tengamos otro doctor en nuestra red que conozca sobre su tipo de enfermedad. De ser así, su doctor de familia trabajará con Amerigroup para encontrar otro doctor que usted pueda ver. Pagaremos de igual forma esta visita para servicios cubiertos por Amerigroup. Habrá veces que le pediremos que obtenga una segunda opinión. Programaremos y pagaremos su cita. Cómo cambiar su doctor de familia o su dentista Si desea cambiar su doctor de familia o su dentista, usted puede escoger otro en la red médica de Amerigroup o la red dental de HealthPlex. Quizá quiera cambiar de doctor de familia por los siguientes motivos: Recientemente se unió a Amerigroup y tiene que elegir un doctor de familia Quiere un doctor masculino o femenino Quiere un doctor que hable su idioma No está conforme con su doctor o con su personal Su doctor ya no pertenece a la red de Amerigroup Quiere un dentista de niños (dentista pediátrico). Los nombres de los doctores de la red de Amerigroup están en nuestro directorio de proveedores. Puede pedir una copia del directorio de proveedores llamando a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). También puede accederlo en línea en www.myamerigroup.com/NJ. Si necesita ayuda para elegir un nuevo doctor, llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Si decide elegir otro doctor de familia, el cambio se realizará al día siguiente de su solicitud. Si desea cambiar su dentista, puede ponerse en contacto con Servicios al Miembro de HealthPlex al 1‐800‐720‐5352, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. EST (TTY 1‐800‐662‐1220). Los nombres de los dentistas en la red de HealthPlex también pueden ser accedidos en línea en www.healthplex.com. Si desea un listado de dentistas de NJ FamilyCare que tratan a niños, puede encontrarla en www.insurekidsnow.gov. Es probable que no pueda cambiar a un nuevo doctor de familia o dentista por los siguientes motivos: El doctor no pertenece a la red de Amerigroup El doctor no acepta pacientes nuevos por el momento El doctor es un especialista Si su doctor de familia o su dentista le pide que se cambie a un nuevo doctor de familia o dentista Es importante que tenga una buena relación con su doctor. Esto le ayudará a recibir el cuidado de la salud que necesita. Su doctor de familia puede pedirnos que lo cambiemos a otro doctor ante alguna de las siguientes situaciones: Si usted o un miembro de su familia lastima a un doctor o a otro proveedor Si usted o un miembro de su familia utiliza un lenguaje inapropiado con un doctor u otro proveedor Si usted o un miembro de su familia causa daños en un consultorio Si no asiste a las citas repetidamente Si no sigue a menudo los consejos de su doctor 9 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Les pedimos a nuestros doctores que nos digan si nuestros miembros están haciendo cosas que podría generar que un doctor solicite que pasemos al miembro con otro doctor. Si su doctor nos habla sobre usted, le informaremos qué es lo que está haciendo que podría hacer que tenga que cambiarse de doctor. Si su doctor decide que tiene que cambiar de doctor, le enviará una carta a Amerigroup. Esta carta le informará a Amerigroup por qué usted debe cambiar a un nuevo doctor. Amerigroup le enviará una copia de esta carta. También lo llamaremos para ayudarlo a escoger un nuevo doctor. Si no elige un nuevo doctor, elegiremos uno por usted. Recibirá una nueva tarjeta de identificación con el nombre y número telefónico de su nuevo doctor. Cómo llegar a su doctor – Servicios de transporte Amerigroup cubre transporte terrestre para miembros solo en casos de emergencia. Los miembros reciben todos los servicios de transporte a través del programa de pago por servicios (salvo los miembros de MLTSS, quienes reciben transporte no médico a través de Amerigroup. Si usted es miembro de MLTSS y necesita transporte para ir a la iglesia o ir de compras o por otros motivos, llame a su encargado de cuidado). Para saber más sobre cómo obtener transporte no médico hacia sus visitas médicas al doctor que no sean de emergencia, llame a LogistiCare al 1‐866‐527‐9933 (TTY 1‐866‐288‐3133) (vea la página 1 para obtener más detalles). Si tiene problemas con el servicio que recibe, puede llamar a la Línea directa para reclamos de LogistiCare al 1‐866‐333‐1735. Si necesita cuidado de emergencia y no tiene forma de ir al hospital, llame al 911 para una ambulancia. Cómo cancelar una cita Si hace una cita y luego no puede ir, llame al consultorio del proveedor. Trate de llamar por lo menos 24 horas antes de su cita. Dígales que cancelen la cita. Si desea que nosotros cancelemos la cita en su nombre, llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Cuidado después de horas laborales Nunca se sabe cuándo necesitará cuidado médico. Amerigroup requiere que nuestros proveedores cuenten con un servicio después de horas laborables al que pueda llamar para solicitar ayuda. Si llama a su PCP cuando el consultorio está cerrado, deje un mensaje con su nombre y un número telefónico donde lo puedan localizar. Su PCP debería devolverle la llamada: El mismo día si usted no está enfermo (no tiene síntomas) Dentro de los 30‐45 minutos si usted está enfermo (tiene síntomas) y no es una emergencia Dentro de los 15 minutos para situaciones de crisis/emergencia Si no puede comunicarse con su doctor, también puede llamar a nuestra 24‐hour Nurse HelpLine al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) las 24 horas del día, los 7 días de la semana para recibir ayuda. Especialistas Su doctor de familia puede atender la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud, pero usted también puede necesitar cuidado de otras clases de doctores. Su doctor de familia puede referirlo a especialistas si necesita cuidado especial. También puede preguntar a su doctor de familia sobre acudir a un especialista. Los especialistas son doctores, tales como cirujanos, obstetras/ginecólogos o podiatras, que se enfocan en una cierta enfermedad o parte del cuerpo. El especialista lo tratará y le informará a su doctor de familia sobre su condición médica. Amerigroup tiene contrato con varios tipos de doctores y otros proveedores de cuidado de la salud. Esto incluye especialistas. Su doctor de familia lo referirá al proveedor de cuidado de la salud que necesite. Su doctor le dirá quién es el proveedor, dónde se encuentra y le dará el número telefónico del proveedor. 10 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Si su doctor de familia lo refiere a otro doctor, es fundamental que usted vaya a ver a ese doctor. Dígale a su doctor o a Servicios al Miembro si cree que quizá no vaya a ver al otro doctor porque el viaje hasta su consultorio es complicado. Amerigroup puede ayudarlo a llegar al consultorio del doctor para que pueda recibir el cuidado que necesita. Si no va a ver al doctor al que fue referido, puede que se enferme aún más. Amerigroup recomienda que obtenga un referido de su doctor de familia para ir a un especialista y obtener la mayoría de los otros servicios. Un referido es la aprobación de su doctor de familia para ver a otro doctor o proveedor que se especializa en tratar cierta clase de enfermedad. Estos otros servicios pueden incluir lo siguiente: Otro doctor, por ejemplo, un especialista Quiroprácticos Podiatras Cuidado hospitalario, excepto durante emergencias o admisiones de emergencia Es probable que a veces padezca enfermedades que requieran que visite a un especialista durante un largo período. Tales enfermedades pueden incluir el cáncer, el VIH o anemia falciforme. Si tiene una de estas enfermedades, su doctor de familia puede darle o usted puede pedir un referido que le permitirá seguir acudiendo al especialista por más tiempo. Esto le permitirá seguir acudiendo sin tener que regresar a su doctor de familia. Esto se denomina referido permanente. El referido permanente dirá cuánto tiempo debe seguir acudiendo al especialista hasta que su doctor de familia tenga que darle otro referido. Llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) para hablar con un encargado de cuidado. Algunas veces un especialista puede ser su doctor de familia. Esto puede ocurrir cuando tiene una necesidad especial de cuidado de la salud que está siendo atendida en su mayor parte por un especialista o centro de cuidado de especialidad. Si uno de nuestros encargados de cuidado ya ha hablado con usted sobre sus necesidades especiales, él o ella pueden ayudarlo a hacer este cambio si es lo mejor para usted y el especialista está de acuerdo. También puede solicitar que un especialista sea su doctor de familia. Si usted tiene necesidades especiales y aún no ha hablado con uno de nuestros encargados de cuidado, llame a Servicios al Miembro. Los referidos aseguran que su doctor de familia sepa sobre todo el cuidado que usted recibe. También ayuda a que su doctor de familia le consiga todo el cuidado que usted necesita. Asegura que usted vaya a un especialista del plan de Amerigroup. También ayuda a asegurar que usted no reciba una factura por la visita a menos que sea miembro de NJ FamilyCare que tenga un copago. Para algunos tipos de servicios, no necesita un referido de su doctor. Usted puede autoreferirse. Vea la sección “Servicios proporcionados bajo el programa de pago por servicios para miembros de NJ FamilyCare” para obtener una lista de estos servicios. Para algunos servicios, se puede requerir una autorización previa. Su doctor coordinará esto para usted con Amerigroup. Si tiene preguntas con respecto a una autorización, una solicitud de servicios o una pregunta de administración de utilización, puede llamar a Servicios al Miembro. También puede llamar a nuestra 24‐hour Nurse HelpLine al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) las 24 horas del día, los 7 días de la semana para recibir ayuda. Si desea ver a un doctor que no está en la red de Amerigroup Para todos los servicios cubiertos que no sean de emergencia, debe acudir a su doctor de familia. O puede acudir a un doctor de la red de Amerigroup. Su doctor de familia también puede referirlo a un proveedor de cuidado de la salud fuera del plan de Amerigroup. Él o ella harán esto si un proveedor del plan no está disponible para satisfacer sus necesidades médicas. Su doctor debe obtener la aprobación de Amerigroup para hacer esto antes de que usted pueda visitar a un doctor fuera del plan de Amerigroup. Si desea ir a un doctor que no está en nuestro plan y su doctor de familia de la red no lo ha enviado, debe llamarnos primero. Tendrá que obtener una autorización. Amerigroup revisará sus necesidades de cuidado de la salud para ver si este sería el doctor adecuado para usted. 11 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Cómo elegir un dentista Al igual que la relación con su doctor de familia, la relación con su dentista de familia también es importante. Su dentista de familia, llamado también dentista de cuidado primario (PCD), se ocupa de todas sus necesidades dentales generales. Esto incluye chequeos, limpiezas y empastes y extracciones de rutina. Es importante que se haga un chequeo con un dentista pronto después de inscribirse. Esto es muy importante si es que hace más de seis meses que no visita a un dentista. Para programar una cita, todo lo que debe hacer es llamar a su PCD. Si tiene necesidades dentales especiales, su PCD puede referirlo a un especialista dental. Sus beneficios dentales son brindados a través de HealthPlex. Los miembros que tienen beneficios dentales pueden elegir un PCD de la red de dentistas de HealthPlex. Puede obtener una lista de dentistas en el directorio en línea de HealthPlex en www.healthplex.com incluyendo a los dentistas que atienden a niños menores de 6 años. Si necesita ayuda para elegir un dentista, hacer una cita o ayuda para usar el directorio en línea, puede llamar a HealthPlex al 1‐800‐720‐5352 (TTY 1‐800‐662‐1220). Algunas veces, puede necesitar cuidado dental que incluya servicios médicos. En estos casos, los servicios realizados por un dentista serán dentales. Los servicios que más a menudo son realizados por un doctor serán médicos. Puede haber ocasiones cuando el tipo de cuidado dental que usted necesita es severo o que pone la vida en peligro, tal como el tratamiento de fracturas de mandíbula o la remoción de tumores. O usted podría tener una condición, tal como enfermedad cardiaca, que puede requerir que usted reciba cierto cuidado dental en un entorno hospitalario. De ser así, Amerigroup decidirá cuáles servicios son médicos. Si ocurre un cambio en la inscripción, los servicios dentales aprobados sin una autorización previa serán reconocidos. Los nuevos inscritos deben obtener una nueva autorización previa para los servicios incluso si su plan de tratamiento no ha iniciado. Esta autorización previa será reconocida por al menos 6 meses o hasta que expire (cualquiera de los periodos de tiempo que sea más largo). Si la autorización previa ha expirado, debe obtener una nueva autorización previa. Consulte la sección Servicios cubiertos por Amerigroup para miembros de NJ FamilyCare para saber más sobre sus beneficios dentales. Información sobre NJ Smiles Nuestra red incluye doctores de familia que han sido certificados para examinar a niños menores de seis años de edad. Estos doctores de NJ Smiles proporcionan evaluaciones de riesgo dental, aplicación de barniz de fluoruro y un referido a un dentista de cuidado primario para evaluación y tratamiento integral. Para obtener más información sobre NJ Smiles o si necesita ayuda para encontrar un doctor certificado, visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/NJ o llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Acceso para discapacitados a los doctores y hospitales de la red de Amerigroup Todos los doctores y hospitales de la red de Amerigroup ayudarán a los miembros con discapacidades a recibir el cuidado que necesitan. Los miembros que usan sillas de ruedas, caminadoras u otros dispositivos pueden necesitar ayuda para llegar al consultorio. Si va a necesitar una rampa u otra ayuda, asegúrese de que el consultorio del doctor lo sepa antes que usted llegue. De esta forma, el personal estará listo para ayudarlo. Si quiere ayuda para hablar con su doctor sobre las necesidades de su discapacidad, llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Haremos que un encargado de cuidado se ponga en contacto con usted para asegurarse de que reciba el cuidado que necesita. Amerigroup puede ayudarlo si tiene problemas auditivos. Coordinaremos y pagaremos para que le ayude una persona que conozca el lenguaje de señas durante sus visitas al doctor. Para usar un servicio de retransmisión de TTY, llame al 711 y podemos ayudarlo a coordinar esto. 12 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 PRIMAS PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE D Y COPAGOS PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE C Y D Primas para miembros de NJ FamilyCare D Una prima es un pago mensual que usted hace para recibir cobertura de cuidado de la salud. Solo ciertos miembros de NJ FamilyCare D hacen estos pagos. El coordinador de beneficios de salud (HBC) estatal le dice si usted tiene que pagar. Los esquimales e indios nativos americanos menores de 19 años no tienen que hacer pagos mensuales. Este pago irá hacia el costo compartido de su familia que es calculado una vez cada 12 meses. El costo compartido de su familia se basa en su ingreso familiar total. Recuerde, si usted tiene un pago mensual y no lo paga, su inscripción será cancelada. Copagos para miembros de NJ FamilyCare C y D Un copago es el monto que usted debe pagar por un servicio cubierto. Solo ciertos miembros de NJ FamilyCare C y D tienen copagos. El monto del copago está en su tarjeta de identificación. Los esquimales e indios nativos americanos menores de 19 años no tienen copagos. Después que supera el costo compartido de su familia, no tendrá que pagar un copago para obtener más servicios. También recibirá una nueva tarjeta de identificación de Amerigroup después que alcance el costo compartido de su familia. Recuerde, el costo compartido de su familia con su copago no deben ser mayores al cinco por ciento de su ingreso familiar total. Debe siempre solicitar un recibo cuando paga un copago. Lleve un registro de lo que gasta en copagos como en primas. Una vez que supere su monto de costo compartido de cinco por ciento, llame al HBC al 1‐800‐701‐0710 (TTY 1‐800‐701‐0720) para obtener ayuda. Miembros de 55 años de edad en adelante Los beneficios de Medicaid recibidos después de los 55 años de edad pueden ser devueltos al estado de New Jersey desde su patrimonio. Esto puede incluir pagos de primas hechos a su nombre a Amerigroup. SERVICIOS CUBIERTOS POR AMERIGROUP PARA MIEMBROS DE MEDICAID Y NJ FAMILYCARE Estos servicios son los que Amerigroup organizará por usted cuando los necesite (excepto donde se indica lo contrario). Para todos estos servicios cubiertos que no son de emergencia, debe ver a su doctor de familia o a un doctor de la red de Amerigroup. Para recibir cuidado de emergencia (las 24 horas del día, los 7 días de la semana), vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911. Para la mayoría de los otros servicios, debe visitar primero a su doctor de familia. Estos son algunos de los servicios que puede obtener sin visitar primero a su doctor de familia. Vea la sección “Servicios que no necesitan referidos” para aprender más sobre estos beneficios. Su doctor de familia le ayudará a recibir los siguientes servicios a medida que los necesite. Los siguientes recuadros muestran los montos de copago de cada servicio que tenga copago. Los copagos son para los miembros de NJ FamilyCare C y D que tienen copagos. 13 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SERVICIOS CUBIERTOS NJ MEDICAID Y NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE A Y ABP Servicios de audiología Incluye: Servicios diagnósticos Servicios de detección Servicios preventivos Servicios correctivos Suministros y equipos necesarios Sin copago Sin copago NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D Sin copago Cubierto para miembros hasta los 15 años de edad Limitado a $1,000 por año cada 24 meses Requiere referido de un médico u otro profesional médico certificado Salud del comportamiento (incluye servicios de salud mental y para abuso de sustancias) Incluye: Evaluación de entrada Intervención de crisis fuera del sitio Terapia de familia Reuniones en familia Análisis psicológicos Manejo de medicamentos Servicios para condiciones que alteran estados mentales que son de naturaleza orgánica cubiertos por Amerigroup Sin copago Cubierto por Amerigroup para miembros que son clientes de la Division of Developmental Disabilities (DDD & DDD/CCW) y miembros de MLTSS Sin copago Sin copago $5 por visita Cubierto por FFS Medicaid* Cubierto por FFS Medicaid* Cubierto por FFS Medicaid* *Vea la sección “Servicios proporcionados bajo el programa de pago por servicios para miembros de NJ FamilyCare” para obtener más información, las limitaciones y las exclusiones Programas de cuidado médico diurno de la salud mental en Centros de cuidado parcial para adultos cubiertos por Amerigroup para los miembros de MLTSS y por FFS para todos los otros miembros Hospitalización parcial y cuidado parcial cubiertos por Amerigroup para los miembros de MLTSS y bajo Cubierto por FFS el programa Medicaid de para todos los FFS para los clientes otros miembros* de la Division of Developmental Disabilities (DDD & DDD/CCW) 14 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SERVICIOS CUBIERTOS NJ MEDICAID Y NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE A Y ABP NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D Servicios quiroprácticos Incluyen manipulación manual de la columna Sin copago Sin copago $5 por visita No cubierto Servicios dentales Sin copago Servicios dentales diagnósticos y preventivos (exámenes, limpiezas, mantenedores de espacio, selladores y flúor) Cada 6 meses para todos los grupos de edades. El fluoruro está cubierto cada 6 meses para todos los grupos de edades. Selladores: Una vez cada tres años para personas menores de 17 años No cubierto para mayores de 17 años Restaurativa (empastes y coronas): Los empastes de plata y con el color de los dientes están cubiertos Endodoncia (conducto radicular y servicios relacionados) Implantes asociados con la retención de prótesis dentales completas: Necesita autorización previa Tratamiento de periodoncia de las encías y el hueso que soporta los dientes, raspado periodontal y pulido radicular: Necesita autorización previa Prostodoncia (prótesis dentales removibles) Sin copago $5 por visita (no hay copago por cuidado diagnóstico y preventivo) $5 por visita (no hay copago por cuidado diagnóstico y preventivo) 15 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SERVICIOS CUBIERTOS NJ MEDICAID Y NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE A Y ABP NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D Puentes fijos en casos especiales cuando sea necesario por motivos médicos: Necesita autorización previa Cirugía oral y maxilofacial (extracciones y cirugía oral): Para cirugía oral, se requiere autorización previa para los centros de servicios en internación y ambulatorios Ortodoncia: Limitado a niños menores de 19 años de edad cuando sea necesario por motivos médicos: Necesita autorización previa Para niños con uno o más de los siguientes: Dificultades funcionales graves Anomalías del desarrollo de huesos faciales y/o estructuras orales Trauma facial que produzca dificultades funcionales graves Demostración de que la salud psicológica a largo plazo requiere corrección de ortodoncia Ortodoncia – cirugía ortognática: Limitada a niños de 15 años en adelante Medicaid de pago por servicios (FFS) para proveer y pagar por ciertos servicios dentales 16 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SERVICIOS CUBIERTOS NJ MEDICAID Y NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE A Y ABP NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D aprobados que requieren varias visitas por un proveedor de Medicaid que no es de Amerigroup que son iniciados 60 a 120 días antes de la inscripción por primera vez de un miembro en cuidado administrado Equipos médicos duraderos (DME) y suministros Incluye: Dispositivos de tecnología asistiva, ayudas artificiales, implantes quirúrgicos, sillas de ruedas, camas Servicios de examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT) Incluye: Exámenes médicos Servicios dentales Servicios de la vista Servicios auditivos Examen de detección de plomo Cuidado de la salud y tratamiento para corregir o mejorar defectos o condiciones que se encuentren en los exámenes médicos Incluye lo siguiente al indicarse como resultado de un examen de EPSDT Medicamentos de venta libre Servicios de ventilador en el hogar Sin copago Sin copago Sin copago Cobertura limitada Sin copago Sin copago Sin copago Sin copago Servicios privados de enfermería incluidos solo si son aprobados por Amerigroup Cobertura limitada a exámenes de detección y diagnósticos Cobertura limitada a exámenes de detección y diagnósticos Servicios de tratamiento limitados para quienes: Estén incluidos en los beneficios de Amerigroup, o Sean especificados por Medicaid de FFS Servicios privados de enfermería incluidos solo si son aprobados por Amerigroup Servicios de tratamiento limitados para quienes: Estén incluidos en los beneficios de Amerigroup, o Sean especificados por Medicaid de FFS Servicios privados de enfermería incluidos solo si son aprobados por Amerigroup Cobertura limitada para las visitas de niño sano, incluyendo vacunas, exámenes de detección de plomo y solo tratamientos. Servicios privados de enfermería incluidos solo si son aprobados por Amerigroup 17 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SERVICIOS CUBIERTOS Servicios de enfermería privada (proporcionados por una enfermera certificada o una enfermera práctica autorizada bajo la orientación del médico del miembro en el hogar del miembro) NJ MEDICAID Y NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE A Y ABP NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D Se brindan servicios de detección de forma periódica: Examen neonatal Menos de 6 semanas 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 18 meses 24 meses Una vez por año hasta los 20 años de edad Los servicios dentales son los siguientes: Primera visita a un dentista al año de edad o poco después de la erupción del primer diente primario Después de la primera visita, visitas dentales preventivas una vez al año o cada 6 meses hasta los 20 años de edad Todos los servicios dentales cubiertos están disponibles 18 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SERVICIOS CUBIERTOS NJ MEDICAID Y NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE A Y ABP Cuidado médico de emergencia Las 24 horas del día, los 7 días de la semana Sin copago Sin copago $10 por visita $35 (no se requiere copago si el miembro es referido a la sala de emergencias por un PCP para que reciba los servicios generalmente proporcionados en el consultorio del PCP o si fue admitido al hospital) $5 por visita (sin copago para exámenes de Papanicolau o servicios de cuidado preventivo) $5 por visita (no hay copago por servicios de cuidado preventivo) Servicios de planificación familiar Incluye: Servicios necesarios para retrasar o evitar el embarazo Pruebas de embarazo Pruebas y consejería genética Anticonceptivos (incluyendo los anticonceptivos orales) Cuidado de seguimiento para las complicaciones vinculadas con métodos anticonceptivos emitidos por el proveedor de FP Esterilizaciones Sin copago Sin copago Se pueden usar los proveedores de la red de Amerigroup o los proveedores de planificación familiar aprobados de Medicaid Se pueden usar los proveedores de la red de Amerigroup o los proveedores de planificación familiar aprobados de Medicaid NJ FAMILYCARE C Se pueden usar los proveedores de la red de Amerigroup o los proveedores de planificación familiar aprobados de Medicaid NJ FAMILYCARE D Los miembros de NJ FamilyCare D deben usar proveedores de la red de Amerigroup. Llame a Servicios al Miembro para saber más Los abortos (y servicios relacionados) están cubiertos por el programa Medicaid de FFS, incluyendo ciertos servicios de consultorio, laboratorio, medicamentos, radiológicos y diagnósticos y procedimientos quirúrgicos Las reversiones de infertilidad y esterilización no están cubiertas 19 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SERVICIOS CUBIERTOS NJ MEDICAID Y NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE A Y ABP Servicios de prótesis auditivas Incluye: Prótesis y accesorios auditivos Impresiones de moldes de orejas Seguimiento de rutina y ajustes Reparaciones Sin copago Sin copago NJ FAMILYCARE C Sin copago NJ FAMILYCARE D Cubierto hasta los 16 años Limitado a $1,000 por año cada 24 meses Requiere examen de detección auditivo que resulte en la receta de servicios de prótesis auditivas Sin copago Servicios de agencia de salud en el hogar Incluye: Servicios proporcionados en el hogar del miembro (excluye hospitales, centros de enfermería o centros de cuidado intermedio) Servicios de enfermería por parte de una enfermera certificada o una enfermera práctica autorizada Servicios sociales médicos Servicios de auxiliares de enfermería en el hogar Suministros y equipos médicos Aparatos Servicios de audiología Sin copago Sin copago Sin copago Cobertura provista por Amerigroup limitada a enfermería especializada provista o supervisada por una enfermera certificada, auxiliares de salud a domicilio para cuidado especializado y servicios médicos sociales que son necesarios por motivos médicos Los servicios deben ser ordenados por el doctor del miembro. 20 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SERVICIOS CUBIERTOS Servicios de agencias de hospicio Servicios de hospicio cubiertos en entornos comunitarios e institucionales para todas las edades NJ MEDICAID Y NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE A Y ABP NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D Sin copago Sin copago Sin copago Sin copago Cuidado paliativo y curativo cubierto para niños menores de 21 años Cuidado paliativo y curativo cubierto para niños menores de 21 años Cuidado paliativo y curativo cubierto para niños menores de 21 años Cuidado paliativo y curativo cubierto Sin copago Sin copago Sin copago Servicios de alojamiento y comida cubiertos solo cuando son prestados en un entorno institucional (residencia no privada) Pacientes hospitalizados (incluye hospitales de rehabilitación y hospitales especiales) Incluye servicios generalmente proporcionados en un hospital bajo la orientación de un médico Sin copago Una admisión aguda a hospital psiquiátrico, cobertura provista por Medicaid tradicional para miembros cuando el diagnóstico primario está relacionado con salud del comportamiento El plan cubre todas las admisiones al hospital (excepto servicios de cuidado parcial y hospitalización parcial) para miembros de DDD/MLTSS Requiere autorización previa para cuidado no de emergencia y cuidado 21 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SERVICIOS CUBIERTOS NJ MEDICAID Y NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE A Y ABP NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D después de estabilización de una condición de emergencia No cubierto: Cirugía cosmética Descanso Artículos personales de confort y comodidad Servicios y suministros que no estén directamente relacionados con el cuidado del paciente Gastos telefónicos Suministros para llevar al hogar Servicios de laboratorio Los debe solicitar un médico u otro profesional certificado Sin copago Sin copago Sin copago $5 por visita por cada visita que no sea parte de una visita al consultorio Sin copago Sin copago Sin copagos para visitas de cuidado prenatal $5 de copago por la primera visita prenatal A los miembros se les notificará los resultados en un plazo de 24 horas para casos urgentes y de emergencia y en un plazo de 10 días laborales para casos de rutina Cuidado maternal y del recién nacido Sin copago por servicios preventivos o de recién nacidos cubiertos por Medicaid de FFS $10 de copago por servicios prestados en horario no comercial y por visitas al hogar 22 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SERVICIOS CUBIERTOS NJ MEDICAID Y NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE A Y ABP NJ FAMILYCARE C Servicios de cuidado médico diurno Sin copago No cubierto No cubierto Suministros médicos Incluye suministros médicos desechables específicos según el diagnóstico Sin copago Sin copago Sin copago Managed Long Term Services and Supports Servicios de centro de enfermería Cubiertos desde la fecha de admisión hasta la fecha de alta. Aparatos ópticos (ojos artificiales, anteojos, lentes de contacto y otras ayudas visuales recetadas) Sin copago NJ FAMILYCARE D No cubierto Sin copago Cobertura limitada No cubierto El servicio de rehabilitación en internación o el beneficio de hospicio en internación para miembros de NJ FamilyCare B debe ser provisto en este entorno, cuando sea apropiado. No cubierto El beneficio El beneficio de servicio de servicio de de rehabilitación en rehabilitación internación o el beneficio en internación de hospicio en o el beneficio internación para de hospicio en miembros de NJ internación para FamilyCare D debe ser miembros de NJ provisto en este entorno, FamilyCare C debe cuando sea apropiado, ser provisto en excepto para los servicios este entorno, de rehabilitación por cuando sea abuso de sustancias apropiado. (no cubierto). Sin copago Sin copago No cubierto Los aparatos ópticos deben ser recetados por un oftalmólogo u optómetra participante Sin copago Limitado a un par de anteojos (o lentes de contacto) cada 24 meses o según sea necesario por motivos médicos Para miembros de 0 a 18 años de edad y mayores de 60 años: Los miembros pueden obtener un par de marcos y lentes elegidos de los materiales aprobados por Medicaid 23 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SERVICIOS CUBIERTOS NJ MEDICAID Y NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE A Y ABP NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D una vez al año, o antes en algunos casos, cuando cumplen con los criterios aprobados por Medicaid para los cambios en la receta Para miembros de 19 a 59 años de edad: Los miembros pueden obtener un par de marcos y lentes elegidos de los materiales aprobados por Medicaid cada dos años, o antes en algunos casos, cuando cumplen con los criterios aprobados por Medicaid para los cambios en la receta Hable con su proveedor de la vista para ver si necesita una nueva receta para lentes. Los miembros pueden elegir entre una variedad de marcos cubiertos Los lentes de contacto pueden estar cubiertos para los miembros: Con ciertas condiciones patológicas oculares Cuya vista no pueda mejorarse a por lo menos 20/70 con lentes regulares pero puede mejorarse a 20/70 o más con lentes de contacto Los lentes de contacto puede reemplazarse 24 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SERVICIOS CUBIERTOS NJ MEDICAID Y NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE A Y ABP NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D una vez cada dos años, o más seguido, si se ve un cambio significativo en la receta del miembro. Si los miembros no cumplen con alguno de los criterios anteriores de necesidad médica, pero eligen lentes de contacto de todos modos, se les puede dar hasta $100 de crédito para cubrir los lentes de contacto. Servicios de optómetra Sin copago Sin copago $5 por visita $5 por visita Un examen de la vista de rutina cubierto cada 12 meses Trasplantes de órganos Incluye hígado, pulmón, corazón, corazón y pulmón, páncreas, riñón, córnea, intestino y médula ósea, incluyendo trasplantes autólogos de médula ósea Sin copago Sin copago Sin copago Sin copago Sin copago Sin copago $5 por cada visita ambulatoria (no hay copago por cuidado preventivo) $5 por cada visita ambulatoria (no hay copago por cuidado preventivo) Los gastos para el donante y el receptor están cubiertos por Amerigroup. Servicios hospitalarios ambulatorios Incluye: Servicios preventivos Servicios diagnósticos Servicios terapéuticos Servicios paliativos Pueden requerir autorización previa para 25 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SERVICIOS CUBIERTOS NJ MEDICAID Y NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE A Y ABP NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D el cuidado que no sea de emergencia y los referidos médicos Visitas de salud del comportamiento cubiertas por Medicaid de FFS a excepción de la población de DD (vea las sección “Servicios provistos bajo pago por servicio para NJ FamilyCare” para obtener más detalles) Cubierto Rehabilitación ambulatoria Incluye: Terapia física Terapia ocupacional Servicios de patología del habla Terapia de rehabilitación cognitiva Terapia limitada a 60 visitas por incidente por terapia por año calendario $5 de copago $5 de copago Terapia limitada a 60 visitas por incidente por terapia por año calendario Terapia para condiciones que no sean crónicas, enfermedades y lesiones agudas limitada a 60 visitas por incidente por terapia por año calendario Los servicios de patología del habla para tratamiento de retrasos en el desarrollo del habla no están cubiertos a menos que los retrasos sean resultado de enfermedad, lesión o defectos congénitos Servicios de asistente de cuidado personal Si un miembro elije y es aprobado para autodirigir sus servicios de PCA, Amerigroup le proporcionará servicios del programa de preferencia personal Sin copago Limitado según las regulaciones estatales No cubierto No cubierto No cubierto 26 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SERVICIOS CUBIERTOS NJ MEDICAID Y NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE A Y ABP NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D Servicios de podiatra Sin copago Excluye el cuidado higiénico rutinario de los pies, como el tratamiento de callos, callosidades, recorte de uñas, remojo de pies u otros servicios, ante la ausencia de una condición patológica Sin copago $5 por visita $5 por visita Medicamentos recetados Pueden requerir autorización previa para determinados medicamentos $1 de copago por genéricos, $5 de copago por medicamentos de marca $5 de copago – si es mayor a un suministro de 34 días, entonces $10 de copago Amerigroup usa un formulario: una lista de medicamentos para que su doctor elija para tratar sus enfermedades; se requiere autorización previa para considerar los medicamentos que no estén en el formulario cuando sea necesario por motivos médicos, excepto en el caso de ciertas recetas o servicios de farmacia ordenados por proveedores de salud del comportamiento parta condiciones relacionadas con salud del comportamiento (vea la sección “Medicamentos con autorización previa (PA) para condiciones relacionadas con salud del comportamiento” para obtener más detalles) Sin copago Sin copago Medicamentos de venta libre cubiertos para niños menores de 21 años y limitados a $15 por trimestre para miembros mayores de 21 años* Medicamentos de venta libre cubiertos para niños menores de 21 años y limitados a $15 por trimestre para miembros mayores de 21 años* Los medicamentos de Medicamentos de venta libre no están cubiertos. venta libre cubiertos para niños menores de *Vea Beneficios 21 años y adicionales de Amerigroup para limitados a $15 por trimestre para miembros de NJ FamilyCare para obtener miembros mayores de más información sobre 21 años* medicamentos de venta libre 27 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SERVICIOS CUBIERTOS NJ MEDICAID Y NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE A Y ABP NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D Los medicamentos recetados y de venta libre aprobados por el programa de Medicaid están cubiertos Cuidado preventivo de la salud, consejería y promoción de la salud Incluye referidos a los programas de WIC Sin copago Sin copago Sin copago Sin copago Sin copago Servicios de cuidado primario y de médicos (las 24 horas del día, los 7 días de la semana) Incluye: Cuidado primario y de especialista Enfermeras parteras certificadas Enfermeras profesionales certificadas Especialistas en enfermería clínica Servicios de asistente médico Sin copago $5 por visita No hay copago por visitas de bienestar, exámenes de detección de plomo y tratamientos, vacunas adecuadas a la edad, cuidado prenatal y exámenes de Papanicolau, cuando sea necesario $5 por visita durante el horario de oficina Para todos los miembros femeninos: Si su PCP no es especialista en la salud de la mujer, los servicios cubiertos incluyen acceso directo a una especialista de la salud en mujeres de la red de Amerigroup para el cuidado cubierto que sea necesario para proporcionar servicios de cuidado de la salud preventivos y de rutina para mujeres, como exámenes ginecológicos, mamografías anuales $10 por visita fuera del horario de oficina y para las visitas a domicilio $5 solo por visita de cuidado prenatal – sin copago posterior No hay copago por visitas de bienestar preventivo, exámenes de detección de plomo 28 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SERVICIOS CUBIERTOS NJ MEDICAID Y NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE A Y ABP NJ FAMILYCARE C Servicios de clínica independiente (incluye servicios de prevención, de diagnóstico, terapéuticos, de rehabilitación o paliativos) NJ FAMILYCARE D y sus tratamientos, vacunas adecuadas a la edad y exámenes de Papanicolau, cuando sea necesario Los servicios proporcionados por proveedores no participantes requieren autorización previa Aparatos protésicos y ortóticos (incluyen proveedor de zapatos certificado) Los aparatos protésicos incluyen aparatos correctivos o de apoyo que: Reemplazan una parte faltante del cuerpo Prevenir o corregir una deformidad física o disfunción Apoyan una parte débil o deformada del cuerpo Sin copago Sin copago Sin copago Sin copago Limitado a la provisión inicial de un aparato protésico que temporal o permanentemente reemplace la totalidad o parte de una parte externa del cuerpo faltante o deteriorada como resultado de una enfermedad, lesión o defecto congénito Reemplazo o reparación cubiertos cuando se deben al crecimiento natural Los aparatos ortóticos incluyen dispositivos o aparatos que proporcionan apoyo, más funcionamiento y ayudan a superar discapacidades o defectos físicos; los dispositivos ortóticos y protésicos deben ser recetados por un médico u otro profesional certificado Los dispositivos ortóticos no están cubiertos 29 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SERVICIOS CUBIERTOS NJ MEDICAID Y NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE A Y ABP NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D Servicios radiológicos (radiografías) Los servicios de diagnósticos y terapéuticos implican servicios radiológicos técnicos y profesionales Sin copago Sin copago Sin copago $5 por visita por cada visita que no sea parte de una visita al consultorio Sin copago Sin copago Sin copago Sin copago A los miembros se les notificará los resultados en un plazo de 24 horas para casos urgentes y de emergencia y en un plazo de 10 días laborales para casos de rutina Servicios de transporte Transporte terrestre cubierto solo para emergencias Vea la sección “Servicios proporcionados bajo el programa de pago por servicios para miembros de NJ FamilyCare” para obtener más información sobre beneficios de transporte BENEFICIOS ADICIONALES DE AMERIGROUP PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE Amerigroup le ofrece beneficios especiales que usted no puede obtener de NJ FamilyCare regular. Incluyen lo siguiente: Los miembros de 21 años en adelante pueden recibir hasta $15 en ciertos medicamentos de venta libre como medicamentos para la tos y aspirinas. Amerigroup pagará hasta $15 por cada miembro mayor de 21 años cada trimestre. Los períodos de tres meses empiezan el primer día de enero, abril, julio y octubre. Esto requiere una receta de su doctor de familia de la red de Amerigroup. Para miembros menores de 21 años, el beneficio de medicamentos de venta libre para ciertos medicamentos de venta libre como medicinas para la tos y aspirina es ilimitado. Esto requiere una receta de su doctor de familia de la red de Amerigroup. Para miembros de NJ FamilyCare D, los medicamentos de venta libre no están cubiertos. Un regalo para miembros embarazadas que vayan a todas las visitas prenatales requeridas o a clases prenatales aprobadas. Vea la sección “Cuidado especial para miembros embarazadas” para obtener más información. 