Guía Fractura proximal Húmero

Clínica Kinefisiátrica Quirúrgica
Fracturas Proximales de Húmero
Objetivos Específicos
Al finalizar este apunte usted debería poder:
•
Recordar las clasificaciones más usadas para las fracturas proximales de húmero
•
Recordar las escalas de evaluación utilizadas para estas fracturas
•
Determinar según la evaluación de las escalas cuál es la más adecuada en cada caso
•
Tener en cuenta las complicaciones que pueden surgir producto de estas fracturas
•
Relacionar los métodos de tratamiento médico según la clasificación
•
Recordar las indicaciones y contraindicaciones de cada resolución quirúrgica
•
Plantear objetivos de rehabilitación para estos casos
•
Planificar el desarrollo de dicha rehabilitación
•
Analizar protocolos de tratamiento kinésico
Esquema de la disertación
•
Fracturas Proximales de Húmero
o Clasificaciones
 AO
 Neer
•

Fragmentos
• Desplazamiento
Schatzker y Tile
•
Trazo
o Intracapsular
o Extracapsular
•
Estabilidad
o Estable
o Inestable
•
Desplazamiento
o Mínimo
o Mayor
o Escalas de evaluación
 Neer´s rating system
Fracturas Proximales de Húmero – Prof. Lic. Pablo La Spina
Página 1



Clínica Kinefisiátrica Quirúrgica
ASES
UCLA
Constant
•
Validación
•
Fiabilidad
• Utilidad clínica
o Complicaciones
 Lesiones vasculares
 Lesiones del plexo braquial
 Hombro congelado
 Necrosis avascular
 Falta de unión
 Retardo de consolidación
o Métodos de tratamiento
 Fracturas estables
 Fracturas inestables con mínimo desplazamiento
 Fracturas en 2 ó 3 fragmentos con desplazamiento
 Fracturas del cuello quirúrgico con mínimo desplazamiento
 Fracturas del cuello quirúrgico con desplazamiento mayor
 Fracturas en 4 fragmentos
•
Artroplastias
•
Hemiartroplastías
• Prótesis de diseño invertido
o Rehabilitación
 Objetivos a corto y largo plazo
•
Indicaciones
o Conceptos biomecánicos a considerar
•

Contraindicaciones
o Conceptos biomecánicos a considerar
Protocolos
•
Lectura
•
Interpretación
•
Análisis
Fracturas Proximales de Húmero – Prof. Lic. Pablo La Spina
Página 2
Clínica Kinefisiátrica Quirúrgica
Desarrollo de Contenidos
1. Clasificaciones
Vamos a considerar alguna de las clasificaciones más usadas, la intención no es
memorizar dichas clasificaciones sino interpretar sobre que alteraciones están basadas y
poder relacionarlas con los distintos abordajes terapéuticos.
a. Clasificación de Neer (1970)
Se basa en los cuatro fragmentos primarios, troquiter – troquín – cuello
anatómico – cuello quirúrgico.
Habla de fracturas en 2 fragmentos, 3 fragmentos, 4 fragmentos y fracturas
luxaciones.
Tiene en cuenta las fuerzas anatómicas y biomecánicas que ocasionan el
desplazamiento de los fragmentos.
Relaciona estos factores con el diagnóstico y tratamiento.
Identifica la relación entre los fragmentos, considera a una fractura
desplazada cuando hay más de 1 cm. de separación entre los fragmentos o cuando hay una
angulación mayor a 45° entre ellos.
b. Clasificación AO
Se basa en la irrigación de los segmentos articulares
Se divide en tres categorías según la gravedad
Tipo A: No hay aislamiento vascular, son extracapsulares y comprenden 2
de los 4 fragmentos primarios
Tipo B: Tienen un riesgo reducido de necrosis avascular, son parcialmente
intracapsulares y comprenden 3 de los 4 fragmentos primarios
Tipo C: Aislamiento vascular completo del segmento articular, tienen un alto
riesgo de necrosis avascular, son intracapsulares y comprenden los 4 fragmentos primarios
c. Clasificación de Schatzker y Tile
Tienen en cuenta varios factores
Trazo: las dividen en intracapsulares y extracapsulares
Estabilidad: se consideran estables cuando los fragmentos no se desplazan
con las cargas fisiológicas, se consideran inestables cuando los fragmentos se mueven en
forma independiente entre si
Con desplazamiento mínimo: cuando la separación entre los fragmentos es
menor a 1 cm. o la angulación inferior a 40°
Con desplazamiento mayor: las dividen en 2, 3, 4 partes, fractura-luxación y
articulares.
