Sepsis. - Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

PROTOCOLO SEPSIS
David Caldevilla Bernardo (1); Josefa Martínez Pérez (1); Fernando Mateos Rodríguez (2) y Antonio
Martínez García (3).
(1) Servicio de Urgencias. (2) Servicio de Infecciosas-Medicina Interna. (3) Unidad de Cuidados
Intensivos. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
ESCALERA DE GRAVEDAD EN LA SEPSIS: DEFINICIONES
Shock séptico:
Sepsis grave: criterios de
sepsis + disfunción orgánica ó
hipoperfusión ó hipotensión
(al menos 1):
Sepsis: Sospecha de infección o
infección documentada y dos o
más de los siguientes criterios
(Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica).
•
•
•
•
Tª >38,3º C ó <36º C.
FC >90 lpm.
FR >20 rpm.
Leucocitosis
>12.000/mm3 o
<4.000/mm3 ó >10% de
formas inmaduras.
•
•
•
•
•
•
•
Respiratorio: hipoxemia:
PO2<60.
Circulatorio:
o TAS <90 mmHg,
TAM<70 ó
descenso de la
TAS>40 mmHg.
o Hiperlactacidemia
(>24 mg/dl)
Renal:
o Diuresis<0,5ml/kg
/h al menos
durante 2 horas.
o ↑creatinina>0,5mg
/dl en 2
determinaciones o
creatinina >2.
Digestivo: íleo. Ausencia
de ruidos intestinales.
Hematológico:
o TTPA>60 sg
o INR>1,5
o Trombocitopenia:
<100.000
Hepático: Bilirrubina total
>2 mg/dl
SNC: Glasgow <15.
Focalidad neurológica.
Alteraciones nivel
consciencia.
Hipotensión debida a
la sepsis, refractaria a
fluidoterapia y
necesidad de drogas
vasoactivas para
mantener la presión
arterial.
Leyenda: Tª: Temperatura; FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; PO2:
presión arterial de oxígeno; TAS: tensión arterial sistólica; TAM: tensión arterial media.
1
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
Analítica general
-Hemograma
-Coagulación
-Bioquímica:
Glucosa, urea,
creatinina, iones,
transaminasas, CK
PCR,procalcitonina
-Gasometría arterial
(lactato).
-Orina.
Microbiología
-Hemocultivos
-Urocultivo
-Otras: en función de
la clínica:
-Cultivo de
fluidos o secreciones
-Estudio líquido
cefalorraquídeo
-Gram
-Serología
-Antígenos:
NeumococoLegionella
P. de imagen
-Radiografía de
tórax
-Otras:
proyecciones
radiológicas
simples, Ecografía
o TAC
Otras
-ECG, ecocardio,
punción lumbar…
TRATAMIENTO
•
•
•
•
Reposo en cama (30-45º). Monitorización de frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, tensión arterial y temperatura. Colocar sonda vesical para medir
diuresis. Aporte de oxígeno. Colocar vía central. En su defecto, colocar dos vías
periféricas. Extracción de muestra para analítica, cultivo… si no se ha hecho ya.
Los objetivos de tratamiento y actitudes a conseguir en las 6 primeras horas se
resumen en la tabla 1.
La antibioterapia empírica debe administrarse en la primera hora desde el
conocimiento del cuadro según las tablas 2 y 3. Se valorará la existencia de
focos de infección susceptibles de actitud quirúrgica: drenajes, toracocentesis,
desobstrucción urológica, drenaje percutáneo, fasciotomías, retirada de prótesis
o catéteres infectados….
Valorar ingreso en UCI (avisar lo antes posible).
2
Tabla 1. Tratamiento de la sepsis (primeras 6 horas)
Respiratorio
Hemodinámico
Infeccioso
Hematológico
Metabólico
Profilaxis
Otras
objetivos
Saturaciones >92%
Actitudes
-Permeabilizar vía aérea
-Administrar oxígeno
-Criterios de intubación-ventilación
mecánica (decisión clínica):
-Estado mental (agitación, coma)
-Taquipnea>25-30rpm ó tiraje.
-Hipercapnia: (PCO2>50) ó acidosis
(pH<7,24)
-Desaturación <90%, PaO2<60 con
aporte de O2.
TAS ≥90 mmHg
-Fluidoterapia: 20-40 ml/kg (1 l cristaloides
TAM≥ 65 mmHg
ó 0,3-0,5 l coloides en 30 min). Repetir
PVC≥8
según respuesta, según objetivos.
SvcO2≥70%
-Noradrenalina: Si PVC≥8 y TAM<65.
Hematocrito >30%
Dosis: 0,05mcg/kg/min (50mg NA+500 ml
Diuresis> 0.5 ml/kg/hora. SG a 2 ml/h). Subir 2-3ml/h cada 5 min
según respuesta. Alternativa: Dopamina.
-Transfusión: Si PVC≥8 y TAM≥65 y
SvcO2<70% ó lactato >27mg/dl y
hematocrito<30% ó Hb>7.