30 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 LE OFRECEMOS ESTOS BENEFICIOS PARA AYUDARLO A MANTENERSE SALUDABLE Y PARA AGRADECERLE POR HABER ELEGIDO A AMERIGROUP COMO SU PLAN DE CUIDADO DE LA SALUD. SERVICIOS PRESTADOS BAJO PAGO POR SERVICIO PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE Puede recibir los siguientes servicios por medio de pago por servicio. (Esto significa que está cubierto por el estado). Amerigroup no paga por estos servicios, pero NJ FamilyCare sí lo hace. Debe informarle a Amerigroup cuando necesite estos servicios. Puede obtener estos servicios a través del proveedor de su elección según las regulaciones de Medicaid. Amerigroup o su doctor de familia pueden ayudarlo a encontrar un proveedor para estos servicios. Si necesita estos servicios, llame a su doctor de familia o a Servicios al Miembro para obtener ayuda. SERVICIOS DE SALUD NJ FAMILYCARE A NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D DEL COMPORTAMIENTO Y ABP Manejo de casos dirigido Cubierto Servicios de apoyo comunitario Cubierto Cubierto Cubierto Hogar de salud del comportamiento (condados Bergen y Mercer) Servicios de emergencia de rehabilitación psiquiátrica/servicios afiliados de emergencia Salud mental ambulatoria Trastorno por el uso de sustancias ambulatorio (solo para miembros de ABP) Rehabilitación de salud mental de adultos (hogares grupales) Servicios psiquiátricos en internación Servicios de tratamiento de opioides Psiquiatra, psicólogo o enfermera profesional avanzada Cuidado parcial/ hospitalización Programa de tratamiento comunitario asertivo (PACT) 31 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO NJ FAMILYCARE A Y ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D Servicios de salud del comportamiento Hospitalización parcial Cuidado parcial Cubierto Cubierto Cuidado en centro de tratamiento residencial de DCP&P Cubierto por medio de pago por servicio Cubierto por medio Cubierto por de pago por medio de pago por servicio servicio No cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Servicios de planificación Pueden ser familiar cubiertos a través de cualquier proveedor de Amerigroup o cualquier proveedor de pago por servicio aprobado por el estado Pueden ser cubiertos a través de cualquier proveedor de Amerigroup o cualquier proveedor de pago por servicio aprobado por el estado Pueden ser cubiertos a través de cualquier proveedor de Amerigroup o cualquier proveedor de pago por servicio aprobado por el estado Pueden ser cubiertos a través de cualquier proveedor de Amerigroup. Obtener servicios de planificación familiar fuera de la red de proveedores de Amerigroup no está disponible para miembros de NJ FamilyCare D Servicios de salud mental en internación y ambulatorios Cubierto Cubierto Cubierto $5 por visita Beneficio limitado Servicios hospitalarios en internación psiquiátrica Cubiertos para miembros menores de 22 años o de 65 en adelante Cubiertos para miembros menores de 22 años o de 65 en adelante Cubiertos para miembros menores de 22 años o de 65 en adelante Cubiertos para miembros menores de 22 años o de 65 en adelante Cubierto Cubierto Centros de tratamiento para proveer servicios médicos y sociales con el fin de garantizar la seguridad y bienestar de niños que puedan ser abusados o abandonados; incluye servicios críticos de diagnóstico y tratamiento y acceso oportuno y necesario a todos los beneficios cubiertos Abortos electivos, inducidos y servicios relacionados 32 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO NJ FAMILYCARE A Y ABP NJ FAMILYCARE B NJ FAMILYCARE C NJ FAMILYCARE D Centros de cuidado Cubierto No cubierto intermedio/discapacidad Se cancelará la intelectual inscripción en Amerigroup del miembro en la fecha de admisión No cubierto No cubierto Exámenes de abuso Cubierto sexual y análisis diagnósticos relacionados (en el Centro regional de diagnóstico de abuso infantil contratado por DCP&P o por médicos contratados por DCP&P) Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto Los miembros de ABP tienen servicios mejorados Cubierto $5 por visita Servicios para abuso de sustancias Incluye: Servicios de diagnóstico, tratamiento y desintoxicación Metadona y su administración Servicios de transporte – Cubierto Ambulancia que no sea de emergencia, unidades de cuidado intensivo móviles (MICUs) y servicios de transporte para inválidos Cubierto Cubierto No cubierto Servicio de transporte ‐ transferencia (taxi, autobús, tren, servicio de coches y reembolso de millas, etc.) de transferencia para traslados hacia los proveedores médicos Ver agente de transporte (LogistiCare) para obtener más información Ver agente de transporte (LogistiCare) para obtener más información No cubierto Cubierto 33 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SERVICIOS QUE NO NECESITAN REFERIDOS Siempre es mejor pedir a su doctor de familia un referido para cualquier servicio de Amerigroup. Pero puede recibir los siguientes servicios sin un referido de su doctor de familia: Cuidado de emergencia Exámenes anuales de un obstetra/ginecólogo de la red de Amerigroup Cuidado brindado por la enfermera o el asistente médico de su PCP de la red de Amerigroup Cuidado dental de un dentista de familia de la red de HealthPlex Planificación familiar de cualquier proveedor de planificación familiar de la red de Amerigroup o de Medicaid aprobado Servicios de Medicaid que Amerigroup no cubre Cuidado prenatal por parte de un obstetra o enfermera partera certificada de la red de Amerigroup Detección o pruebas para enfermedades de transmisión sexual, incluyendo VIH, de su doctor de la red de Amerigroup o proveedor de Medicaid aprobado por el estado de su elección Cuidado de la vista de un proveedor de Superior Vision Servicios de EPSDT de un proveedor participante de Amerigroup. Consulte la sección Servicios cubiertos por “Amerigroup para miembros de NJ FamilyCare” para detalles. SERVICIOS NO CUBIERTOS POR AMERIGROUP O PAGO POR SERVICIO PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE Hay otros servicios que no forman parte de sus beneficios de Amerigroup. Estos servicios tampoco están cubiertos por Medicaid. Estos servicios están listados a continuación: Todos los servicios que su doctor de familia o Amerigroup no consideren necesarios por motivos médicos Cirugía cosmética, excepto cuando sea necesaria por motivos médicos y con aprobación previa Trasplantes experimentales de órganos Servicios de diagnóstico y tratamiento de infertilidad, incluyendo reversiones de esterilización y medicamentos, servicios de laboratorio, servicios radiológicos y diagnósticos y procedimientos quirúrgicos relacionados en consultorio (médico o clínico) Curas por descanso, artículos personales de confort y comodidad, servicios y suministros que no estén directamente relacionados con el cuidado del paciente, incluyendo comidas y hospedaje para huéspedes, gastos telefónicos, gastos de viaje, suministros para llevar a su hogar y gastos similares Cuidado de relevo (excepto para miembros de MLTSS y DDD.) Servicios que implican el uso de equipos en los centros cuando la compra, alquiler o construcción de los equipos no han sido aprobados por la ley de New Jersey Todos los reclamos que provengan directamente de los servicios prestados por o en instituciones federales Servicios proporcionados en una institución psiquiátrica en internación que no sea un hospital de cuidados agudos para los miembros menores de 65 años y mayores de 21 años Servicios gratuitos proporcionados por programas públicos o agencias voluntarias (deben utilizarse cuando sea posible) Servicios o artículos suministrados para cualquier enfermedad o lesión que ocurra mientras el miembro cubierto está en servicio activo en las fuerzas armadas Pagos por servicios prestados fuera de Estados Unidos y sus territorios (de conformidad con la N.J.S.A. 52:34‐ 13.2 y la sección 6505 de la Ley de Cuidado Asequible de 2010, que enmienda la sección 1902(a) de la ley de Seguridad Social) 34 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Servicios o artículos suministrados para cualquier condición o lesión accidental que surja de y en el curso de empleo para los cuales cualquier beneficio está disponible (ley de compensación de trabajadores, ley de beneficios para discapacidad temporal, ley de enfermedad ocupacional o legislación similar), ya sea que el miembro reclame o reciba beneficios por estas o no, y ya sea que cualquier recuperación sea obtenida de un tercero por daños resultantes o no Cualquier beneficio que sea cubierto o pagadero bajo cualquier política de salud, accidentes u otra política de seguro Cualquier servicio o artículo suministrado que el proveedor generalmente brinde de forma gratuita Servicios suministrados por un pariente inmediato o miembro del hogar del beneficiario de Medicaid (a excepción de los miembros del programa de preferencia personal) Servicios cobrados cuando los registros de cuidado de la salud no reflejen correctamente el código de procedimiento del proveedor Servicios o artículos reembolsados basados en un estudio del costo u otras pruebas aceptables para el estado de New Jersey Para miembros de NJ FamilyCare D, estos servicios adicionales no están incluidos: Centros de cuidado intermedio/discapacidad intelectual Servicio de enfermería privada, a menos que lo autorice Amerigroup Servicios de asistente de cuidado personal Servicios de cuidado médico diurno Servicios quiroprácticos Dispositivos ortóticos Programas psiquiátricos en centros residenciales de tratamiento Servicios y cuidados en instituciones religiosas no médicas EPSDT (excepto para cuidado de niño sano, incluyendo vacunas y examen de detección de plomo y sus tratamientos) Servicios de transporte, incluyendo transporte en ambulancia que no sea de emergencia, vehículo para inválidos y transporte de transferencia como taxis o autobuses Servicios de prótesis auditivas, excepto para niños hasta los 16 años Sangre y plasma sanguíneo (sin embargo, la administración de sangre, el procesamiento de la sangre, las tarifas de procesamiento y las tarifas relacionadas con las donaciones autólogas de sangre sí están cubiertos) Cirugía cosmética (excepto cuando sea necesaria por motivos médicos y con aprobación previa) Cuidado asistencial Servicios especiales de remedio y educación Servicios experimentales e investigativos Servicios de rehabilitación por abuso de sustancias Programas de reducción de peso o suplementos dietéticos (excepto operaciones quirúrgicas, procedimientos o tratamientos para la obesidad cuando sean aprobados por el contratista) Acupuntura y terapia de acupuntura (excepto cuando se realiza como una forma de anestesia en relación con una cirugía cubierta) Terapia recreativa Terapia de sueño Servicios ordenados por la corte Termogramas y termografías Biorretroalimentación 35 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Queratotomía radial Servicios de centro de enfermería, excepto cuando la admisión es para servicios de rehabilitación Servicios de audiología, excepto para niños hasta los 16 años Servicios y apoyos administrados a largo plazo no mencionados anteriormente DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD Cuidado de rutina En la mayoría de los casos cuando necesita cuidado médico, llamará a su doctor para programar una cita. Luego irá a ver al doctor. Esto cubrirá la mayor parte de las enfermedades y lesiones menores, al igual que los chequeos regulares. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado de rutina. Debe poder ver a su proveedor de cuidado primario (PCP) en un plazo de 28 días para una cita de rutina; debe poder ver a su dentista de cuidado primario (PCD) para cuidado dental, en un plazo de 30 días y para cuidado de la salud del comportamiento, en un plazo de 10 días. Su PCP es la persona a la que acude cuando no se siente bien, pero eso es solo parte del trabajo de su PCP. Su PCP también lo cuida antes de enfermarse. Esto se llama cuidado de bienestar. Cuidado urgente El segundo tipo de cuidado es el cuidado urgente. Hay algunas enfermedades y lesiones que no son emergencias, pero se pueden convertir en emergencias si no son tratadas en un plazo de 24 horas. Algunos ejemplos son: Vómitos Quemaduras o cortadas menores Dolores de oído Dolores de cabeza Dolor de garganta Fiebre mayor de 101 grados Fahrenheit Torceduras/desgarres musculares Hemorragia controlable/encías irritadas Dolor de muelas/dolor Empaste/corona perdida Para cuidado urgente, debe llamar a su PCP. Su PCP le dirá lo que debe hacer y puede decirle que vaya a su consultorio inmediatamente. Le pueden decir que vaya a otro consultorio para recibir cuidado inmediato. Debe seguir las instrucciones de su PCP. En algunos casos, su PCP puede decirle que vaya a la sala de emergencias de un hospital. Vea la siguiente sección sobre cuidado de emergencia para más información. Si no logra comunicarse con su PCP, también puede llamar a nuestra 24‐hour Nurse HelpLine al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) para recibir consejos sobre el cuidado urgente. Debe poder ver a su PCP o a un proveedor de cuidado urgente en un plazo de 24 horas para una cita de cuidado urgente (para cuidado dental, en un plazo de tres días y para cuidado de la salud del comportamiento, en un plazo de 24 horas). 36 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Cuidado de emergencia Después del cuidado de rutina y el urgente, el tercer tipo es cuidado de emergencia. Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o ir inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Si desea consejos, llame a su PCP o a nuestra 24‐hour Nurse HelpLine al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Lo más importante es recibir cuidado médico lo más pronto posible. Debe poder ver a un médico inmediatamente para recibir cuidado de emergencia (para cuidado dental, en un plazo de 48 horas y para cuidado de la salud del comportamiento, de inmediato). ¿Qué es una emergencia? Una emergencia es cuando no ver a un doctor inmediatamente podría resultar en muerte o daño corporal muy grave. El problema es tan grave que alguien con un conocimiento promedio de salud puede decir que el problema puede ser peligroso para la vida o puede causar daños graves en su cuerpo. Esto se conoce como condición médica de emergencia. Estos son algunos ejemplos de problemas que son más probablemente condiciones médicas de emergencia: Sangrado extremo que no se detiene Dolor severo Dolores en el pecho/parálisis facial Quemaduras extremas Desmayos Sacudidas llamadas convulsiones o ataques Problemas para respirar Aborto espontáneo Huesos fracturados Vómito de sangre Sospecha de sobredosis de drogas o envenenamiento Violación/asalto sexual Si piensa que necesita cuidado de emergencia, Amerigroup pagará por su examen bajo el estándar de persona no experta prudente en cualquier sala de emergencias de un hospital. El doctor del departamento de emergencias verificará si usted necesita cuidado de emergencia. Amerigroup también proveerá cobertura para sus servicios de cuidado de postestabilización necesarios por motivos médicos. Estos son servicios que usted recibe después del cuidado médico de emergencia. Usted recibe estos servicios para ayudar a mantener estable su condición. Si no necesita cuidado de emergencia, el hospital puede llamar a su PCP para ver si el hospital debe tratarlo. O el hospital puede decirle que vaya a su doctor de familia para cuidado. Amerigroup pagará por el cuidado de emergencia, incluyendo los exámenes de detección, cuando su condición parezca encajar en el significado de una emergencia para una persona no experta prudente. Pagaremos aun cuando posteriormente se encuentre que no es una emergencia. Una persona prudente es una persona que: Sabe lo que puede saber una persona promedio de salud y medicina Puede esperar que la salud de una persona esté en graves problemas si no recibió cuidado de la salud de inmediato No recibir cuidado de la salud inmediatamente podría ocasionar que las funciones corporales no funcionen adecuadamente o no funcionen para nada. Es lo mismo si la persona es una mujer embarazada donde la salud de la mujer o su hijo no nacido estaría en graves problemas. No necesita permiso de su PCP o de Amerigroup para recibir servicios de emergencia. 37 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Si usted recibe servicios de emergencia: No tiene que mostrar su tarjeta de identificación de Amerigroup antes de recibir cuidado de emergencia No necesita un referido o una precertificación Debe llamar a su doctor de familia en un plazo de 24 horas, o que alguien más llame por usted Debe llamar a su PCP para un referido si el hospital desea que usted reciba cuidado de seguimiento Cuidado dental de emergencia Amerigroup también pagará el cuidado dental de emergencia inclusive si hay presencia de una infección. Consulte la sección “Cómo elegir un dentista” para obtener más detalles. Puede obtener cuidado de emergencia cubierto las 24 horas del día, los siete días de la semana, en caso de problemas dentales como los listados a continuación: Una mandíbula fracturada o dislocada Hemorragia fuerte o incontrolable desde la boca Caída de un diente permanente Dolor muy agudo en la encía alrededor de un diente con o sin fiebre Trauma en la cara o boca Hinchazón facial Si necesita cuidado dental de emergencia, llame a su dentista de inmediato. Si no logra comunicarse con su dentista, puede llamar a HealthPlex al 1‐800‐720‐5352 (TTY 1‐800‐662‐1220). Puede llamar de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. por ayuda para recibir cuidado dental de emergencia. También puede hablar con un representante de HealthPlex si llama después de horas laborales entre las 6 p.m. y las 8 a.m. o en fines de semana. Puede ver a un dentista de HealthPlex. También puede ver a un dentista que no sea parte de la red de Amerigroup, visitar una clínica o usar un departamento de emergencias en un hospital para recibir cuidado dental de emergencia. Si usted está fuera de la ciudad y necesita cuidado dental de emergencia, puede ir a cualquier dentista, clínica o sala de emergencias para recibir cuidado, o puede llamar a HealthPlex al 1‐800‐720‐5352 (TTY 1‐800‐662‐1220) de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. por ayuda para encontrar un dentista. Si necesita ir al hospital Debe usar los hospitales de la red de Amerigroup a menos que tenga una emergencia, o necesite un servicio que solo puede obtener en otro lugar. Estos hospitales están listados en nuestro directorio de proveedores. Puede solicitar una copia del directorio de proveedores llamando a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Usted también puede acceder al directorio en línea en www.myamerigroup.com/NJ. Dado que su doctor coordina su cuidado, él o ella recibirá aprobación de Amerigroup si tiene que ir al hospital, a menos que sea una emergencia. Su doctor obtendrá un referido y se ocupará de que lo admitan. Cuidado fuera de la ciudad Si necesita cuidado urgente o de emergencia cuando está fuera de la ciudad, vaya al hospital más cercano o llame al 911. Vea las secciones anteriores para obtener más información sobre el cuidado urgente y de emergencia. También puede llamar a nuestra 24‐hour Nurse HelpLine al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Si necesita cuidado de rutina como un chequeo o reabastecer una receta cuando está fuera de la ciudad, llame a su doctor de familia o a nuestra 24‐hour Nurse HelpLine. Si está fuera de la ciudad y necesita cuidado dental de emergencia, puede asistir a cualquier dentista por cuidado. Llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) para informarles que recibió cuidado de un dentista fuera de la ciudad. 