Fracturas Proximales de Húmero – Prof. Lic. Pablo La Spina
Página 3
Clínica Kinefisiátrica Quirúrgica
2. Escalas de evaluación
Haremos un repaso de las escalas de evaluación de hombro, que según la bibliografía
consultada serían las más adecuadas para estos casos, analizando en cada caso, su
estructura, la metodología de evaluación y la utilidad clínica.
a. Neer’s Rating System
Máximo de 100 puntos
Dolor
Excelente: 90 a 100 puntos
Función
Satisfactorio: 80 a 89 puntos
ROM
Insatisfactorio: 70 a 79 puntos
Anatomía
Fallo: menos de 70 puntos
Fracturas Proximales de Húmero – Prof. Lic. Pablo La Spina
Página 4
Clínica Kinefisiátrica Quirúrgica
b. American Shoulder and Elbow Society Scoring System (ASES)
Máximo: 100 puntos
Mínimo: 0 puntos
Cuanto más alto sea el puntaje, mayor es la función
La inestabilidad y el pinzamiento (clínico y lo reportado por el paciente) no
contribuyen a la puntuación total
Dolor
AVD
Inestabilidad
Impingement
Fracturas Proximales de Húmero – Prof. Lic. Pablo La Spina
Página 5
Clínica Kinefisiátrica Quirúrgica
c. UCLA
Adjudica un 70% a los puntos subjetivos y un 30% a los puntos objetivos
Excelente: 34 – 35 puntos
Bueno: 28 – 23 puntos
Regular: 21 – 27 puntos
Malo: 0 – 20 puntos
Dolor
Función
Elevación anterior
Fuerza
Satisfacción del paciente
Fracturas Proximales de Húmero – Prof. Lic. Pablo La Spina
Página 6
Clínica Kinefisiátrica Quirúrgica
d. Constant
En la validación de este test se encontró que las puntuaciones normales
decrecen con la edad y varían con el género, y las puntuaciones deberían ser ajustadas en
edad y género antes de obtener los datos. Añadido a los estudios de validación, el sistema
de puntuación Constant ha demostrado tener un bajo error intraobservador y alta o baja
reproductibilidad
Dolor
AVD
ROM
Fuerza
Fracturas Proximales de Húmero – Prof. Lic. Pablo La Spina
Página 7
Clínica Kinefisiátrica Quirúrgica
3. Complicaciones
Es importante considerar las complicaciones que puedan surgir tanto de la propia
fractura como de los tratamientos implementados para resolverla.
a. Lesiones vasculares
Son poco frecuentes, la arteria axilar es la más afectada.
En el caso que se produzca una lesión vascular es conveniente verificar el
pulso arterial y considerar la presencia de hematomas y manifestaciones de palidez
Ante la sospecha de lesión arterial, los métodos complementarios de
diagnóstico serían el doppler y la arteriografía, tanto para el diagnóstico como para la
evolución.
b. Lesiones nerviosas
También poco frecuentes, pueden ser parciales (recordar la proximidad del
nervio circunflejo con el cuello quirúrgico) o totales, estas últimas muy raras.
En caso de lesión nerviosa no debemos olvidarnos de evaluar tanto el
aspecto motriz como sensitivo.
El método complementario para estos casos es un EMG.
c. Hombro congelado:
Sabemos que nos es fácil desarrollar un hombro congelado, por eso
considero que el término no es el más adecuado, lo que seguro no debemos olvidar es la
posibilidad de instalación de rigidez articular producto de varios factores, entre los cuales
debemos destacar el comienzo tardío de la rehabilitación y la falta de movilización activa
en forma temprana, sobre la cual entraremos más adelante en detalle de sus beneficios.
d. Necrosis avascular:
Es de considerar en las fracturas en 3 o 4 fragmentos, la articulación se
vuelve rígida y dolorosa y tiende al retardo de consolidación.
e. Falta de unión:
Se puede ver en las fracturas desplazadas, en pacientes añosos con mala
calidad ósea, en la colocación de fijación interna incorrecta o en procesos infecciosos.
El dolor intenso, la impotencia funcional y la deformidad son indicativos de
mala evolución, en estos casos está indicada la cirugía de resolución abierta con fijación
interna más injerto óseo.
f. Retardo de consolidación:
Se puede dar en los casos de reducción cerrada incorrecta o por falla en la
reducción abierta con fijación interna.
Recordemos que la pseudoartrosis es la adaptación del callo óseo a la falta
de oxígeno, lo que hace que haya en la zona un aumento de tejido cicatrizal que en algunos
casos puede dificultar la cirugía.