-Dobutamina: Si PVC≥8 y TAM≥65 y
SvcO2<70% ó lactato >27mg/dl y Hcto>30
Antibiótico en la 1ª hora -Uno ó más antibióticos específicos al foco.
-Valorar: eficacia, resistencias, toxicidad y
coste.
-Ver tablas 2 y 3.
Detectar CID
Transfundir plasma fresco
Trombopenia
Considerar transfundir plaquetas si <5.000 ó
<50.000 mm3 en procedimientos invasivos.
Tratamiento de la sepsis (primeras 24horas)
Control Acidosis
Bicarbonato: considerar si pH≤7,15
Control Glucémico
<175 mg/dl. Precaución con hipoglucemias.
Digestiva
Inhibidores receptores H2 (Ranitidina)
E. Tromboembólica
Heparina bajo peso molecular
(Enoxaparina)
Hidrocortisona (50mg /6h). Controvertido
Indicado en Shock en ausencia de respuesta
a fluidoterapia y drogas vasoactivas.
Drotrecogina alfa activada (UCI).
TAS: Tensión arterial sistólica. TAM: tensión arterial media. PVC: presión venosa
central. ml: mililitro. kg: kilogramo. rpm: respiraciones por minuto. l: litro. min:
minuto. mmHg: milímetros de mercurio. SG: suero glucosado. NA: Noradrenalina.
mcg: microgramo. SvcO2: saturación venosa central de oxígeno. CID: coagulación
intravascular diseminada. Hcto: hematocrito.
3
Tabla 2. ANTIBIOTICO EMPÍRICO SEGÚN EL FOCO
Foco abdominal
Adquirida en la
comunidad
Asociada a los
cuidados
sanitarios (ACS)
Alternativa
Foco pulmonar
Adquirida en la
comunidad
ACS
Alternativa
Broncoaspiración
Partes blandas
Impétigo y
celulitis
Infección herida
quirúrgica:
Alternativa
Foco urinario
Adquirida en la
comunidad
ACS
Alternativa
Infección por S.A.M.R
Meníngeo
Adquirida en la
comunidad
ACS
Alternativa
Endocarditis
Adquirida en la
comunidad
ACS
Desconocido
Alternativa
Adquirida en la
comunidad
ACS
Alternativa
Cefalosporina de 3ª + metronidazol ó AmoxiClavulanico ó Piperacilina-tazobactam ó Ertapenem ó
Quinolona (Ciprofloxacino) + Metronidazol
Piperacilina-tazobactam ó Carbapenem + glucopéptido
Ciprofloxacino ó Tigeciclina ó
amikacina+metronidazol ó Tigeciclina+aztreonam ó
aminoglucósido
Amoxicilina-Clavulánico+macrólido ó Cefalosporina
de 3ªG+Macrólido ó Quinolona respiratoria
Ceftazidima ó Cefepime +Quinolona± Linezolid
Levofloxacino±Tigeciclina
Amoxi-clavulánico.
Alternativa: Quinolona+Clindamicina
Cefazolina ó cloxacilina ó amoxi-clavulánico ó
clindamicina
Abdominal: Carbapenem ó Piperacilina-tazobactam ó
Quinolona + Clindamicina.
No abdominal: Cefazolina ó cloxacilina.
Clindamicina ó Moxifloxacino ó Daptomicina ó
Linezolid ó Glucopéptido
Cefalosporina de 3ª ó Ampicilina+aminoglucósido
Carbapenem+aminoglucósido
Amikacina/Aztreonam+ Vancomicina/Teicoplanina
Glucopéptido ó Linezolid ó cotrimoxazol
Cefalosporina de 3ªG+Vancomicina±Ampicilina
Meropenem+Glucopéptido/linezolid
Vancomicina/Linezolid+Rifampicina
Cloxacilina + Ampicilina+ Aminoglucósido
Glucopéptido/Daptomicina/Linezolid +
Aminoglucósido
Daptomicina ó Vancomicina ó Linezolid
Cefalosporina de 3ª ó 4ª G ó Ertapenem (si sospecha de
enterobacteria productora de BLEE)
Carbapenem ó Piperacilina/Tazobactan+ Vancomicina
ó Linezolid o Daptomicina± Antifúngico
Si recibió antibiótico previo: asociar amikacina.
Sustituir Carbapenem por Amikacina
+Tigeciclina/Aztreonam.
4
Tabla 3. ANTIBIÓTICOS Y DOSIS HABITUALES
Grupo
BETALACTAMICOS
Combinación
Inhibidor de ß lactamasa
Cefalosporinas 3ª generación
Fármaco
Dosis habitual (iv)
Amoxicilina-clavulánico
Piperacilina-tazobactam
Ceftriaxona
Cefotaxima
Ceftazidima (antipseudomona)
Cefepime
Imipenem
Meropenem
Ertapenem
Aztreonam
Vancomicina
Teicoplanina
Gentamicina
Tobramicina
Amikacina
1-2g/6-8horas
2-4g/4-8horas
1-2g/12-24horas
1-2g/4-8horas
1-2g/8-12 horas
1-2g/12horas
0.5-1g/6-8horas
0,5-2g/6-8horas
1g/24 horas
1-2g/8-12horas
1g/8-12horas
400mg/12horas
5-7mg/kg/24 horas
5-7mg/kg/24 horas
15-20mg/kg/24h.