38 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Si necesita abastecer una receta cuando esté fuera del área de servicio de su hogar, asegúrese de llevar su receta o reabastecimiento y su tarjeta de identificación de Amerigroup. Puede ir a cualquier farmacia de la red en New Jersey, New York, Pennsylvania y Delaware para abastecer su receta. Use la herramienta de búsqueda de proveedores en línea en www.myamerigroup.com/NJ o llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) para encontrar una farmacia de la red. La farmacia procesará su receta con la información del miembro y de beneficios que aparece en su tarjeta de identificación de Amerigroup. Si está viajando fuera de New Jersey, New York, Pennsylvania y Delaware, deberá obtener aprobación de Amerigroup antes de obtener el medicamento. Nuevos tipos de cuidado Los directores médicos y los doctores de la red de Amerigroup están siempre analizando nuevos avances médicos y estudios médicos. Hacen esto para ver si: Estos avances deben ser beneficios cubiertos El gobierno ha aceptado que el tratamiento es seguro y efectivo El nuevo avance resulta tan bueno o mejor que los tratamientos de beneficio cubierto en uso ahora VISITAS DE BIENESTAR: SERVICIOS DE EXAMEN DE DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TEMPRANO Y PERIÓDICO Por qué el cuidado de bienestar es importante para los niños Todos necesitamos ver a un doctor de familia de vez en cuando, incluso cuando nos sentimos bien. Las visitas de bienestar son una parte importante de mantenerse sano. Al afiliarse a Amerigroup, llame a su doctor y programe su primera cita en un plazo de 90 días calendario a partir de su inscripción. Para asegurarse que esté lo más sano posible, usted y su familia deben hacer uso regular de servicios preventivos médicos y dentales. Los bebés, los niños y las mujeres embarazadas necesitan más cuidado para que los niños inicien su vida de buen modo. Esta es una lista de visitas de niño sano que su hijo debe tener en cada edad: Nacimiento al primer año de edad Los bebés necesitan ver a su doctor por lo menos siete veces en su primer año de edad y más veces si se enferman. En las siete visitas de niño sano, su doctor: Se asegurará de que su bebé esté creciendo bien Verificará la vista y la audición de su bebé Le dirá formas en que puede cuidar a su bebé Le dirá qué darle de comer a su bebé Le dirá cómo ayudar su bebé para que pueda dormir Responderá cualquier pregunta que tenga sobre su bebé Buscará problemas que puedan necesitar mayor atención médica Le dará vacunas a su bebé para protegerlo de enfermedades peligrosas como la tos ferina, la polio, el tétano y otras enfermedades Referirá a su bebé a su primera visita dental pronto después de que le salga el primer diente. Su bebé debe ser visto por un dentista para cuando cumpla un año de edad. La primera de las siete visitas de niño sano se dará en el hospital justo después del nacimiento del bebé. Para las siguientes seis, debe llevar a su bebé a su doctor de familia. Amerigroup intentará ayudarlo a elegir un doctor de familia para su bebé antes del nacimiento del bebé. Si su bebé no tiene un doctor de familia de la red de 39 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Amerigroup, llame a Servicios al Miembro para obtener uno. Llame al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Debe programar las visitas de niño sano con el doctor de familia del bebé cuando el bebé tenga las siguientes edades: Recién nacido Menos de 6 semanas 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 12 meses 1 a 2 años En el segundo año de un bebé, el bebé debe ir al dentista dos veces por año o más de seguido si su dentista recomienda algún cuidado de seguimiento. Su bebé también debe ver a un doctor tres veces más para visitas de niño sano. Si su bebé se enferma, su bebé debe ver al doctor más de seguido. Debe llevar a su bebé el doctor en las siguientes edades: 15 meses 18 meses 24 meses 2 a 20 años Usted y sus hijos deben continuar visitando a su doctor de familia por visitas de bienestar cada año hasta los 20 años de edad. Usted y sus hijos también deben ver a su dentista de familia dos veces al año para exámenes y limpiezas al igual que para la finalización de cualquier tratamiento recomendado por su dentista. Estas visitas ayudarán a que usted y sus hijos se mantengan sanos. También pueden ayudar a los doctores a encontrar problemas de salud en etapa temprana. Es el momento cuando es más fácil atenderlos. Examen de detección de plomo en sangre Su doctor de la red de Amerigroup también chequeará los niveles sanguíneos de su hijo: Entre 9 y 18 meses (preferiblemente a los 12 meses) Entre 18 y 26 meses (preferiblemente a los 24 meses) Entre 27 y 72 meses si sus niveles de plomo en sangre nunca han sido chequeados Este es un ejemplo de cómo las visitas de bienestar pueden ayudar a evitar enfermedades. Los hogares y apartamentos más antiguos (construidos antes de 1978) se pintaban con pintura a base de plomo. Con el tiempo, la pintura a base de plomo se descascara y caen láminas de las paredes. Las pinturas a base de plomo tienen un sabor dulce y los niños pueden llegar a comerlas. Además, pueden inhalar las láminas pequeñas y el polvo de la pintura. El exceso de plomo en la sangre de los niños puede causar un daño cerebral permanente y eso dificultará más adelante su progreso en la escuela. Durante una visita de niño sano, su doctor examinará la sangre de su hijo en busca de plomo y otros problemas. O su doctor puede referirlo a otro consultorio para que le realicen un análisis de plomo en sangre. Al hallar y corregir el problema de plomo en una etapa temprana, su doctor puede ayudarlo a evitar que ocurran problemas más graves a futuro. Si no asiste a una visita de bienestar Es importante que acuda a su doctor para visitas de bienestar, no solo cuando está enfermo. Si no sabe con certeza cuándo obtener una visita de bienestar, llame a su doctor o a nuestra 24‐hour Nurse HelpLine al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Es importante obtener visitas de bienestar a tiempo. Si no puede asistir a una visita de bienestar, asegúrese de ir o de llevar a sus hijos al doctor lo antes posible. Si necesita ayuda para programar 40 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 su visita, llame a Servicios al Miembro de Amerigroup. Si no ha asistido al doctor a tiempo, Amerigroup intentará comunicarse con usted para ver si necesita ayuda. TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD Cuidado especial para miembros embarazadas Taking Care of Baby and Me® es un programa de Amerigroup para todas las miembros embarazadas. Es muy importante que acuda a su proveedor de cuidado primario (PCP) u obstetra/ginecólogo para cuidado cuando esté embarazada. Esta clase de cuidado se conoce como cuidado prenatal. Puede ayudarla a tener un bebé sano. Siempre es importante el cuidado prenatal, aún si ya ha tenido un bebé. Con nuestro programa, las miembros reciben información de salud y regalos para el bebé por recibir cuidado prenatal y cuidado postparto. Nuestro programa también ayuda a las miembros embarazadas con necesidades complejas de cuidado de la salud. Enfermeras encargadas de caso trabajan conjuntamente con estas miembros para ayudar a enseñarlas sobre estas necesidades. También brindan apoyo emocional y ayudan a los miembros a seguir el plan de cuidado de sus doctores. Nuestras enfermeras también trabajan con doctores. Ayudan con otros servicios que las miembros pueden necesitar. El objetivo es promover una mejor salud para las miembros y el nacimiento de bebés saludables. Al embarazarse Si piensa que está embarazada, llame a su PCP u obstetra/ginecólogo inmediatamente. No necesita un referido de su PCP para ver a un doctor obstetra/ginecólogo. Su obstetra/ginecólogo la debe ver en un plazo de 14 días. De ser necesario, podemos ayudarla a encontrar un obstetra/ginecólogo en la red de Amerigroup. Además, puede llamar a Servicios al Miembro de Amerigroup cuando se entere de que está embarazada. Llame al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Esto la ayudará a estar segura de haber elegido un doctor para su bebé. Si usted es un nuevo miembro que Amerigroup, está embarazada y ha visitado a un proveedor que no pertenece a Amerigroup por al menos un chequeo prenatal antes de afiliarse a Amerigroup, entonces es posible que pueda seguir visitando a ese proveedor con la aprobación de Amerigroup durante todo el embarazo, el parto y hasta dos meses después de que nazca su bebé. Cuando esté embarazada, Amerigroup le enviará un paquete de educación para el embarazo. Este incluirá: Una carta de bienvenida al programa Taking Care of Baby and Me® Un libro de autocuidados Un folleto del programa de incentivos Taking Care of Baby and Me® Una hoja informativa de Ameritips de la Nurse HelpLine El libro de autocuidado le ofrece información sobre su embarazo. También puede usar el libro para escribir en él cosas que suceden durante su embarazo. El folleto de Taking Care of Baby and Me® le indica cómo obtener su regalo por recibir cuidado prenatal. Cuando está embarazada, debe acudir a su PCP u obstetra/ginecólogo por lo menos: Cada cuatro semanas durante los primeros seis meses Cada dos semanas durante el séptimo y octavo mes Cada semana durante el último mes Puede que su PCP u obstetra/ginecólogo deseen que vaya más veces basado en sus necesidades de salud. 41 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Cuando está embarazada, necesita cuidar muy bien su salud. Puede obtener alimentos saludables del Women, Infants and Children Program (WIC). Vea la sección de las “Áreas de servicio de agencias locales de WIC” en las páginas 43‐45 para obtener el número telefónico del programa WIC cercano a usted. También debe recibir cuidado dental cuando está embarazada y después de tener a su bebé. Esto la ayudará a estar segura de tener un bebé sano. Consulte la sección “Cómo elegir un dentista” para obtener más detalles. Cuando tenga a un nuevo bebé Cuando dé a luz a su bebé, usted y el bebé deben quedarse en el hospital por lo menos: Dos días (sin incluir el día del parto) después de un parto vaginal Cuatro días (sin incluir el día del parto) después de un parto por cesárea Puede quedarse menos tiempo en el hospital si su PCP u obstetra/ginecólogo y el doctor del bebé observan que usted y su bebé están bien. Usted y su bebé deben permanecer en el hospital hasta que su doctor diga que pueden irse. Usted y su bebé pueden irse del hospital antes de que su doctor les dé el alta, pero es mejor que no lo haga. Si usted y su bebé se van del hospital antes de tiempo, su doctor puede pedir que una enfermera la visite en su casa en un plazo de 48 horas. Llame a la oficina de la Agencia de Bienestar del Condado después de tener su bebé. (Vea el cuadro “OFICINAS LOCALES DE LA COUNTY WELFARE AGENCY (CWA)” en las páginas 60‐62 para los números telefónicos). De esta forma, puede coordinar que su bebé esté cubierto por Medicaid. También debe llamar a Servicios al Miembro de Amerigroup lo más pronto posible para informarnos que ya tuvo al bebé. Necesitaremos información sobre su bebé. Tal vez ya haya escogido un PCP para su bebé antes de que naciera. De no ser así, podemos ayudarla a escoger un PCP para él o ella. Después de tener a su bebé, Amerigroup le enviará el paquete de educación postparto de Taking Care of Baby and Me®. Este incluirá: Una carta de bienvenida a la sección de postparto del programa Taking Care of Baby and Me® Libro sobre el cuidado del bebé Un folleto del programa de premios de Taking Care of Baby and Me® sobre acudir a su visita postparto Un folleto sobre la depresión postparto Una hoja informativa de Ameritips de la Nurse HelpLine Puede usar el libro de cuidado para el bebé para escribir en él cosas que suceden durante el primer año de su bebé. Este libro le ofrecerá información sobre el crecimiento de su bebé. Servicios especiales para mujeres embarazadas y mujeres que están amamantando Las mujeres embarazadas y los niños pueden ser elegibles para recibir ayuda adicional a través del programa Women, Infants and Children (WIC). El programa WIC les brinda a los miembros vales para comprar ciertos alimentos saludables. Los siguientes miembros pueden calificar para este programa: Bebés menores de 12 meses de edad Niños menores de 5 años de edad Mujeres embarazadas Mujeres que amamantan bebés menores de 12 meses de edad Mujeres que no están amamantando con bebés menores de 6 meses de edad 42 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Agencias locales y áreas de servicio de WIC Programas WIC ‐ Región Norte Programa WIC de St. Joseph 185 6th Ave. Paterson, NJ 07524 (973) 754‐4575 [email protected] Programa WIC de Passaic 333 Passaic St. Passaic, NJ 07055 (973) 365‐5620 [email protected] Áreas de servicio: CONDADOS BERGEN y MORRIS; CONDADO PASSAIC excepto por la Ciudad de Passaic (Vea Programa WIC de Passaic). Áreas de servicio: Ciudad de Passaic Programa WIC de North Hudson 407 39th St. Union City, NJ 07087 (201) 866‐4700 [email protected] [email protected] Programa WIC de Jersey City 199 Summit Ave. Suite A2, Jersey City, NJ 07304 (201) 547‐6842 [email protected] Áreas de servicio: CONDADO HUDSON excepto por Bayonne y Jersey City (Vea Programa WIC de Jersey City). Áreas de servicio: Bayonne y Jersey City Programa WIC de East Orange 185 Central Ave. Suites 505 & 507 East Orange, NJ 07018 (973) 395‐8960 [email protected]‐orange.nj.us Áreas de servicio: CONDADO ESSEX: Fairfield, Verona, West Caldwell, Essex Falls, Cedar Grove, Glen Ridge, North Caldwell, Caldwell, Montclair, Orange, East Orange, West Orange, South Orange, Bloomfield, Belleville, Nutley, Millburn, Livingston, Roseland Programa WIC de Newark 110 Williams St. Newark NJ 07102 Teléfono (973) 733‐7628 [email protected] Áreas de servicio: CONDADO ESSEX: Newark, Irvington, Orange, Maplewood, South Orange, East Orange, Bloomfield, Belleville 43 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Rutgers ‐ Programa WIC de NJMS Stanley Bergen Blvd. (GA‐06) 65 Bergen Ave. Newark, NJ 07107 (973) 972‐3416 Áreas de servicio: CONDADO ESSEX Programas WIC ‐ Región Central Programa WIC de Trinitas 40 Parker Road Elizabeth, NJ 07208 (908) 994‐5141 [email protected] Programa WIC de Plainfield 510 Watchung Ave. Plainfield, NJ 07060 (908) 753‐3397 [email protected] Áreas de servicio: CONDADO UNION excepto por la Ciudad de Plainfield (Vea Áreas de servicio: Ciudad de Plainfield Programa WIC de Plainfield). PROGRAMA WIC DE NORWESCAP 350 Marshall St. Phillipsburg, NJ 08865 (908) 454‐1210 (800) 527‐0125 [email protected] Programa WIC de VNA of Central Jersey 888 Main St. Belford, NJ 07718 (732) 471‐9301 [email protected] Áreas de servicio: CONDADOS MONMOUTH y MIDDLESEX; Municipio de Franklin en el CONDADO SOMERSET Áreas de servicio: CONDADOS HUNTERDON, SUSSEX y WARREN; CONDADO SOMERSET excepto por el Municipio de Franklin (Vea Programa WIC de VNA). Programa WIC de The Children’s Home Society of NJ’s Mercer 416 Bellevue Ave. Trenton, New Jersey 08618 (609) 498‐7755 www.chsofnj.org Áreas de servicio: CONDADO MERCER [email protected] Programa WIC del Condado Ocean 175 Sunset Ave. P.O. Box 2191 Toms River, NJ 08754 (732) 341‐9700 Ext. 7520 (800) 342‐9738 [email protected] Áreas de servicio: CONDADO OCEAN 44 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Programas WIC ‐ Región Sur Programa WIC de Atlantic City City Hall, 1st Floor 1301 Bacharach Blvd. Atlantic City, NJ 08401 (609) 347‐5656 [email protected] Áreas de servicio: CONDADO ATLANTIC Gateway CAP 10 Washington St. Bridgeton, NJ 08302 (856) 451‐5600 [email protected] Áreas de servicio: CONDADOS CAMDEN, CUMBERLAND, CAPE MAY y SALEM Programa WIC del Condado Burlington Raphael Meadow Health Center 15 Pioneer Blvd. P.O. Box 6000 Westampton, NJ 08060 (609) 267‐4304 [email protected] Áreas de servicio: CONDADO BURLINGTON Programa WIC del Condado Gloucester 204 East Holly Ave. Sewell, NJ 08080 (856) 218‐4116 [email protected] Áreas de servicio: CONDADO GLOUCESTER Medicamentos Puede abastecer sus recetas en farmacias que acepten Amerigroup. Todos los miembros, excepto los miembros de NJ FamilyCare D, también pueden conseguir medicamentos de venta libre. Si no está seguro de si una farmacia acepta Amerigroup, pregúntele al farmacéutico. Si necesita ayuda para encontrar un establecimiento que acepte Amerigroup, llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Cuando a usted le recetan un medicamento, converse con el proveedor de cuidado de la salud sobre si el medicamento es parte del formulario de Amerigroup. Los miembros que tienen enfermedades graves, ven diferentes doctores y toman diferentes tipos de medicinas pueden ser puestos en el programa de Lock‐in para proveedores. En el programa de Lock‐in para proveedores, el miembro podrá abastecer sus recetas solamente en una farmacia. Al usar una farmacia, el personal llegará a conocer el estado de salud del miembro. El personal también estará mejor preparado para ayudar al miembro con sus necesidades de cuidado de la salud. El farmaceuta también puede examinar el historial de recetas y trabajar con el doctor del miembro si ocurren problemas con medicamentos. Un miembro también puede ser puesto en el programa de Lock‐in para proveedores si no está usando las recetas de la forma correcta. Amerigroup trabajará con el miembro y el doctor del miembro para informarle sobre el uso adecuado de las recetas. Los miembros que son puestos en el programa de Lock‐In para proveedores solo podrán obtener un suministro de 72 horas de medicinas de una farmacia distinta si su farmacia elegida no tiene este medicamento a mano o si hay una emergencia. 45 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Si usted es puesto en el programa de Lock‐In, recibirá una carta para que lo sepa. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de asignarlo a solo una farmacia o proveedor, puede apelarla por teléfono o por escrito. Le recomendamos que dé seguimiento a su solicitud por llamada telefónica con una solicitud escrita para una apelación, pero no es requerido. Si pide una resolución acelerada por teléfono, no tiene que darle seguimiento por escrito. Las apelaciones escritas deben ser recibidas por nosotros en un plazo de 90 días desde la fecha cuando recibió esta carta. Envíe las apelaciones escritas a: Appeals Department Amerigroup Community Care 101 Wood Ave. South, 8th Floor Iselin, NJ 08830 Medicamentos con autorización previa (PA) También puede recibir recetas (si tiene este beneficio) para medicamentos que no están en la lista de medicamentos autorizados de Amerigroup (Lista de medicamentos preferidos o PDL) o para medicamentos de marca en lugar de versiones genéricas disponibles. Puede recibir estos medicamentos si su doctor dice que son necesarios por motivos médicos para tratar su condición o mantenerlo con buena salud. Para recibir estos tipos de medicamentos, su doctor necesitará obtener una autorización previa. Esto implica que él o ella tendrán que contactar primero a Amerigroup para solicitar este medicamento para usted. Las decisiones se basan en necesidad médica y son determinadas de acuerdo con ciertos criterios médicos establecidos. Tomaremos una decisión sobre esto en un plazo de 24 horas después de la solicitud de su proveedor. También le proporcionaremos un suministro de 72 horas de medicamentos que no están en nuestra PDL durante ese tiempo. Medicamentos con autorización previa (PA) para condiciones relacionadas con salud del comportamiento Todos los servicios de farmacia están cubiertos por Amerigroup (excepto metadona y su administración cuando sea recetada para tratamiento de abuso de sustancias), incluyendo los medicamentos recetados por proveedores de BH Los medicamentos antipsicóticos atípicos y anticonvulsivos ordenados por un proveedor no participante o participante de Amerigroup siempre estarán cubiertos independientemente del plan de tratamiento establecido por Amerigroup La PDL de Amerigroup y los requisitos de autorización previa (PA) aplicarán solo cuando se cambia el plan de tratamiento de medicamentos inicial Amerigroup restringirá cobertura de o requerirá PA para medicamentos o servicios de farmacia recetados por proveedores de BH si se demuestra una de las siguientes excepciones: ‐ El medicamento recetado no está relacionado con el tratamiento de abuso de sustancias/dependencia/adicción o enfermedad mental o con ningún efecto secundario de los agentes psicofarmacológicos ‐ estos medicamentos deben ser recetados por un proveedor de cuidado primario (PCP) de Amerigroup o especialistas de la red de Amerigroup ‐ El medicamento recetado excede los parámetros de cobertura del plan de beneficios según lo definido y aprobado por la New Jersey Division of Medical Assistance and Health Services (NJ DMAHS) – es decir, no está conforme con las reglas estándares del plan de farmacia de Amerigroup 46 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Medicamentos de venta libre (OTC) Los miembros de 21 años en adelante (excepto los miembros