Prorroga Renovacion Pasaporte

PLANILLA DE SOLICITUD / PRÓRROGA / RENOVACIÓN
DE PASARPOTE
FOTO
(A rellenar por el Consulado)
Expediente Nº:____________________
Pasaporte Troquel Nº:______________
Fecha de expedición:_______________
Fecha de Vencimiento: _____________
En caso de prórroga hasta:__________
DATOS PERSONALES
APELLIDOS:_________________________________________________________________
(cómo aparece en la Cédula de Identidad)
NOMBRES: __________________________________________________________________
CÉDULA DE IDENTIDAD Nº: __________________________________________________
PASAPORTE TROQUEL Nº: ____________________________________________________
NACIONALIDAD ORIGINARIA: ________________________________________________
DATOS DE NACIMIENTO
LUGAR Y FECHA: ____________________________________________________________
PROFESIÓN / OCUPACIÓN: ____________________________________________________
ESTADO CIVIL: ______________________________________________________________
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA (ISLAS CANARIAS):________________________________
_____________________________________________________________________________
(calle/avenida/plaza, población, código postal)
TELÉFONO (ISLAS CANARIAS):________________________________________________
CARACTERÍSTICAS DEL INTERESADO
FORMA DEL ROSTRO: ____________________ COLOR DE LOS OJOS: _______________
COLOR DEL CABELLO:_______________________________________________________
SEÑAS PARTICULARES VISIBLES: _____________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: _________________________________________
(datos que aparecerán en el pasaporte)
TELÉFONO (EMERGENCIA): _________________________________________________
(datos que aparecerán en el pasaporte)
Declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud
FIRMA DEL INTERESADO