LINCOSAMIDAS
NITROIMIDAZOLES
TETRACICLINAS
Ciprofloxacino
Levofloxacino
Claritromicina
Azitromicina
Clindamicina
Metronidazol
Tigeciclina
OXAZOLIDINONAS
DAPTOMICINA
RIFAMICINAS
Linezolid
Daptomicina
Rifampicina
400mg/8-12h.
750mg/12 ó 24 h.
500mg/12 horas
500mg/24 horas
300-900mg/8horas
250-750mg/8horas
100 mg. Seguida
de 50mg/12h
600mg/12h
4mg/kg/24h
600mg/24h
Cefalosporinas 4ª generación
Carbapenemes
Monobactámicos
GLUCOPÉPTIDOS
AMINOGLUCÓSIDOS
QUINOLONAS
2ª Generación
3ª Generación
MACRÓLIDOS
5
DROGAS VASOACTIVAS
NORADRENALINA
Ampollas de 50 mg y ampollas de 10 mg con 10 ml. Diluir 1 ampolla de 50 mg ó 5
ampollas de 10 mg (50mg) en 500 ml suero glucosado al 5% (evitar sueros salinos).
Ajustar la dosis (en ml/h) al peso del paciente.
Efectos: actúa sobre receptores alfa y beta1. Aumenta las resistencias periféricas y TA.
µg/kg/min→ 0.05
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
Peso ↓
40kg
1ml/h 2
5
7
10
12
14
17
19
22
50kg
1
3
6
9
12
15
18
21
24
27
60kg
2
4
7
11
14
18
22
25
29
32
70kg
2
4
8
13
17
21
25
29
33
38
80kg
2
5
10
14
19
24
29
34
38
43
90kg
3
5
11
16
22
27
32
38
43
49
100kg
3
6
12
18
24
30
36
42
48
54
110kg
3
7
13
20
26
33
40
46
53
59
En caso de restricción hídrica diluir 50 mg+250 cc de SG 5% con la mitad de ml/h de la
tabla.
DOPAMINA
Ampollas de 200 mg en 5 ml. Diluir 2 ampollas (400 mg) en 250 ml de suero
fisiológico o glucosado al 5%. Efecto según dosis:
-0,5-2 µg/kg/min.: receptores dopaminérgicos (efecto diurético).
-2-5 µg/kg/min: Actúa en receptores beta1 y dopaminérgicos, consiguiendo efecto
inotrópico y cronotrópico positivos elevando débilmente la TA.
-5-10 µg/kg/min: Efecto beta, con mayor efecto cronotrópico y aumento de TA.
->10 µg/kg/min: Efecto sobre receptores alfa y beta: vasoconstricción y ascenso de PA.
µg/kg/min→ 2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Peso ↓
40kg
3ml/h 6
9
12
15
18
21
24
27
30
50kg
4
8
11
15
19
22
26
30
34
38
60kg
4
9
14
18
22
27
31
36
40
45
70kg
5
10
16
21
26
31
37
42
47
52
80kg
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
90kg
7
14
20
27
34
40
47
54
61
68
100kg
8
15
22
30
38
45
52
60
68
75
110kg
8
16
25
33
41
50
58
66
74
82
En caso de restricción hídrica diluir 800 mg+250 cc de SG 5% con la mitad de ml/h de
la tabla.
6
DOBUTAMINA
Ampollas de 250 mg en 20 ml. Diluir 2 ampollas (500 mg) en 250 ml de suero
fisiológico o glucosado al 5%.
Efecto: estimula directamente los receptores beta1. Aumenta el automatismo del nodo
sinusal consiguiendo un efecto inotrópico positivo, aumentando el gasto cardiaco y la
contractilidad, disminuyendo resistencias periféricas. Puede disminuir la resistencia
vascular pulmonar. No modifica significativamente la TA ni la frecuencia cardiaca.
µg/kg/min→ 2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Peso ↓
40kg
2ml/h 5
7
10
12
14
17
19
22
24
50kg
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
60kg
4
7
11
14
18
22
25
29
32
36
70kg
4
8
13
17
21
25
29
34
38
42
80kg
5
10
14
19
24
29
34
38
43
48
90kg
5
11
16
22
27
32
38
43
49
54
100kg
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
110kg
7
13
20
26
33
40
46
53
59
66
En caso de restricción hídrica diluir 1000 mg+250 cc de SG 5% con la mitad de ml/h de
la tabla.
BIBLIOGRAFÍA
•
•
•
•
•
•
•
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http://www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/Sepsis/
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