de NJ FamilyCare Plan D) pueden recibir hasta $15 en ciertos medicamentos de venta libre. Esto incluye medicina para la tos y aspirina. Amerigroup pagará hasta $15 por cada miembro mayor de 21 años cada trimestre calendario. Estos períodos de tres meses calendario empiezan el primer día de enero, abril, julio y octubre. Esto requiere una receta de su doctor de la red de Amerigroup. Para miembros menores de 21 años, el beneficio de medicamentos de venta libre para ciertos medicamentos de venta libre como medicinas para la tos y aspirina es ilimitado. Esto requiere una receta de su doctor de familia de la red de Amerigroup. Para miembros de NJ FamilyCare D, los medicamentos de venta libre no están cubiertos. Si no puede moverse de su hogar Amerigroup puede ayudar con su cuidado incluso si no puede moverse de su hogar. Llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) de inmediato si está confinado en casa. Haremos que un encargado de cuidado se ponga en contacto con usted para asegurarse de que reciba el cuidado que necesita. SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE Información sobre la salud Puede aprender más sobre lograr una vida saludable para usted y su familia por medio de nuestros programas de información sobre la salud. Una forma de obtener información sobre la salud es preguntarle a su doctor de familia. Otra forma es llamar a la 24‐hour Nurse HelpLine al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Las enfermeras de nuestra 24‐hour Nurse HelpLine pueden responder sus preguntas sobre salud las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Ellas podrán decirle si usted necesita ver al doctor. Ellas también pueden decirle cómo usted puede ayudar a atender algunos problemas de salud que usted o su hijo puedan tener. ¡Aprender sobre su salud debe ser también divertido! Amerigroup patrocina eventos comunitarios especiales y días de diversión familiar en los que puede obtener información sobre la salud y divertirse. Puede informarse sobre temas como la alimentación saludable, el asma y el estrés. Usted y su familia pueden participar en juegos y ganar premios. Puede ingresar en nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/NJ para obtener más información sobre los lugares y las fechas de los eventos. Algunos de los sitios médicos más importantes en nuestra red (como las clínicas) mostrarán videos sobre salud. Estos videos hablan sobre vacunas, cuidado prenatal y otros temas importantes sobre la salud. Si el consultorio de su doctor muestra este tipo de videos, esperamos que su espera en el consultorio médico sea más grata. También le enviaremos por correo un boletín para miembros una vez al año. Este boletín le ofrece información de salud sobre cuidado de bienestar, manejo de su enfermedad, ser padres y muchos otros temas. Clases de educación sobre la salud Ofrecemos programas de educación sobre la salud para ayudarle a usted y a su familia a mantenerse sanos. Podemos ayudarle a encontrar clases cerca de su hogar. Puede llamar a Servicios al Miembro o visitar nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/NJ para saber dónde y cuándo se realizan los eventos o las clases de educación sobre la salud. Tenemos clases acerca de: 47 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Servicios de Amerigroup y cómo obtenerlos Embarazo Prevención de envenenamiento por plomo Nutrición Manejo del estrés Prevención de lesiones Salud de la mujer Salud del hombre Conciencia cultural Inmunizaciones y salud de bienestar infantil Asma Seguridad alimentaria Salud dental Protección contra la influenza y los gérmenes Creación de un hogar sano y seguro Seguridad bajo el sol Diabetes y salud del corazón Autismo Servicios de manejo de cuidado/Servicios para inscritos con necesidades especiales Podemos ayudar a todos los miembros de Amerigroup a recibir servicios y hacer citas médicas y dentales. Ayudaremos a los miembros con problemas auditivos a comunicarse con sus doctores a través de intérpretes entrenados que conozcan el lenguaje de señas. Amerigroup ayudará a programar y pagar por este servicio. Algunos miembros tienen necesidades especiales y necesitan ayuda adicional con su cuidado de la salud. Podemos llamarlo a usted o a su representante, si nos lo permite, e intentar ayudarlo a recibir el cuidado que necesita. También podemos contarle sobre otros servicios médicos, sociales o de apoyo que pueden ayudarlo. Tras inscribirse en Amerigroup, se les pedirá a usted o a su representante que completen un examen de detección inicial de salud (IHS). Esto nos ayudará a saber si usted tiene necesidades de cuidado de la salud especiales. Si las respuestas del IHS, u otra información médica que Amerigroup haya recolectado de sus doctores, o del estado, o sus servicios actuales, indican que es probable que tenga necesidades especiales, se le pedirá que complete una CNA (evaluación integral de necesidades) para determinar si necesita servicios especiales y manejo de caso. Intentaremos contactar a los miembros en un plazo de 45 días de la inscripción para completar la IHS y la CNA, y coordinar los servicios necesarios que incluyen una visita a su PCP o especialista. Si toma esta evaluación, podemos preparar un plan de cuidado de la salud individual justo para usted. Usted, su representante o su doctor deben estar de acuerdo antes que lo hagamos. Es bueno incluir a su doctor y otras personas que usted desea sean incluidas al planificar su cuidado. Le preguntaremos si usted desea incluir otras personas. Podemos hacer que usted, su representante, su doctor, su encargado de cuidado de Amerigroup y un encargado de caso de la Division of Developmental Disabilities o la Division of Child Protection and Permanency (si corresponde) coordinen un momento mutuamente acordado para desarrollar su plan individual de cuidado de la salud. Un plan de cuidado será desarrollado para miembros con necesidades especiales a más tardar 30 días después de ser identificado para manejo de caso. Su doctor de familia puede darle o usted puede pedir un referido que le permitirá seguir acudiendo a un especialista por más tiempo. Esto le permitirá seguir acudiendo sin tener que regresar a su doctor de familia. Esto se denomina referido permanente. O algunas veces un especialista puede ser su doctor de familia. Esto puede ocurrir cuando tiene una necesidad especial de cuidado de la salud que está siendo atendida por un especialista. Esta necesidad de cuidado de la salud especial podría ser una condición que amenaza la vida o una condición degenerativa y/o discapacitante que requiere cuidado médico especializado durante un largo periodo de tiempo. Si uno de nuestros encargados de cuidado ya ha hablado con usted sobre sus necesidades especiales, él o ella pueden ayudarlo a hacer este cambio si el especialista está de acuerdo. Si usted tiene necesidades especiales y aún no ha hablado con uno de nuestros encargados de cuidado, llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Pida que lo transfieran a un encargado de cuidado. Puede llamar a nuestro departamento de Manejo de Caso al 1‐800‐452‐7101 (TTY 711), ext. 66050, de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. hora del Este. Nuestra dirección es: 48 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Care Management Department Amerigroup Community Care 101 Wood Ave. South, 8th Floor Iselin, NJ 08830 Para niños con necesidades especiales, su encargado de cuidado puede ayudar a organizar el cuidado de la salud que su hijo necesite. Esto incluye visitas de niño sano, vacunas, manejo de enfermedades y cuidado especial. Si tiene una crisis o situación de emergencia, llame al 911 o vaya lo más pronto posible a la sala de emergencias del hospital más cercano. Una emergencia podría ser una de las siguientes: Sangrado extremo que no se detiene Dolor severo Dolores en el pecho/parálisis facial Quemaduras extremas Desmayos Sacudidas llamadas convulsiones o ataques Problemas para respirar Pérdida de embarazo o una mujer en trabajo de parto Huesos fracturados Vómito de sangre Sospecha de sobredosis de drogas o envenenamiento Violación/asalto sexual Pensamientos de suicidio o lastimarse uno mismo Para cuidado que no sea de emergencia, debe llamar a su proveedor de cuidado primario (PCP) quien le dirá lo que debe hacer. También puede llamar a nuestra 24‐hour Nurse HelpLine al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Si ha estado recibiendo cuidado de un doctor que no está en nuestro plan y le gustaría seguir recibiendo cuidado de este doctor, debe hacer que este doctor o su doctor de cuidado primario nos llame primero para autorización. Amerigroup examinará sus necesidades de cuidado de la salud para ver si es necesario por motivos médicos que usted siga viendo a este doctor. Recursos para cuidadores En Amerigroup, comprendemos que brindar cuidado no es nada sencillo. La persona bajo su responsabilidad depende de usted, por lo que puede dificultar que se tome tiempo para pensar en usted. Es importante que comprenda sus necesidades para poder mantenerse saludable y continuar siendo el mejor cuidador posible. Puede obtener más información en: www.nia.nih.gov caregiveraction.org www.acl.gov Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia, llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Disease Management Centralized Care Unit Amerigroup tiene un programa de Disease Management Centralized Care Unit (DMCCU). Un equipo de enfermeras certificadas y trabajadores sociales, llamado encargados de caso de DMCCU, lo educa sobre su condición y lo ayuda a aprender cómo manejar su cuidado. Su proveedor de cuidado primario (PCP) y nuestro equipo de encargados de caso de DMCCU lo ayudarán con sus necesidades de cuidado de la salud. 49 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Los encargados de caso de DMCCU ofrecen apoyo por teléfono para miembros con: Diabetes Condiciones de salud del comportamiento ‐ Trastorno bipolar VIH/SIDA ‐ Trastorno depresivo grave Condiciones cardíacas ‐ Esquizofrenia ‐ Enfermedad arterial coronaria ‐ Trastorno por el uso de sustancias ‐ Insuficiencia cardiaca congestiva ‐ Hipertensión Condiciones pulmonares ‐ Asma ‐ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Los encargados de caso de DMCCU trabajan con usted para crear objetivos de salud y lo ayudan a desarrollar un plan para lograrlos. Como miembro del programa, usted se beneficiará al tener un encargado de caso que: Lo escuche y se tome el tiempo para entender sus necesidades específicas Lo ayude a crear un plan de cuidado para lograr sus objetivos de cuidado de la salud Le dé las herramientas, apoyo y recursos comunitarios que puedan ayudarlo a mejorar su calidad de vida Le proporcione información de salud que pueda ayudarlo a tomar mejores decisiones Lo ayude con la coordinación del cuidado con sus proveedores Como miembro de Amerigroup inscrito en DMCCU, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades. Usted tiene derecho a: Tener información sobre Amerigroup; esta incluye todos los programas y servicios de Amerigroup, al igual que la educación y experiencia laboral de nuestro personal; también incluye contratos que tenemos con otros negocios o agencias Negarse a formar parte o cancelar la inscripción en los programas y servicios que ofrecemos Saber cuáles miembros del personal coordinan sus servicios de cuidado de la salud y a quién solicitarle un cambio Obtener ayuda de Amerigroup para tomar decisiones con sus doctores sobre su cuidado de la salud Conocer todos los tratamientos relacionados con la DMCCU, incluyendo los tratamientos mencionados en las pautas clínicas, ya sea que estén o no cubiertos por Amerigroup; tiene derecho a debatir todas sus opciones con sus doctores Que su información personal y médica se mantenga confidencial en virtud de la HIPAA; saber quién tiene acceso a su información; saber qué hace Amerigroup para mantenerla privada y confidencial Ser tratado con cortesía y respeto por el personal de Amerigroup. Presentar un reclamo ante Amerigroup y a ser informado sobre cómo proceder para hacerlo, incluyendo conocer los estándares de respuesta oportuna de Amerigroup ante reclamos y resolver las cuestiones de calidad Recibir información que pueda entender Que Amerigroup actúe en su defensa, en caso de que sea necesario Se le exhorta a: Escuchar y conocer las consecuencias de aceptar o rechazar recomendaciones de cuidado de la salud Proporcionar a Amerigroup la información necesaria para poder brindar nuestros servicios Informar a Amerigroup y a sus doctores si decide cancelar su inscripción en el programa DMCCU Si tiene una de estas condiciones o si desea tener obtener más información sobre nuestra DMCCU, llame al 1‐888‐830‐4300 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. hora del Este. Pida hablar con un encargado de caso de DMCCU. También puede visitar nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/NJ. 50 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 MENORES La red de doctores y hospitales de Amerigroup no puede proporcionarle cuidado sin el consentimiento de su padre/madre o tutor legal. Esto se aplica para la mayoría de los miembros de Amerigroup menores de 18 años. Esto no se aplica en caso de necesitar cuidado de emergencia. Sus padres o tutores legales pueden ver la información de sus registros médicos. Puede pedirle a su doctor que no les diga a sus padres lo que está en su registro médico, pero si ellos preguntan, el doctor debe mostrarles el registro médico a sus padres. Estas reglas no se aplican a los menores de 18 años emancipados que: Están casados Están embarazados Tienen un hijo Reciben tratamiento por enfermedades de transmisión sexual (STD) Reciben servicios de planificación familiar Los menores emancipados pueden tomar sus propias decisiones sobre su cuidado médico y el cuidado médico de sus hijos. Los padres no tienen derecho a ver los registros médicos de los menores emancipados. TESTAMENTO EN VIDA En la medida en que lo permita la ley, usted puede negarse a recibir el cuidado que su doctor quiera brindarle. Así es como funciona un testamento en vida o una directiva anticipada. A veces las personas se enferman o lastiman de gravedad. Su doctor puede decirle a la persona o a sus familias que puede ocurrir algo como la muerte o un estado de coma permanente. Al brindar algunas clases de cuidado, pueden mantenerlo más tiempo con vida, pero probablemente no mejorarán su salud. Este cuidado puede incluir el uso de máquinas que respiran por la persona o la alimentan. Algunas personas no desean recibir ese tipo de cuidado. Pero saben que quizá estén muy enfermas como para rechazarlo. Para asegurarse de recibir solo el tipo de cuidado de desea, pueden firmar un testamento en vida. Este es un documento que dice qué tipo de cuidado que quiere rechazar en caso de muerte o si ocurre algo parecido a un estado de coma permanente. Puede firmar un testamento en vida para usted o sus hijos. Este le dirá a su doctor los tipos de cuidado que no desea recibir si esto le sucede a usted. Si necesita ayuda para obtener un testamento en vida, llame a Servicios al Miembro de Amerigroup al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) o puede acceder a este desde www.caringinfo.org y descargar el formulario de directiva anticipada específico para su estado. Usted y su doctor de familia deben trabajar en conjunto para completar su testamento en vida. Entréguele su testamento en vida a su doctor de familia. Su doctor de familia se asegurará de guardarlo en su registro médico. De esta forma, él o ella sabrá cómo quiere ser cuidado si está muy enfermo o herido de gravedad y usted no puede decir qué cuidado desea. Puede cambiar de opinión después de haber firmado un testamento en vida. Llame a su doctor de familia de la red de Amerigroup. Él o ella lo ayudará a quitar su testamento en vida de su registro médico. También puede realizar cambios en el testamento en vida completando, firmando y fechando uno nuevo. 51 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 RECLAMOS, QUEJAS Y APELACIONES Si tiene un reclamo Si tiene problemas con su cuidado de la salud o con los servicios de Amerigroup, puede llamar a Servicios al Miembro o escribir a la siguiente dirección. También puede pedirle a su doctor o a una persona autorizada que nos llame o escriba por usted. Quality Management Department Amerigroup Community Care 101 Wood Ave. South, 8th Floor Iselin, NJ 08830 Teléfono: 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) Fax: 1‐877‐271‐2409 Un representante de Servicios al Miembro trabajará con usted para intentar solucionar el problema. Si su problema no se resuelve de inmediato, le enviaremos una carta o lo llamaremos por más información. Intentaremos resolver su reclamo en un plazo de quince días laborales a partir la recepción de su llamada o carta. Si no podemos resolverlo en cinco días, entonces su reclamo es considerado una queja. Si no está satisfecho con la respuesta a su reclamo, usted puede presentar una queja. Tiene derecho a presentar una queja en su idioma. A petición, le notificaremos en su idioma primario de su derecho a presentar reclamos, quejas y apelaciones y le proporcionaremos la decisión en su idioma primario. Si necesita ayuda para presentar una queja en su idioma, llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Los miembros de New Jersey Medicaid, NJ FamilyCare A y NJ FamilyCare ABP pueden pedir una audiencia imparcial de Medicaid. Puede pedir una audiencia imparcial de Medicaid en cualquier momento, siempre y cuando sea en un plazo de 20 días calendario desde la fecha de la notificación de la decisión sobre su reclamo. Según las normas estatales, los miembros de NJ FamilyCare B, C y D no tienen derecho a una audiencia imparcial de Medicaid. Vea la sección “Audiencias imparciales de Medicaid” para obtener más información. A continuación se proporciona más información sobre las quejas y las audiencias imparciales. Si su reclamo es una emergencia, le proporcionaremos una respuesta en un plazo de 24 horas a partir de su recepción. Si es urgente, será respondido en un plazo de 48 horas. Si presenta un reclamo, Amerigroup no tomará represalias contra usted. Aún estaremos para ayudarle a recibir cuidado de la salud de calidad. Usted o su doctor también pueden pedirle ayuda al estado con un reclamo. También le enviarán una copia a Amerigroup para que Amerigroup pueda responder el reclamo. Comuníquese con el estado por medio de la dirección y el número telefónico que se indican a continuación: NJ FamilyCare P.O. Box 712 Trenton, NJ 08625‐0712 Teléfono: 1‐800‐701‐0710 (TTY 1‐800‐701‐0720) 52 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Cómo presentar una queja Queja de primer nivel Si no está conforme con la respuesta que recibió con respecto a su reclamo, su doctor o un representante autorizado (con su consentimiento escrito) tienen 90 días a partir de la fecha de nuestra respuesta para presentar un reclamo especial. Esto se llama queja de primer nivel. Para presentar una queja, usted o su doctor pueden llamarnos, enviarnos una carta o un fax. Díganos cuál es el problema, cuándo sucedió y quiénes se vieron involucrados. Comuníquese con nosotros por medio de la dirección y los números telefónicos que se indican a continuación: Quality Management Department Amerigroup Community Care 101 Wood Ave. South, 8th Floor Iselin, NJ 08830 Teléfono: 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) Fax: 1‐877‐271‐2409 Una vez que recibimos su queja, le enviaremos a usted (y a su doctor, si es que él o ella realizó la solicitud) una carta en un plazo de cinco días laborales para informarle que recibimos su queja. Le solicitaremos más información, de ser necesario. Intentaremos resolver el problema para que quede satisfecho. Le enviaremos a usted (y a su doctor, si es que él o ella realizó la solicitud) una carta en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en que se comunicó con nosotros sobre su queja. Esta carta le proporcionará una respuesta a su queja. Le informará que puede presentar otra queja sobre este problema si aún no está satisfecho. Los miembros de New Jersey Medicaid, NJ FamilyCare A y NJ FamilyCare ABP también pueden pedir una audiencia imparcial de Medicaid en un plazo de 20 días calendario desde la fecha de la notificación de la decisión. Según las normas estatales, los miembros de NJ FamilyCare B, C y D no tienen derecho a una audiencia imparcial de Medicaid. Vea la sección Audiencias imparciales de Medicaid para obtener más información. A continuación se proporciona más información sobre las quejas de segundo nivel y las audiencias imparciales. Si su queja es una emergencia, nos ocuparemos de ella en un plazo de 24 horas a partir de su recepción. Si es urgente, será solucionada en un plazo de 48 horas. Si presenta una queja de primer nivel, Amerigroup no tomará represalias