Fracturas Proximales de Húmero – Prof. Lic. Pablo La Spina
Página 8
Clínica Kinefisiátrica Quirúrgica
4. Métodos de tratamiento
Tienen relación directa con la clasificación de las fracturas, a continuación veremos
cuáles serían los métodos más indicados según el tipo de fractura que se produzca.
a. Fracturas estables
Son aquellas que los fragmentos no se desplazan con las cargas fisiológicas,
para estos casos la indicación sería el uso de un cabestrillo.
b. Fracturas inestables con mínimo desplazamiento:
Este caso sería para las fracturas que tienen separación entre los fragmentos
menor a 1 cm. o angulación inferior a 40°
La indicación en este tipo de fracturas sería, también, el uso de un
cabestrillo.
c. Fracturas en 2 ó 3 fragmentos, con desplazamiento:
La reducción abierta con fijación interna, tornillos, placa con tronillos, sería lo
aconsejado para estos casos.
d. Fracturas del cuello quirúrgico con mínimo desplazamiento:
Se aconseja para estos casos la utilización de cabestrillo o yeso colgante.
e. Fracturas del cuello quirúrgico con desplazamiento mayor:
La indicación para este tipo de fracturas es la reducción cerrada con fijación
percutánea, clavijas.
f. Fracturas en 4 fragmentos:
Son fracturas que tienen un alto riesgo de necrosis avascular, en este caso se
recomienda la artroplastia.
En relación a este último punto debemos recordar las distintas variantes de
artroplastias que hay y las indicaciones de cada una.
I.
Indicaciones de Hemiartroplastías:
• Osteonecrosis sin afección glenoidea
• Fracturas del húmero proximal
• Artropatía por lesión del manguito rotador
• Artritis reumatoidea
o Lesión masiva del manguito rotador
o Déficit óseo glenoideo
II.
Indicaciones de Artroplastías:
• Artrosis primaria
• Artrosis postraumática
• Artritis reumatoidea
• Osteonecrosis con afección glenoidea
III.
Indicaciones de Diseños Invertidos:
Fracturas Proximales de Húmero – Prof. Lic. Pablo La Spina
Página 9
•
•
Clínica Kinefisiátrica Quirúrgica
Establecidas
o Artropatía por lesión del manguito rotador
o Artroplastía de revisión en ausencia de tuberosidades o del
manguito
Controvertidas
o Artritis reumatoidea con rotura masiva del manguito
(pseudoparálisis)
o Fractura de húmero proximal
o Rotura masiva del manguito rotador sin artropatía asociada
5. Rehabilitación
Como primera medida para comenzar la rehabilitación es importante plantear los
grandes objetivos que perseguimos en estos casos, estos son:
a. Restablecer la completa amplitud de movimiento del hombro en todos los
planos
b. Mejorar la fuerza muscular
c. Mejorar y restablecer la función del hombro para el cuidado personal (vestirse,
comer, asearse, etc.).
Es importante recordar las ventajas que nos brinda la movilización precoz y las
consecuencias de la inmovilización antes de comenzar a desarrollar más profundamente la
rehabilitación.
Movilización precoz (ventajas)
a. La normalización precoz del movimiento, la fuerza y la función sin
comprometer la estabilidad articular
Inmovilización (consecuencias)
a. Inestabilidad funcional del hombro secundaria a inhibición del manguito
rotador, atrofia muscular y déficit del control neuromuscular
b. Alteración de la relación normal entre las articulaciones glenohumeral y
escapulotorácica.
c. Anomalías en el manguito rotador o síndrome de pinzamiento.
Consideraciones a tener en cuenta a la hora de programar la rehabilitación:
I.
Comenzar con movilización precoz, activo-asistida
• Utilizar brazos de palanca cortos
• Buenas tomas de fijación, buenos apoyos
• En decúbito dorsal, con el movimiento más libre, en el plano de la escápula.
• Evitar las rotaciones durante las tres primeras semanas
o En el caso de recibir al paciente antes de este tiempo, esto es debido
a que recién a los 20 días, aproximadamente, tenemos un callo
Fracturas Proximales de Húmero – Prof. Lic. Pablo La Spina
Página 10
Clínica Kinefisiátrica Quirúrgica
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
fibroso que permite la estabilidad del foco de fractura, de lo contrario
los movimientos de rotación actuarían en el foco aún no estabilizado.
Mantener el uso del cabestrillo, en el caso que fuera necesario
Todo hombro que estuvo inmovilizado presenta desbalances musculares, esto
hace que esté alterada la relación glenohumeral.
