Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad Nº Venezolano por

FAVOR DE LLENAR TODOS LOS DATOS SOLICITADOS EN LETRA LEGIBLE
SI LA PLANILLA NO CONTIENE LA INFORMACIÓN COMPLETA
EL TRÁMITE NO SERÁ PROCESADO
Ciudadano
Director Nacional de Identificación
Ministerio del Interior y Justicia
Su Despacho.
Expediente número:
NO LLENAR
Cédula de Identidad Nº
Nombres y Apellidos:
Venezolano por:
Nacimiento
Naturalización
Solo en caso de ser Venezolano por NATURALIZACIÓN Proporcionar:
Nº de Gaceta:
Fecha de Gaceta:
Pasaporte troquel número:
Fecha de emisión del
pasaporte:
Nacionalidad adquirida:
Nacionalidad originaria:
Ciudad y país de nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Profesión y/u Ocupación
Estado Civil:
Domicilio Completo (VENEZUELA)
Correo Electrónico:
Rostro:
Ovalado
Teléfono (Venezuela):
Color del cabello:
Redondo
Color de los ojos:
Cuadrado
Señales particulares visibles:
TRAMITE A REALIZAR : PRORROGA:
RENOVACION :
EXPEDICION:
DOCUMENTO DE VIAJE:
En caso de EMERGENCIA avisar a:
FOTO
No pegar Foto
Esta tarjeta debe llenarse
a máquina o en letra de
imprenta, preferiblemente
Solicito Pasaporte válido para viajar a: Norte, Centro, Sur América, Antillas y Europa:
Otros Continentes: _ASIA, ÁFRICA_Y OCEANÍA__________________________
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente
Solicitud
Lugar: MOSCÚ ________ de ________________________ de _______________
__________________________________________________
Firma del solicitante