contra usted. Aún estaremos para ayudarle a recibir cuidado de la salud de calidad. Usted o su doctor también pueden pedirle ayuda al estado con una queja. También le enviarán una copia a Amerigroup para que podamos resolverla. Comuníquese con el estado por medio de la dirección y el número telefónico que se indican a continuación: NJ FamilyCare P.O. Box 712 Trenton, NJ 08625‐0712 Teléfono: 1‐800‐701‐0710 TTY 1‐800‐701‐0720 53 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Queja de segundo nivel Si aún no está satisfecho con la respuesta que obtuvo sobre su queja de primer nivel, usted o su doctor tienen 90 días a partir de la fecha de nuestra respuesta para presentar una queja de segundo nivel. Para presentar una queja de segundo nivel, usted o su doctor pueden llamarnos, enviarnos una carta o un fax. Díganos cuál es el problema, cuándo sucedió y quiénes se vieron involucrados. Comuníquese con nosotros por medio de la dirección y los números telefónicos que se indican a continuación: Quality Management Department Amerigroup Community Care 101 Wood Ave. South, 8th Floor Iselin, NJ 08830 Teléfono: 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) Fax: 732‐906‐8327 Le enviaremos una carta en un plazo de 30 días calendario a partir de cuando recibimos su queja de segundo nivel. Esta carta le informará nuestra decisión final. Los miembros de Medicaid, NJ FamilyCare A y NJ FamilyCare ABP también pueden pedir una audiencia imparcial de Medicaid en un plazo de 20 días calendario desde la fecha de la notificación de la decisión. Según las normas estatales, los miembros de NJ FamilyCare B, C y D no tienen derecho a una audiencia imparcial de Medicaid. Vea la sección Audiencias imparciales de Medicaid para obtener más información. A continuación se proporciona más información sobre las audiencias imparciales. Si su queja es una emergencia, nos ocuparemos de ella en un plazo de 24 horas a partir de su recepción. Si es urgente, será solucionada en un plazo de 48 horas. Si presenta una queja de segundo nivel, Amerigroup no tomará represalias contra usted. Aún estaremos para ayudarle a recibir cuidado de la salud de calidad. Audiencia imparcial de Medicaid Para reclamos y quejas Si no está conforme con la forma en que Amerigroup ha respondido a su reclamo o queja, todos los miembros inscritos en Medicaid, NJ FamilyCare A y NJ FamilyCare ABP pueden solicitar una audiencia imparcial de Medicaid. Puede escribir para pedir una audiencia imparcial en un plazo de 20 días calendario desde la fecha de la notificación de la decisión con respecto a su reclamo o queja. Puede pedir una audiencia imparcial de Medicaid enviando una carta a: Department of Human Services Division of Medical Assistance and Health Services Fair Hearing Section P.O. Box 712 Trenton, NJ 08625‐0712 Incluya con su solicitud una copia de la carta de denegación que recibió. Puede llamar a Servicios al Miembro para que le ayuden con esta carta. Según las normas estatales, los miembros de NJ FamilyCare B, C y D no tienen derecho a una audiencia imparcial de Medicaid. Si no está seguro de si tiene derecho a una audiencia imparcial, puede llamar a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). 54 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Si Amerigroup no pagará o autorizará un servicio Pueden existir ocasiones en que digamos que no pagaremos o autorizaremos cuidado que haya sido solicitado. Por ejemplo, si usted o su doctor piden un servicio que no es necesario por motivos médicos, o su doctor le dice que un servicio no está cubierto y usted acepta pagar por el mismo antes de que reciba cuidado, tal vez no lo paguemos. Si no pagamos o autorizamos los servicios solicitados, usted puede presentar una apelación. También puede dar a su doctor, un abogado, un amigo u otra persona su permiso por escrito para apelar en su nombre. Una apelación se da cuando usted solicita a Amerigroup que considere nuevamente el cuidado que solicitó su doctor y que dijimos que no pagaríamos. También puede solicitar una copia de los registros relacionados con su apelación, sin cargos. Tiene derecho a presentar una apelación en su idioma. Si necesita ayuda para presentar una apelación en su idioma, llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Si su doctor, abogado, amigo u otra persona autorizada apela en su nombre, usted debe proveer su consentimiento por escrito. Aún seguirá cubierto por el servicio por Amerigroup mientras una apelación está siendo revisada si: La apelación es presentada a tiempo La apelación involucra un curso de tratamiento que fue autorizado Los servicios fueron ordenados por un proveedor autorizado de Amerigroup Para quienes sean elegibles y soliciten una Audiencia imparcial de Medicaid, su solicitud escrita para continuar los servicios se recibirá en un plazo de 20 días calendario a partir de la notificación de denegación más reciente. Si solicita una continuación de beneficios bajo el proceso de apelación de Medicaid y su apelación es denegada, se le puede exigir que pague por el costo de estos servicios. Cómo presentar una apelación médica Amerigroup tiene dos etapas de apelaciones: 1. En la primera etapa, usted o su doctor, abogado, amigo u otra persona autorizada (con su consentimiento por escrito) pueden pedir una apelación. Un doctor distinto, que no estuvo involucrado en la primera decisión, revisará su apelación y decidirá lo que debemos hacer. 2. Si el director médico que examina su caso decide que el servicio no es necesario por motivos médicos, usted o su doctor (con su consentimiento por escrito) pueden pedir una apelación de segunda etapa. Un panel de doctores, enfermeras y/o profesionales de cuidado de la salud que no han visto su caso antes, lo revisará y decidirá lo que debemos hacer. Si el cuidado que su doctor dice que usted necesita es una emergencia, responderemos su apelación en un plazo de 24 horas de recibirla. Si el cuidado que su doctor dice que usted necesita es urgente, responderemos su apelación en un plazo de 48 horas. Todas las otras apelaciones de primera etapa serán concluidas en 10 días calendario. Si no está satisfecho con cualquier decisión de denegación, usted o su doctor (con su consentimiento) pueden hablar con el mismo director médico que tomó la determinación de denegación. Durante cualquier etapa del proceso de apelación, usted seguirá cubierto por el servicio por Amerigroup mientras una apelación está siendo revisada si: La apelación es presentada a tiempo La apelación involucra un curso de tratamiento que fue autorizado Los servicios fueron ordenados por un proveedor autorizado de Amerigroup 55 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Para quienes sean elegibles y soliciten una Audiencia imparcial de Medicaid, deben solicitarla por escrito dentro de los 20 días de la fecha de nuestra carta de denegación para recibir la continuación de los servicios. Si solicita una continuación de beneficios bajo el proceso de apelación de Medicaid y su apelación es denegada, se le puede exigir que pague por el costo de estos servicios. Apelación de primera etapa Para pedir una apelación de primera etapa, puede escribirnos una carta o llamarnos para pedir una apelación. Debe pedir esta apelación en un plazo de 90 días calendario a partir de la fecha de la carta que le dijo que aún no pagaremos por el servicio. Puede llamar a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) o enviarnos por correo su carta y toda su información médica sobre el servicio a: Appeals Department Amerigroup Community Care 101 Wood Ave. South, 8th Floor Iselin, NJ 08830 Su doctor, abogado, amigo u otra persona (con su consentimiento por escrito) pueden apelar en su nombre. Si necesitamos más información médica para examinar su caso, le pediremos a usted o a su doctor la información que necesitamos. Le informaremos lo que decidamos en un plazo de diez días calendario a partir de la recepción de esta información y le daremos el motivo para nuestra decisión. Si el cuidado que su doctor dice que usted necesita es una emergencia, responderemos su apelación en un plazo de 24 horas de recibirla. Si el cuidado que su doctor dice que usted necesita es urgente, responderemos su apelación en un plazo de dos días calendario. Si Amerigroup aún no pagará o autorizará el servicio, se puede solicitar una apelación de segunda etapa. Durante cualquier etapa del proceso de apelación, usted seguirá cubierto por el servicio por Amerigroup mientras una apelación está siendo revisada si: La apelación es presentada a tiempo La apelación involucra un curso de tratamiento que fue autorizado Los servicios fueron ordenados por un proveedor autorizado de Amerigroup Para quienes sean elegibles y soliciten una Audiencia imparcial de Medicaid, su solicitud escrita para continuar los servicios se recibirá en un plazo de 20 días calendario a partir de la notificación de denegación más reciente. Si solicita una continuación de beneficios bajo el proceso de apelación de Medicaid y su apelación es denegada, se le puede exigir que pague por el costo de estos servicios. Apelación de segunda etapa Si aún Amerigroup no pagará por el servicio, usted o su doctor, abogado, amigo u otra persona autorizada (con su consentimiento por escrito) puede pedir una apelación de segunda etapa. La apelación de segunda etapa puede ser solicitada oralmente o por escrito en un plazo de 90 días calendario a partir de la fecha de la carta de la apelación de primera etapa que le dijo que no pagaríamos por el servicio. Si elige llamar, le recomendamos que dé seguimiento a su llamada con una solicitud escrita, aunque esto no es necesario. Puede llamarnos al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Y envíe la carta y cualquier otra información a la dirección anterior. Cuando recibamos la llamada o la carta solicitando la apelación de segunda etapa, le enviaremos una carta en un plazo de 10 días calendario que le informará que recibimos su apelación. 56 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Amerigroup elegirá doctores, enfermeras y otros profesionales de cuidado de la salud para que estén en su panel de apelación, quienes no hayan visto su caso antes. Por lo menos uno de esos doctores estará especializado en el cuidado que usted está pidiendo. Usted tiene derecho a hablar ante el panel de apelación en persona o por teléfono. Le enviaremos una carta con una respuesta en un plazo de 20 días laborales desde cuando usted o su doctor piden apelar y le daremos un motivo para nuestra decisión. Si el cuidado que su doctor dice que usted necesita es una emergencia, le informaremos lo que decidamos acerca de su apelación en un plazo de 24 horas de recibirla. Si el cuidado que su doctor dice que usted necesita es urgente, le informaremos lo que decidamos acerca de su apelación en un plazo de dos días. Durante cualquier etapa del proceso de apelación, usted seguirá cubierto por el servicio por Amerigroup mientras una apelación está siendo revisada si: La apelación es presentada a tiempo La apelación involucra un curso de tratamiento que fue autorizado Los servicios fueron ordenados por un proveedor autorizado de Amerigroup Para quienes sean elegibles y soliciten una Audiencia imparcial de Medicaid, deben solicitarla por escrito dentro de los 20 días de la fecha de nuestra carta de denegación para recibir la continuación de los servicios. Si solicita una continuación de beneficios bajo el proceso de apelación de Medicaid y su apelación es denegada, se le puede exigir que pague por el costo de estos servicios. Programa independiente de apelaciones sobre cuidado de la salud También tiene derecho a una apelación de tercera etapa. Esta apelación no se aplica a los servicios relacionados con asistencia de cuidado personal (PCA). La apelación se envía al programa independiente de apelaciones sobre cuidado de la salud (Independent Health Care Appeals Program (IHCAP), el cual es manejado por el Departamento de Banca y Seguros (Department of Banking and Insurance (DOBI)) de New Jersey. Al igual que para las dos primeras etapas de apelación, usted también tiene derecho para dar consentimiento para que su doctor o proveedor apelen en su nombre. A través del IHCAP, su apelación será revisada por una Organización de revisión de utilización independiente (Independent Utilization Review Organization (IURO). Si su apelación involucra la denegación de servicios de asistente de cuidado personal (PCA), usted no puede proceder a una apelación de tercera etapa con la IURO. Si elige continuar a apelar una denegación de servicios de PCA después de la segunda etapa, debe proceder a una audiencia imparcial de Medicaid. Vea la sección sobre “Audiencia imparcial de Medicaid para apelaciones”. Usted o su doctor, abogado, amigo u otra persona autorizada (con su consentimiento por escrito) pueden presentar esta apelación si el panel de apelación de segunda etapa decide que no debemos pagar o autorizar los servicios, si Amerigroup no completa su apelación a tiempo o si Amerigroup renuncia a su derecho a revisar su apelación. Si le enviamos una carta de denegación de segunda etapa, también le enviaremos un formulario para que solicite una apelación ante el IHCAP. Una apelación ante el IHCAP debe ser hecha en un plazo de cuatro meses de la fecha de la carta de apelación de segunda etapa. Envíe la solicitud firmada, una copia de la carta de apelación de segunda etapa y copias de cualquier registro médico relacionado a: Department of Banking and Insurance Office of Managed Care P.O. Box 329 Trenton, NJ 08625‐0329 57 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 La IURO asignada por el IHCAP le informará de inmediato si ellos revisarán su caso. Si lo hacen, se tomará una decisión en un plazo de 45 días calendario. En casos de cuidado de emergencia/urgente, la IURO completará su revisión en un plazo de 48 horas desde cuando recibió la apelación. Amerigroup hará lo que la IURO decida. Si la IURO decide que le denegaron servicios que son necesarios por motivos médicos, le informará los servicios cubiertos apropiados que debe recibir. La IURO también le dirá a Amerigroup cuáles servicios usted debe recibir. Amerigroup proveerá cobertura para los servicios que la IURO diga que son necesarios por motivos médicos. Para obtener formularios de solicitud y formularios de consentimiento del IHCAP en línea, vaya a la página de inicio del DOBI en www.state.nj.us/dobi. Si tiene alguna pregunta acerca del IHCAP, llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). O llame al DOBI al 609‐292‐5316, ext. 50998, o a la línea gratuita al 1‐888‐393‐1062. Si su doctor presenta una apelación de reclamo Su doctor, un hospital donde usted recibió tratamiento u otros proveedores tienen derecho a apelar una denegación de reclamo e ir a arbitraje por su propia cuenta. Para hacerlo, necesitarán su consentimiento para divulgar su información médica personal. Si todavía no ha firmado el formulario de consentimiento, podrían pedirle que firme el formulario para esta apelación. El resultado de esta apelación no afecta su cobertura con Amerigroup. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Miembro. Audiencia imparcial de Medicaid para apelaciones Los miembros de Medicaid, NJ FamilyCare A y NJ FamilyCare ABP también tienen derecho a pedir una audiencia imparcial de Medicaid. Puede escribir para pedir una audiencia imparcial en cualquier momento durante el proceso de apelación. Pero debe pedir una audiencia imparcial a más tardar en 20 días calendario desde la fecha de la carta de denegación sobre la apelación. Usted tiene derecho a estar presente en la audiencia imparcial. Puede tener un abogado, amigo o alguien más que hable por usted en la audiencia. Amerigroup obedecerá la decisión de la audiencia imparcial. Para pedir una audiencia imparcial, envíe una carta y una copia de la carta de denegación a: Division of Medical Assistance and Health Services Fair Hearing Section P.O. Box 712 Trenton, NJ 08625‐0712 Si decide solicitar una audiencia imparcial de Medicaid en este momento y desea solicitar una continuación de beneficios, debe hacerlo por escrito en un plazo de 20 días calendario de la fecha de la carta de denegación más reciente. Si solicita una continuación de beneficios bajo el proceso de audiencia imparcial de Medicaid y su apelación es denegada, se le puede exigir que pague por el costo de estos servicios. Durante cualquier etapa del proceso de apelación o el proceso de audiencia imparcial de Medicaid, usted seguirá cubierto por el servicio por Amerigroup mientras una apelación está siendo revisada si: La apelación es presentada a tiempo La apelación involucra un curso de tratamiento que fue autorizado Los servicios fueron ordenados por un proveedor autorizado de Amerigroup Solo para los procesos de audiencia imparcial de Medicaid, su solicitud escrita de continuación de servicios se recibirá en un plazo de 20 días calendario a partir de la fecha de la carta de denegación más reciente. Si solicita una continuación de beneficios bajo el proceso de apelación de Medicaid y su apelación es denegada, se le puede exigir que pague por el costo de estos servicios. 58 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Si presenta una solicitud para audiencia imparcial, Amerigroup no tomará represalias contra usted. Aún estaremos para ayudarle a recibir cuidado de la salud de calidad. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro proceso de apelación, la IURO o la audiencia imparcial de Medicaid, llame a Servicios al Miembro. Explicación de beneficios al miembro Si su hijo recibe un servicio de un proveedor y Amerigroup no paga por ese servicio, es posible que reciba una notificación de Amerigroup. Esta notificación se conoce como Explicación de beneficios (EOB). Esta no es una factura. La EOB le informará la fecha en la que recibió el servicio, el tipo de servicio y el motivo por el que no podemos pagar por el mismo. El proveedor, el lugar de cuidado de la salud o la persona que le proporcionó este servicio recibirán una notificación denominada Explicación de pago. Si recibe una EOB, no tiene que llamar o hacer nada en ese momento, a menos que usted o su proveedor deseen apelar la decisión. Una apelación se da cuando usted solicita a Amerigroup que considere nuevamente el servicio que manifestamos que no pagaríamos. Debe presentar una apelación en un plazo de 90 días calendario después de recibir la EOB. Para apelar, usted o su proveedor pueden llamar a Servicios al Miembro o enviar su solicitud e información médica para el servicio por correo a: Medical Appeals Amerigroup Community Care P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466‐2429 Amerigroup puede aceptar su apelación por teléfono. Los miembros de Medicaid, NJ FamilyCare A y NJ FamilyCare ABP tienen derecho a pedir una audiencia imparcial de Medicaid. Usted puede pedir una audiencia imparcial enviando una carta y una copia de la carta de denegación a: Division of Medical Assistance and Health Services Fair Hearing Section P.O. Box 712 Trenton, NJ 08625‐0712 Debe pedir una audiencia imparcial en un plazo de 20 días calendario desde la fecha de recepción de la EOB. Si tiene alguna pregunta sobre sus derechos a apelar o a solicitar una audiencia imparcial, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). OTRA INFORMACIÓN Si se muda Si se muda a otro condado en New Jersey, quizá tenga que cancelar su inscripción en Amerigroup. Los miembros de ABD, DDD y DDD/CCW pueden permanecer en Amerigroup si se mudan fuera del área de servicio. Pero deben seguir visitando a un doctor de la red de Amerigroup. Todos los miembros de Amerigroup deben llamar al coordinador de beneficios de salud al 1‐800‐701‐0710 (TTY 1‐800‐701‐0720) si se mudan o planean mudarse. También puede visitar a la County Welfare Agency si planea mudarse. Si es miembro de NJ FamilyCare, llame a NJ FamilyCare al 1‐800‐701‐0710 (TTY 1‐800‐701‐0720) para informar su nueva dirección. También puede llamar a Servicios al Miembro de Amerigroup al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). 