• Evaluar el ascenso o descenso de la cabeza humeral y en relación a este
parámetro plantear los ejercicios para restablecer la normal relación.
o Restablecer la función de los músculos coaptadores de la cabeza
humeral.
o Ejercicios pendulares: indicados cuando hay espasmo muscular,
tener en cuenta la buena postura del paciente y lograr una buena
relajación por parte de este.
• Evitar el síndrome de choque, por eso consideramos no utilizar “rueda de
hombro” o ejercicio de “hacer la arañita en la pared”
o El fundamento de esto se basa en el principio de rodar-deslizar de
toda articulación, recordemos que en toda alteración de la
artrokinemática se pierde el deslizar y sobre eso tenemos que trabajar
para que repercuta en la osteocinemática (movimiento)
Movilizar el raquis cervical, por su influencia en el complejo del hombro y para
evitar compensaciones
Restablecer el ritmo escápulo-humeral
• Movilización y despegue escapular
• Restablecer la función de los músculos estabilizadores de la escápula
Elongación de cápsula
Progresivamente pasar a la posición supina, cuando ya esté concientizado el
movimiento y haya control sobre la articulación desde la artrokinemática por
parte del paciente.
Siempre pensar en un programa de rehabilitación controlado y funcional.
6. Rehabilitación artroplastias (protocolos)
En este punto vamos a hacer mención sobre algunos criterios que consideramos
importantes tener en cuenta al escoger y utilizar un protocolo de rehabilitación
a. Criterios de progresión:
• Es importante considerar criterios clínicos y funcionales y no tiempos
(días, semanas) a la hora de determinar que un paciente pase de una fase
a la siguiente del tratamiento.
• Tener en cuenta los signos de alarma que nos pueden indicar cambios en
la evolución del paciente
Fracturas Proximales de Húmero – Prof. Lic. Pablo La Spina
Página 11
Clínica Kinefisiátrica Quirúrgica
b. Ejercicios:
• Pensar en ejercicios funcionales por sobre los analíticos
• Pensar en funciones y no en grados de movimiento
c. Elongación:
• Muscular:
o Recordar las cadenas musculares de miembro superior.
o Tener en cuenta que en la cirugía el único músculo que se corta
es el subescapular.
• Cápsula articular
7. Conclusión
Más allá de la lesión primaria y del tratamiento médico, sea éste quirúrgico o no, el
objetivo principal de la rehabilitación kinésica es devolverle al paciente funcionalidad en
las AVD; teniendo en cuenta todas las articulaciones que componen el complejo del
hombro y respetando siempre la biomecánica de las mismas
Fracturas Proximales de Húmero – Prof. Lic. Pablo La Spina
Página 12
Clínica Kinefisiátrica Quirúrgica
Bibliografía
• Hombro. Caillet. Ed. Manual Moderno.
• Movilización articular. Kaltenborn.
• Fracturas. Hoppenfeld. Ed. Marban.
• Traumatología. Balibrea. Ed. Marban.
• Manual de osteosíntesis de AO. Ed. Springer-Verlag Ibérica
• Hombro. Rockwood – Matsen. Ed. McGraw-Hill.
• Artroplastía. Reemplazos articulares. Morreo. Ed. Médica Panamericana.
• A.A.O.S. – S.E.C.O.T. Monografía:
o Fracturas húmero N° 1 Año 2004 Ed. Médica Panamericana
• Rodríguez: Prótesis articulares Ed. Médica Panamericana
• Rehabilitación ortopédica clínica. S. Brent Brotzman – Kevin E. Wilk 2ª ed. Ed.
Mosby-Elsevier
• Índices y escalas utilizados en ciertas tecnologías de la prestación ortoprotésica
(Protetización del Sistema Osteoarticular). Instituto de Salud Carlos III. Agencia de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo
• Musculoeskeletal Outcomes Measures and Instruments
Autoevaluación
1. ¿Cuáles son las clasificaciones más usadas en las fracturas proximales de húmero?
2. ¿Cuáles son los 4 (cuatro) fragmentos que considera Neer en su clasificación?
3. ¿Qué complicaciones puede encontrar tras una fractura proximal de húmero?
4. ¿Cuáles son las indicaciones de artroplastia de húmero?
5. ¿Cuáles son las contraindicaciones de artroplastia de húmero?
6. Desde el punto de vista biomecánico ¿qué factores hay que tener en cuenta en la
rehabilitación?
7. En la rehabilitación, ¿sobre qué otras estructuras, además del hombro, hay que
trabajar?
8. En el post-operatorio de artroplastia de húmero ¿qué cadena muscular hay que
elongar y porqué?
Fracturas Proximales de Húmero – Prof. Lic. Pablo La Spina
Página 13