59 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Renueve su elegibilidad para sus beneficios de Medicaid, SSI o NJ FamilyCare a tiempo. Mantenga su cobertura de cuidado de la salud. No pierda sus beneficios de cuidado de la salud. Podría perder sus beneficios incluso si aún califica para ellos. Todos los años, la County Welfare Agency (CWA) le enviará un formulario. Este formulario le informa que es hora de renovar sus beneficios de Medicaid, SSI o NJ FamilyCare. Asegúrese de tener en cuenta la fecha de vencimiento de su formulario. Debe renovar su elegibilidad a tiempo. Si su elegibilidad ha finalizado, ya no estará inscrito en Amerigroup. Asegúrese de seguir las reglas de la CWA para completar el formulario. Entréguelo antes de la fecha que indica su formulario. El encargado de caso estatal puede ayudarlo a llenar el formulario. Si tiene alguna pregunta, también puede llamar o ir a la oficina de la CWA en su área. Estas oficinas están listadas a continuación. Los miembros de NJ FamilyCare deben llamar a NJ FamilyCare al 1‐800‐701‐0710 (TTY 1‐800‐701‐0720) si tienen alguna pregunta acerca de renovar su elegibilidad. Deseamos ayudarlo a que siga recibiendo nuestros beneficios de cuidado de la salud si todavía califica. Ayudarlo a mantenerse saludable es muy importante para nosotros. OFICINAS LOCALES DE LA COUNTY WELFARE AGENCY (CWA) Condado Atlantic Department of Family and Community Development 1333 Atlantic Ave. Atlantic City, NJ 08401 609‐348‐3001 Fax: 609‐343‐2374 Horario: 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Condado Bergen Bergen County Board of Social Services 218 Route 17 North 17 Park Office Center ‐ Building A Rochelle Park, NJ 07662 201‐368‐4200 Fax: 201‐368‐8710 Horario: 7:45 a.m. a 4:45 p.m. Martes: 7:45 a.m. a 8:00 p.m. Condado Burlington Burlington County Board of Social Services Human Services Facility 795 Woodlane Road Mount Holly, NJ 08060 609‐261‐1000 Fax: 609‐261‐0463 Horario: 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Condado Camden Camden County Board of Social Service Althea R. Wright Administration Building 600 Market St. Camden, NJ 08102‐1255 856‐225‐8800 Fax: 856‐225‐7797 Horario: 8:30 a.m. a 4:30 p.m. Condado Cape May Cape May County Board of Social Services 4005 Route 9 South Rio Grande, NJ 08242 South Rio Grande, NJ 08242 609‐886‐6200 Fax: 609‐889‐9332 Horario: 8:30 a.m. a 4:30 p.m. Condado Cumberland Cumberland County Board of Social Services 275 North Delsea Dr. Vineland, NJ 08360‐3607 856‐691‐4600 Fax: 856‐692‐7635 Horario: 8:30 a.m. a 4:30 p.m. 60 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 OFICINAS LOCALES DE LA COUNTY WELFARE AGENCY (CWA) Condado Essex Essex County Dept of Citizen Services Division of Welfare 18 Rec‐r St. ‐ 9th Floor Newark, NJ 07102 973‐733‐3000 Fax: 973‐ 643‐3985 Horario: 7:30 a.m. a 4:00 p.m. Miércoles solo por cita: 7:30 a.m. a 7:30 p.m. Condado Gloucester Gloucester County Division of Social Services 400 Hollydell Drive Sewell, NJ 08080 856‐582‐9200 Fax: 856‐582‐6587 Horario: 8:30 a.m. a 4:30 p.m. Cada 1er y 3er jueves 8:30 a.m. a 6:30 p.m. Condado Hudson Hudson County Dept of Family Services Division of Welfare 257 Cornelison Ave. Jersey City, NJ 07302 201‐420‐3000 Fax: 201‐420‐0343 Horario: 8:00 a.m. a 4:15 p.m. Hunterdon Hunterdon County Department of Human Services Division of Social Services PO Box 2900 6 Gauntt Place Fleming‐n, NJ 08822‐2900 908‐788‐1300 Fax: 908‐806‐4588 Horario: 8:30 a.m. a 4:30 p.m. Mercer Mercer County Board of Social Services 200 Woolverton St. Trenton, NJ 08650‐2099 609‐989‐4320 Fax: 609‐989‐0405 Horario: 8:30 a.m. a 4:30 p.m. Martes: 8:30 a.m. a 8:30 p.m. Middlesex Middlesex County Board of Social Services 181 How Lane P.O. Box 509 New Brunswick, NJ 08903 732‐745‐3500 Fax: 732‐745‐4558 Horario: 8:30 a.m. a 4:15 p.m. Monmouth Monmouth County Division of Social Services 3000 Kozloski Road P.O. Box 3000 Freehold, NJ 07728 Fax: 732‐431‐6017 Horario de Freehold: 8:30 a.m. a 4:40 p.m. Jueves: 8:30 a.m. a 8:00 p.m. Oficina de Ocean Field: 8:30 a.m. a 4:30 p.m. Martes y miércoles: 8:30 a.m. a 8:00 p.m. Morris Morris County Office of Temporary Assistance 340 W. Hanover Ave. P.O. Box 900 Morristown, NJ 07963‐0900 973‐326‐7800 Fax: 973‐326‐7875 Horario: 8:30 a.m. a 4:30 p.m. Cada dos martes: 8:30 a.m. a 7:30 p.m. 61 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 OFICINAS LOCALES DE LA COUNTY WELFARE AGENCY (CWA) Ocean Ocean County Board of Social Services 1027 Hooper Ave. P.O. Box 547 MS River, NJ 08753‐0547 732‐349‐1500 Fax: 732‐244‐8075 Horario: 8:30 a.m. a 4:30 p.m. Martes: 8:30 a.m. a 6:00 p.m. Passaic Passaic County Board of Social Services 80 Hamilton St. Paterson, NJ 07505‐2060 973‐881‐0100 Fax: 973‐881‐3232 Horario: 7:30 a.m. a 4:30 p.m. Salem Salem County Board of Social Services 147 South Virginia Ave. Penns Grove, NJ 08069‐1797 856‐299‐7200 Fax: 856‐299‐3245 Horario: 8:00 a.m. a 4:00 p.m. Somerset Somerset County Board of Social Services P.O. Box 936 73 East High St. Somerville, NJ 08876‐0936 908‐526‐8800 Fax: 908‐231‐9010 Horario: 8:15 a.m. a 6:00 p.m. Horario de la oficina de campo: 8:30 a.m. a 4:30 p.m. Sussex Sussex County Division of Social Services 83 Spring St., Suite 203 P.O. Box 218 Newton, NJ 07860‐0218 973‐383‐3600 Fax: 973‐579‐9894 Horario: 8:30 a.m. a 4:30 p.m. Union Union County Division of Social Services 342 Westminster Ave. Elizabeth, NJ 07208‐3290 908‐965‐2700 Fax: 908‐965‐2752 Horario: 8:30 a.m. a 4:30 p.m. Warren Warren County Division of Temporary Assistance and Social Services 1 Shotwell Drive Belvidere, NJ 07823 908‐475‐6301 Fax: 908‐475‐1533 Horario: 8:30 a.m. a 4:30 p.m. Cómo cancelar su inscripción en Amerigroup para AFDC/TANF o ABD y grupos relacionados Si hay algo que no le guste sobre Amerigroup, llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). O llame al coordinador de beneficios de salud del estado al 1‐800‐701‐0710 (TTY 1‐800‐701‐0720). Queremos mantenerlo como miembro. Intentaremos trabajar con usted para solucionar el problema. 62 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Si usted es miembro de AFDC/TANF, puede cancelar su inscripción sin un motivo durante los primeros 90 días calendario. O puede cancelar su inscripción después de su fecha de inscripción. También puede cancelar su inscripción durante los primeros 90 días calendario después de la fecha en que le dijeron que estaba inscrito, la que sea posterior. Los miembros de AFDC/TANF no pueden cancelar su inscripción sin un motivo por el resto de su periodo de inscripción de 12 meses después de los primeros 90 días calendario. Solo puede cancelar su inscripción si tiene un buen motivo. Después de este periodo, puede elegir cancelar su inscripción durante el periodo anual de inscripción abierta sin causa. El periodo anual de inscripción abierta ocurre desde el 1 de octubre hasta el 15 de noviembre. De lo contrario, la inscripción en Amerigroup continuará mientras siga siendo elegible para beneficios. Las personas que son elegibles a través de la Division of Child Protection and Permanency pueden cancelar su inscripción y transferirse a otro plan de salud en cualquier momento. Para cancelar su inscripción en Amerigroup, debe llamar al coordinador de beneficios de salud al 1‐800‐701‐0710 (TTY 1‐800‐701‐0720). El coordinador de beneficios de salud trabaja con el Department of Human Services (DHS). El DHS debe aprobar su cancelación de la inscripción. Si cancela su inscripción por su cuenta por un buen motivo, durante los primeros 90 días calendario o la inscripción abierta, puede escribir una carta que informe los motivos por los que cancela su inscripción. No tiene que redactar una carta si no lo desea. Apenas cancele su inscripción, debe devolverle su tarjeta de identificación de Amerigroup a Amerigroup (Vea la página 5 por la dirección). Si tiene alguna pregunta sobre esto, llame a Servicios al Miembro al 1‐ 800‐600‐4441 (TTY 711). Si recibe AFDC/TANF a través de Medicaid y cancela su inscripción, debe inscribirse en otro plan para seguir recibiendo Medicaid. Los miembros de SSI, DDD y DDD/CCW (solo de Medicaid/sin cobertura de Medicare) también deben inscribirse en otro plan de salud en caso de cancelar su inscripción. Los miembros de SSI, DDD y DDD/CCW con cobertura de Medicaid y Medicare no tienen que inscribirse en otro plan de salud en caso de cancelar su inscripción. Si tiene cobertura de Medicaid y Medicare, usted no tiene que inscribirse en otro plan y puede seguir recibiendo los servicios de Medicaid a través del programa regular de Medicaid. Puede cancelar su inscripción en cualquier momento por un buen motivo. Cancelar su inscripción tomará de 30 a 45 días calendario. Durante este tiempo, Amerigroup continuará proporcionándole cuidado hasta que su inscripción sea cancelada. Si cancela su inscripción en Amerigroup, puede cambiar de parecer. Para volver a inscribirse en Amerigroup, debe pedirle al coordinador de beneficios de salud que lo vuelva a inscribir. Llame al 1‐800‐701‐0710 (TTY 1‐800‐701‐0720). Inscribirse nuevamente toma de 30 a 45 días calendario. Durante este tiempo, no estaría cubierto por Amerigroup. Continuaría cubierto por su Medicaid actual de pago por servicio o HMO, si corresponde. Para miembros de NJ FamilyCare Puede cancelar su inscripción sin un motivo durante los primeros 90 días calendario después de su fecha de inscripción. También puede cancelar su inscripción durante los primeros 90 días después de la fecha en que le dijeron que estaba inscrito, la que sea posterior. Puede cancelar su inscripción sin un motivo por el resto del periodo de inscripción de 12 meses. Debe tener un buen motivo para cancelar su inscripción o transferirse de Amerigroup. Después de este momento, puede elegir cancelar su inscripción sin causa durante el periodo anual de inscripción abierta. El periodo anual de inscripción abierta ocurre desde el 1 de octubre hasta el 15 de noviembre. De lo contrario, siempre será inscrito cada 12 meses con Amerigroup siempre y cuando siga siendo elegible para beneficios, o a menos que elija otra HMO. 63 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Si cancela su inscripción por su cuenta por un buen motivo, durante los primeros 90 días calendario o la inscripción abierta, puede escribir una carta que informe los motivos por los que cancela su inscripción. No tiene que redactar una carta si no lo desea. Apenas cancele su inscripción, debe devolverle su tarjeta de identificación de Amerigroup a Amerigroup (Vea la página 5 por la dirección). Si tiene alguna pregunta al convertirse en miembro de Amerigroup, llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Puede cancelar su inscripción en cualquier momento por un buen motivo. Si decide cancelar su inscripción en Amerigroup, debe inscribirse en otro plan para mantener su cobertura bajo NJ FamilyCare. La DMAHS debe aprobar su cancelación de la inscripción. Llame al coordinador de beneficios de salud del estado al 1‐800‐701‐0710 (TTY 1‐ 800‐701‐0720). Motivos por los que se puede cancelar su inscripción en Amerigroup para AFDC/TANF o ABD y grupos relacionados Hay varias formas en las que puede cancelar su inscripción sin pedir la cancelación de su inscripción. El estado cancelará su inscripción en Amerigroup si usted ya no es elegible para pago por servicio (FFS). Si usted es elegible para FFS nuevamente dentro de los próximos dos meses, el estado lo volverá a inscribir en Amerigroup. El estado cancelará su inscripción en Amerigroup si lo cambian a ciertos grupos o programas de elegibilidad o a ciertos tipos de cuidado. No puede ser miembro de Amerigroup si está en: Un centro de cuidado intermedio para personas con discapacidades del desarrollo, o cualquier otro entorno residencial de tratamiento (bajo ciertas circunstancias en que su cuidado pueda ser autorizado por Amerigroup) El grupo de elegibilidad de Medicaid con necesidades médicas El grupo de elegibilidad presunta Un programa Program of All‐Inclusive Care for the Elderly (PACE) Otras personas que quizá no pertenezcan a Amerigroup incluyen: Infantes de reclusos de una institución pública que viven en la guardería de una prisión Personas en ubicaciones fuera del estado a menos que sea aprobado por Amerigroup Estudiantes a tiempo completo que asistan a escuelas y residen fuera del condado Se puede cancelar su inscripción por los siguientes motivos: Amerigroup deja de prestar servicios para el programa NJ FamilyCare Usted ya no es elegible Se muda fuera del área de inscripción cubierta por el contrato LA DMAHS y usted deciden que la cancelación de su inscripción sería lo mejor para usted Es miembro de MLTSS y tiene una responsabilidad de pago que no pagó Está institucionalizado en un centro que no es un centro de enfermería/centro de enfermería de cuidado especial Intencionalmente actúa de una forma que irrumpa con el propósito de nuestro plan, como: ‐ No sigue las reglas de este manual ‐ Deja que otra persona use su tarjeta de identificación de Amerigroup, o se ve involucrado en cualquier otro tipo de fraude ‐ No trabajará con su doctor para programar y mantener citas 64 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Antes que le pidamos al DMAHS que cancele su inscripción por alguno de estos motivos, intentaremos contactarlo por lo menos tres veces. Lo haremos para explicarle por qué podría cancelarse su inscripción. Intentaremos ayudarlo a permanecer en nuestro plan. Estar enfermo o necesitar mucho cuidado de la salud no son motivos para que nosotros le solicitemos al estado la cancelación de su inscripción. Para miembros de NJ FamilyCare Hay varios motivos por los que su inscripción en Amerigroup podría ser cancelada sin que lo pida: Amerigroup deja de prestar servicios para NJ FamilyCare Su familia ya no es elegible Usted no paga su prima (solo para miembros de NJ FamilyCare D) Se muda fuera del área de inscripción cubierta por el contrato (esto no se aplica para los estudiantes a tiempo completo cubiertos) Intencionalmente actúa de una forma que irrumpa con el propósito de nuestro plan, como: ‐ No sigue las reglas de este manual ‐ Deja que otra persona use su tarjeta de identificación de Amerigroup, o se ve involucrado en cualquier otro tipo de fraude ‐ No trabajará con su doctor para programar y mantener citas Antes que le pidamos a NJ FamilyCare que cancele su inscripción por alguno de estos motivos, intentaremos contactarlo por lo menos tres veces. Lo haremos para explicarle por qué podría cancelarse su inscripción. Intentaremos ayudarlo a permanecer en nuestro plan. Estar enfermo o necesitar mucho cuidado de la salud no son motivos para que nosotros le solicitemos al estado la cancelación de su inscripción. Solicitó inscribirse en Amerigroup y no lo han inscrito El estado se asegura de que usted pueda inscribirse en Amerigroup si así lo desea. El coordinador de beneficios de salud, como agente estatal, procesa su formulario de inscripción. Pueden decidir que usted no puede formar parte de Amerigroup. Esto generalmente se debe a los motivos mencionados en la sección Motivos por los que su inscripción en Amerigroup podría ser cancelada. Esperamos que elija nuevamente a Amerigroup si es que tiene la oportunidad de hacerlo. El estado demora de 30 a 45 días calendario en inscribirlo en Amerigroup. Por lo que si aún no está inscrito en Amerigroup, puede que lo esté el mes siguiente. Recibirá beneficios de cuidado de la salud de Medicaid de pago por servicio o de su plan de salud actual hasta que inicie su inscripción en Amerigroup. Su tarjeta de identificación de Amerigroup indica la fecha de inicio de su inscripción. Si no escogió un plan de salud, el estado escogerá uno por usted. Esto se conoce como una autoasignación. Si tiene otro seguro de salud Cada tipo de cobertura de seguro de salud que usted tenga se llama pagador. Cuando hay más de un pagador, existen ciertas reglas para decidir cómo se hacen los pagos y cuánto recibe cada pagador. Otros pagadores pueden ser Medicare, otra aseguradora o Medicaid de pago por servicios. Ciertos pagadores pagan por algunos servicios antes que otros. Su plan de salud de NJ FamilyCare paga por servicios cubiertos de último. Muestre siempre sus tarjetas de seguro al recibir servicios. Los proveedores de su plan de salud de Medicare u otro plan de salud no tienen que ser de la red de Amerigroup. Además, si su proveedor de Medicare o de otro plan de cuidado de la salud lo refiere a un especialista por los servicios cubiertos por Medicare o el otro plan de salud, no necesita un referido de Amerigroup. 65 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Puede encontrar más información acerca de las reglas sobre tener otro seguro de salud al ingresar en www.state.nj.us/humanservices/dmahs/home/Medicaid_TPL_Coverage_Guide.pdf. El estado de New Jersey proporciona la guía, Cuando tiene Medicaid y otro seguro. Puede ayudarlo a comprender cómo funcionan los pagos del servicio. La guía contiene referencias útiles. Los cuadros se denominan Cuando tiene tanto Medicare como Medicaid y Cuando tiene tanto otro seguro de salud como Medicaid. Pueden ayudarlo a decidir qué proveedores elegir y qué compañía es la pagadora. Llame a Servicios al Miembro de Amerigroup al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) si usted o sus hijos tienen otro seguro. Se le puede tener que facturar a su otro plan de seguro sus servicios de cuidado de la salud antes de que le puedan facturar a Amerigroup. Amerigroup trabajará con los otros planes de seguro en relación con el pago de estos servicios. Qué debe hacer si recibe una factura por un servicio Los miembros de ABD, DDD, NJ FamilyCare A, ABP y B no pagan por los servicios cubiertos por Amerigroup. Ciertos miembros de NJ FamilyCare C y D pagan un copago por algunos servicios. Los copagos se detallan en la sección Servicios cubiertos por Amerigroup para miembros de NJ FamilyCare. Su doctor debe decirle si algún servicio no está cubierto y qué se le facturará si recibe alguno de estos servicios. Además, si usted desea un servicio no cubierto, debe aceptar por escrito pagar por el servicio antes de recibir cuidado. Si visita a un doctor que no pertenece al plan de Amerigroup o no es un doctor de la red Amerigroup al que su doctor lo ha enviado, tendrá que pagar por su cuidado a menos que sea una emergencia o un servicio de autoreferido. Vea las secciones “Cuidado de emergencia” y “Servicios que no necesitan un referido” para obtener más información. Si usted recibe una factura de un doctor por error, llame a Servicios al Miembro de Amerigroup. Trabajaremos con el doctor para intentar arreglar esto. Usted puede ser responsable por el pago de un servicio si no sigue las reglas de Amerigroup. Si visita un doctor que no sea proveedor de Amerigroup y que no ha sido referido por su PCP de la red, debe pagarle al doctor por el cuidado que le brinde. Si decide recibir cuidado que no esté cubierto por Amerigroup o Medicaid de pago por servicio, tendrá que pagar este cuidado usted mismo. Cambios en su cobertura de Amerigroup Amerigroup puede tener que realizar cambios en la forma en que funciona, sus servicios cubiertos o sus doctores y hospitales de la red. El boletín para miembros de Amerigroup le informará sobre estos cambios. Léalo en cuanto lo reciba. El manual del miembro que le enviamos cada año también le informará sobre cualquier cambio. A veces hay proveedores que abandonan Amerigroup o se mudan. Si tenemos que cambiar a alguno de los proveedores de la red de Amerigroup, lo llamaremos o le escribiremos una carta. Usted tiene derecho a recibir hasta 120 días calendario de cobertura o más (si es necesario por motivos médicos) de su doctor si él o ella abandonan la red de Amerigroup. (Nota: Si su doctor no puede participar en Medicaid o Medicare o es cesado por perder su licencia, su doctor no puede proveer este cuidado). Servicios al Miembro lo ayudará a encontrar un nuevo proveedor o el nuevo consultorio de su proveedor. Cómo notificar a Amerigroup sobre cambios que considera que deben hacerse Deseamos saber con qué aspectos de Amerigroup está de acuerdo y con cuáles no. Sus ideas nos ayudarán a mejorar a Amerigroup. Puede llamar a Servicios al Miembro para contarnos sus ideas. 66 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Amerigroup tiene un grupo de miembros que se reúne trimestralmente para darnos sus ideas. Si desea participar en este grupo, llame a Servicios al Miembro. Amerigroup también envía algunas encuestas para miembros. Las encuestas hacen preguntas relacionadas con su satisfacción con respecto a Amerigroup. Si le enviamos una encuesta, complétela y envíela de vuelta. El personal de Servicios al Miembro también puede llamar para consultarle sobre su satisfacción con respecto a Amerigroup. Dígales lo que piensa. Sus ideas pueden ayudar a mejorar a Amerigroup. Cómo paga Amerigroup a sus proveedores Los diferentes proveedores de nuestra red han acordado con nosotros recibir sus pagos de formas diferentes. Es posible que a su proveedor se le pague cada vez que lo atiende (pago por servicio). O, le pueden pagar un cargo fijo cada mes por cada miembro, independientemente de si el miembro recibe o no servicios (capitación). Puede solicitar más información sobre: Cómo les pagamos a nuestros PCP o a cualquier otro proveedor de nuestra red Si su PCP califica para un plan de incentivo para el examen de detección de plomo de EPSDT Si se ofrece protección para detener pérdidas Los resultados de las encuestas de satisfacción de miembros y los análisis de calidad realizados por el Department of Human Services Si desea solicitar esta información, llame a Servicios al Miembro de Amerigroup al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). O escríbanos a: Amerigroup Community Care 101 Wood Ave. South, 8th Floor Iselin, NJ 08830 Algunos proveedores pueden tener un interés financiero en otro proveedor o centro de cuidado de la salud. Si este es el caso y su proveedor lo envía a uno de estos proveedores o centros por cuidado, él o ella deben informarle sobre este interés financiero. Puede preguntarle más acerca de esto a su proveedor. Si no logra obtener esta información de su proveedor, puede llamar a: The Division of Consumer Affairs New Jersey Department of Law and Public Safety 973‐504‐6200 o 1‐800‐242‐5846 Amerigroup modela sus programas sobre los estándares de calidad establecidos por el National Committee for Quality Assurance. Todas las decisiones sobre administración de utilización (UM) están basadas únicamente en las necesidades médicas y beneficios de un miembro. Las autoridades de UM no reciben ninguna recompensa financiera si los miembros no usan todos los servicios disponibles. Los profesionales y otras personas involucradas en las decisiones de UM no reciben ningún tipo de recompensa por denegación de cuidado o cobertura. 67 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES Sus derechos Como miembro de Amerigroup, usted tiene derecho a: Recibir un directorio actualizado de doctores dentro de la red de Amerigroup que incluya direcciones, números telefónicos y una lista de proveedores que aceptan miembros que hablan idiomas distintos al inglés Elegir a cualquiera de los especialistas de nuestra red de Amerigroup. Primero debe obtener un referido de su proveedor de cuidado primario (PCP). El referido está basado en si el especialista puede tomar nuevos pacientes. Algunos servicios no necesitan un referido. (Vea la sección “Servicios que no necesitan un referido”). Ser referido por su PCP para recibir cuidado de parte de un especialista que haya tratado discapacidades crónicas Poder comunicarse con su PCP o un PCP de respaldo las 24 horas al día, 365 días al año para recibir cuidado urgente. Esta información está en su tarjeta de identificación del miembro. Llamar al 911 sin recibir autorización de Amerigroup si tiene una condición médica de emergencia. Esta información está en su tarjeta de identificación del miembro. Hablar con sus doctores sobre todos los tratamientos médicos que le pueden hacer, aún si no están cubiertos. También puede recibir información sobre tratamiento que le pueden hacer y otras opciones de cuidado. Incluye cualquier cosa listada en las normas clínicas. Puede pedir una copia. Llame a Servicios al Miembro al 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). Presentar un reclamo o apelación ante Amerigroup o el estado y no ser penalizado. Refiérase a la sección “Reclamos, quejas y apelaciones médicas” del manual para obtener más información. Ser tratado con respeto y dignidad Obtener información sobre Amerigroup, nuestros servicios, políticas y procedimientos, proveedores de la red y los derechos y responsabilidades del miembro y cualquier cambio realizado Rechazar el tratamiento en la medida de la ley y estar consciente de los resultados. Incluye el derecho a rechazar ser parte de investigación. Tener una directiva anticipada en vigencia. Esperar que sus registros y comunicaciones serán mantenidos en confidencialidad. No serán dados a nadie a menos que usted lo permita. Elegir su propio PCP de la red de Amerigroup, elegir un nuevo PCP de la red y tener privacidad al acudir a sus proveedores Tener una serie de especialistas y recibir información sobre cómo obtener un referido para un especialista u otro proveedor, tal como un doctor de ojos Que su información médica sea entregada a una persona que usted elija o que sea entregada a una persona que esté legalmente autorizada cuando debido a problemas relacionados con su salud, no se recomiende proporcionarle dicha información a usted Recibir ayuda de alguien que hable su idioma o a través de una línea TTY Estar libre de recibir facturas de los proveedores por servicios cubiertos que sean necesarios por motivos médicos y que estaban autorizados por Amerigroup a menos que haya un copago Ofrecer sugerencias para cambios en la forma en que Amerigroup presta servicios Estar libre de procedimientos peligrosos Ser totalmente informado por su PCP, encargado de cuidado u otro proveedor de la red de Amerigroup y ayudar a tomar decisiones sobre su cuidado de la salud Participar en el desarrollo e implementación de un plan de cuidado que promueva los mejores resultados para usted y que aliente la independencia Tener servicios que promuevan calidad de vida e independencia. Amerigroup desea ayudar a mantener y alentar sus sistemas naturales de soporte. 68 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Que un doctor sea el que decida si su cobertura será denegada o limitada Quejarse sobre Amerigroup o el cuidado proporcionado y recomendar cambios a políticas y servicios al personal de Amerigroup, proveedores y representantes externos de su elección sin limitaciones, interferencia, fuerza, discriminación o ataque por parte de Amerigroup o nuestros proveedores Rechazar cuidado de proveedores específicos Tener acceso a sus registros médicos de conformidad con las leyes federales y estatales Estar libre de perjuicios, incluyendo restricciones o aislamiento físico innecesario, medicación excesiva, abuso físico o mental, o abandono Hacer recomendaciones en relación con la política de derechos y responsabilidades del miembro Recibir una segunda opinión Usted tiene derecho a recibir información cada año sobre: Derechos y responsabilidades del miembro Beneficios y servicios de Amerigroup y cómo recibir estos beneficios y servicios Disposiciones para cobertura fuera de horas laborales y de emergencia Cargos para miembros, si aplican cargos, incluyendo: ‐ Cómo pagar cargos ‐ Copagos y honorarios ‐ Qué debe hacer si recibe una factura por servicios Terminación de o cambios en beneficios, servicios, centros de cuidado de la salud o proveedores Cómo apelar decisiones que afecten su cobertura, beneficios o relación con Amerigroup Cómo cambiar de PCP Cómo cancelar su inscripción en Amerigroup por buena causa Cómo presentar un reclamo o queja y cómo recomendar cambios que usted piense que Amerigroup debe hacer El porcentaje de proveedores de la red de Amerigroup que están certificados por la junta médica Una descripción de: ‐ Cómo recibir servicios, incluyendo requisitos de autorización ‐ Cualquier regla especial de beneficios que pueda aplicar a servicios que reciba fuera de la red de Amerigroup ‐ Cómo recibir servicios cubiertos por Medicaid de pago por servicios ‐ Cómo recibir cobertura fuera del área ‐ Políticas sobre referidos para cuidado especializado o auxiliar Sus responsabilidades Como miembro de Amerigroup, usted tiene la responsabilidad de: Notificar a su doctor de familia lo más pronto posible después de recibir tratamiento de emergencia Tratar a sus doctores, su personal y a los empleados de Amerigroup con respeto y dignidad Recibir información y considerar tratamientos antes que sean realizados Analizar cualquier problema sobre seguir las instrucciones de su doctor Saber lo que puede significar el rechazar tratamiento recomendado por un doctor Ayudar a su doctor de familia a obtener sus registros médicos del doctor que usted tenía antes; usted también debe ayudar a su doctor a completar su nuevo registro Obtener permiso de su doctor de familia o los asociados del doctor antes de ver a un consultor o especialista; también debe obtener permiso de su doctor antes de ir a la sala de emergencias a menos que tenga una emergencia 69 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 Llamar a Amerigroup y cambiar su doctor antes de ver a un nuevo doctor Seguir acatando las políticas y procedimientos de Amerigroup hasta que su inscripción sea cancelada Realizar y cumplir las citas y llegar a tiempo; siempre llamar si necesita cancelar una cita o si llegará tarde Establecer sus reclamos, preocupaciones y opiniones de manera cortés y apropiada Conocer y seguir las políticas y los procedimientos descritos en este manual Informar a su doctor sobre a quién desea que se le informe sobre su salud Involucrarse en su cuidado de la salud. Debe trabajar con su doctor sobre el tratamiento recomendado. Debe entonces seguir los planes e instrucciones para el cuidado que ha acordado con su proveedor. Portar su tarjeta de identificación de Medicaid y Amerigroup en todo momento. Debe informar sobre cualquier tarjeta perdida o robada a Amerigroup lo más pronto posible. Además, contactar a Amerigroup si la información en su tarjeta está incorrecta o si tiene cambios en nombre o dirección. Proporcionar, hasta el grado posible, información necesitada por Amerigroup, su doctor y el personal profesional para atenderlo, incluyendo los nombres de cualquier doctor al que esté acudiendo actualmente Entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de metas de tratamiento mutuamente acordadas, en lo posible Y recuerde, es su responsabilidad mantener actualizada su dirección y número telefónico para que podamos enviarle información actualizada o contactarlo. CÓMO INFORMAR SOBRE EL USO INDEBIDO DEL PROGRAMA NJ FAMILYCARE Si sabe de alguien que está haciendo uso indebido (mediante fraude, derroche, abuso y/o pago excesivo) del programa NJ FamilyCare, puede denunciarlo. Para denunciar a doctores, clínicas, hospitales, asilos de ancianos o inscritos en el programa NJ FamilyCare, escriba o llame a Amerigroup a: Medicaid Special Investigations Unit Amerigroup Community Care 4425 Corporation Lane Virginia Beach, VA 23462 1‐800‐600‐4441 (TTY 711) Las sospechas de fraude, derroche o abuso pueden ser enviadas por correo electrónico directamente a la Amerigroup Medicaid Special Investigations Unit en [email protected]. O acceda en línea a www.myamerigroup.com. Haga clic en el vínculo Report Waste, Fraud o Abuse (Denunciar derroche, fraude y abuso) para denunciar los detalles sobre un posible problema. Esta información es enviada directamente a la dirección de correo electrónico citada anteriormente, la cual es revisada todos los días laborales. También puede hacer una denuncia directamente al estado de New Jersey. Si tiene sospechas de fraude, derroche o abuso, llame a la línea gratuita al 1‐888‐937‐2835. ESPERAMOS QUE ESTE LIBRO HAYA RESPONDIDO LA MAYORÍA DE SUS PREGUNTAS SOBRE AMERIGROUP. PARA MÁS INFORMACIÓN, PUEDE LLAMAR AL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS AL MIEMBRO DE AMERIGROUP AL 1‐800‐600‐4441 (TTY 711). 70 Servicios al Miembro • 1‐800‐600‐4441 • TTY 711 • de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. NJ‐MHB‐0014‐15 OMHC #078‐15‐71 NJ MHB ENG 10/15 ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO PUEDE SER USADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN CON RESPECTO A SUS BENEFICIOS DE SALUD. REVÍSELA CUIDADOSAMENTE. Notificación de prácticas de privacidad de la HIPAA La fecha efectiva original de esta notificación fue el 14 de abril de 2003. La fecha de revisión más reciente se muestra al final de esta notificación. Lea con atención esta notificación. Esta le informa quién puede ver su Información médica protegida (PHI). Le dice cuándo tenemos que pedir su autorización antes de compartirla. Le dice cuándo podemos compartirla sin su autorización. También le dice qué derechos tiene para ver y cambiar su información. La información sobre su salud y dinero es privada. La ley dice que debemos mantener seguro este tipo de información, llamada PHI, para nuestros miembros. Esto significa que si es un miembro en este momento o solía serlo, su información está segura. Obtenemos información suya de agencias estatales para Medicaid y el Children’s Health Insurance Program después de que es encontrado elegible y se inscribe en nuestro plan de salud. También la obtenemos de sus doctores, clínicas, laboratorios y hospitales de modo que podamos aceptar y pagar por su cuidado de la salud. La ley federal dice que debemos informarle lo que dice la ley que tenemos que hacer para proteger la PHI que nos fue dicha, por escrito o guardada en una computadora. También tenemos que decirle cómo la mantenemos segura. Para proteger la PHI: En papel (llamada física), nosotros: – Tenemos bajo llave nuestras oficinas y archivos – Destruimos el papel con información médica de modo que otros no puedan tener acceso a ella Guardada en computadora (llamada técnica), nosotros: – Usamos contraseñas de modo que solo las personas correctas pueden tener acceso a ella – Usamos programas especiales para proteger nuestros sistemas Usada o compartida por personas que trabajan para nosotros, doctores o el estado, nosotros: – Hacemos reglas para mantener segura la información (llamadas políticas y procedimientos) – Enseñamos a las personas que trabajan para nosotros a seguir las reglas ¿Cuándo está bien para nosotros usar y compartir su PHI? Podemos compartir su PHI con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda a o paga su cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien. Algunas veces, podemos usarla y compartirla sin su aprobación: Para su cuidado médico – Para ayudar a los doctores, hospitales y otros a brindarle el cuidado que usted necesita Para pago, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento – Para compartir información con los doctores, clínicas y otros que nos facturan por su cuidado – Cuando decimos que pagaremos por su cuidado de la salud o servicios antes de que se los brinden – Para encontrar formas de mejorar nuestros programas, al igual que dar su PHI a mercados de información médica para pago, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento. Si no desea esto, visite www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx para obtener más información. Por razones comerciales de cuidado de la salud – Para ayudar con auditorías, programas de prevención de fraude y abuso, planificación y el trabajo diario – Para encontrar formas de mejorar nuestros programas Por razones de salud pública – Para ayudar a los funcionarios de salud pública a evitar que las personas se enfermen o se hagan daño 71 Con otros que ayudan o pagan por su cuidado – Con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda o paga por su cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien – Con alguien que le ayuda o paga por su cuidado de la salud, si usted no puede hablar por sí mismo y es lo mejor para usted Debemos obtener su aprobación por escrito antes que usemos o compartamos su PHI para toda cosa, salvo para su cuidado, pago, actividades diarias, investigación u otras cosas listadas a continuación. Tenemos que obtener su aprobación por escrito antes que compartamos notas de psicoterapia de su doctor sobre usted. Puede informarnos por escrito que desea retirar su aprobación escrita. No podemos retirar lo que hemos usado o compartido cuando tuvimos su aprobación. Pero detendremos el uso o distribución de su PHI en el futuro. Otras formas en las que podemos — o la ley dice que tenemos que — usar su PHI: Para ayudar a la policía y otras personas que se aseguran de que otros cumplan con las leyes Para denunciar abuso y negligencia Para ayudar al tribunal cuando se nos pide hacerlo Para contestar documentos legales Para dar información a agencias de supervisión de la salud para cosas como auditorías o exámenes Para ayudar a médicos forenses, examinadores médicos o directores de funerales a averiguar su nombre y causa de muerte Para ayudar cuando usted ha pedido dar partes de su cuerpo a la ciencia Para investigación Para mantenerlo a usted y otros saludables o evitar que se lesionen gravemente Para ayudar a las personas que trabajan para el gobierno con ciertos trabajos Dar información a compensación de trabajadores si usted se enferma o se lesiona en el trabajo ¿Cuáles son sus derechos? Usted puede pedir ver su PHI y obtener una copia de ésta. Aunque, nosotros no tenemos todo su registro médico. Si desea una copia de todo su registro médico, pídasela a su doctor o la clínica de salud. Puede pedirnos que cambiemos el registro médico que tenemos suyo si piensa que algo está equivocado o que falta. Algunas veces, puede pedirnos que no compartamos su PHI. Pero no tenemos que aceptar su solicitud. Puede pedirnos que enviemos la PHI a diferentes direcciones de las que tenemos para usted o de alguna otra manera. Podemos hacerlo si enviarla a la dirección que tenemos para usted puede ponerlo en peligro. Puede pedirnos que le informemos en todo momento durante los últimos seis años que hemos compartido su PHI con alguien más. Esto no listará las veces que la hemos compartido debido a cuidado de la salud, pago, actividades diarias de cuidado de la salud o algunas otras razones que no listamos aquí. Puede pedirnos una copia en papel de esta notificación en cualquier momento, incluso si pidió esta por correo electrónico. Si paga la factura completa por un servicio, puede pedirle a su doctor que no comparta la información sobre ese servicio con nosotros. ¿Qué tenemos que hacer? La ley dice que debemos mantener su PHI en privado, excepto como hemos dicho en esta notificación. Debemos decirle lo que dice la ley que tenemos que hacer sobre la privacidad. Tenemos que hacer lo que decimos que haremos en esta notificación. 72 Debemos enviarle su PHI a algunas otras direcciones o enviarla en una forma diferente del correo regular si lo pide por razones que tienen sentido, tal como si está en peligro. Debemos informarle si tenemos que compartir su PHI después de que nos ha pedido que no lo hagamos. Si las leyes del estado dicen que tenemos que hacer más de lo que hemos dicho aquí, seguiremos esas leyes. Tenemos que informarle si pensamos que su PHI ha sido violada. Podemos ponernos en contacto con usted Usted acepta que nosotros, junto con nuestros afiliados y/o proveedores, podemos llamar o enviar mensajes de texto a cualquier número telefónico que usted nos dé, incluyendo un número de teléfono inalámbrico, usando un sistema automático de marcación telefónica y/o un mensaje pregrabado. Sin límite, estas llamadas o mensajes de texto pueden ser acerca de opciones de tratamiento, otros beneficios y servicios relacionados con salud, inscripción, pago o facturación. ¿Qué pasa si tiene preguntas? Si tiene preguntas sobre nuestras reglas de privacidad o desea usar sus derechos, llame Servicios al Miembro a 1‐800‐600‐4441. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame TTY 711. ¿Qué pasa si tiene un reclamo? Estamos a su disposición para ayudar. Si cree que su PHI no ha sido mantenida segura, puede llamar a Servicios al Miembro o ponerse en contacto con el U.S. Department of Health and Human Services (DHHR) al 1‐800‐368‐1019. No pasará nada malo si usted reclama. Escriba o llame al U.S. Department of Health and Human Services: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services Jacob Javits Federal Building 26 Federal Plaza, Suite 3312 New York, NY 10278 Teléfono: 1‐800‐368‐1019 TDD: 1‐800‐537‐7697 Fax: 212‐264‐3039 Nos reservamos el derecho de cambiar esta notificación de la Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro de salud (HIPAA) y las formas en que mantenemos segura su PHI. Si eso sucede, le informaremos sobre los cambios en un boletín. También las publicamos en el sitio web en www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx. Raza, origen étnico e idioma Recibimos información sobre su raza, origen étnico e idioma de la agencia de Medicaid del estado y el Children’s Health Insurance Program. Protegemos esta información según lo descrito en esta notificación. Usamos esta información para: Asegurarnos de que usted reciba el cuidado que necesita Crear programas para mejorar resultados de salud Desarrollar y enviar información de educación sobre la salud Informar a los doctores acerca de sus necesidades de idioma Proporcionar servicios de traductor 73 No usamos esta información para: Emitir seguro de salud Decidir cuánto cobrar por los servicios Determinar beneficios Divulgar información a usuarios no aprobados Su información personal Podemos pedirle el uso y distribución de información personal (PI) tal como lo conversamos en esta notificación. Su PI no es pública y nos dice quién es usted. Con frecuencia se toma por razones del seguro. Podemos usar su PI para tomar decisiones sobre su: – Salud – Hábitos – Pasatiempos Podemos obtener PI sobre usted de otras personas o grupos como: – Doctores – Hospitales – Otras compañías de seguro En algunos casos, podemos compartir su PI con personas o grupos fuera de nuestra empresa sin su aprobación. Se lo haremos saber antes de hacer cualquier cosa, en donde tenemos que darle la oportunidad para que diga que no. Le diremos cómo hacernos saber si no quiere que usemos o compartamos su PI. Usted tiene derecho a ver y cambiar su PI. Nos aseguramos de que su PI se mantenga segura. Revisada 21 de enero de 2016 NJ‐MEM‐0461‐16 OMHC# 078‐16‐06 74
