2010R146 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION Nº 146/10
VISTOS:
El reclamo presentado ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG) por el señor
EDUARDO JOSE SALKELD MEIGGS contra PACIFICO SEGUROS en el que
solicita se le otorgue la cobertura del Seguro Medicvida Nacional N° 3511636-7597485,
para el tratamiento médico del cáncer a la piel que le ha sido diagnosticado.
Luego de analizar el reclamo esta Defensoría determinó que el mismo se encontraba dentro
del ámbito de su competencia por razón de materia y cuantía, y que había sido presentado
dentro del plazo de 180 días naturales establecido en su Reglamento, ya que el rechazo del
siniestro le fue comunicado el 07 de agosto del 2010, y el reclamo ante esta Defensoría fue
presentado el 19 de agosto del 2010.
Notificada la compañía de seguros con el reclamo, ésta cumplió con formular sus descargos
y entregar la documentación sustentatoria dentro del plazo previsto en el Reglamento de
esta Defensoría.
Las partes fueron invitadas a exponer sus posiciones ante la Defensoría para el 27 de
setiembre del 2010, acto que se llevó a cabo con la concurrencia de ambas partes, quienes
sustentaron sus respectivas posiciones y absolvieron las preguntas del Colegiado.
En síntesis la posición del reclamante es la siguiente: (1) manifiesta que habiendo
concurrido a la Clínica Angloamericana para un chequeo médico, respecto de unos lunares
que le habían aparecido en la cara, fue atendido por el Doctor Humberto Costa Alfaro,
especialista en dermatología, quien extrajo uno de los lunares; (2) efectuada la biopsia al
mismo, este examen arrojó como resultado un carcinoma basocelular, que es un cáncer a la
piel que no mata a la persona, pero que requiere sea extirpado dentro de un margen de
tiempo razonable, esto es dentro de 3 a 4 semanas; (3) con este diagnóstico fue derivado
donde el Doctor Javier del Águila, cirujano plástico, quien indicó solicitar la carta de
Garantía de la compañía de seguros, la cual con fecha 07 de agosto del 2010 fue negada,
con la indicación de ser pre-existente. Agrega el reclamante que él y su familia están
asegurados en Pacífico Seguros desde el 19.11.2008 y también lo estuvieron con
anterioridad, pero cerca de tres años no estuvieron con ellos.
Por su parte y en resumen la compañía de seguros manifiesta: (1) el 19 de noviembre de
2008, el señor Salked solicitó la afiliación a un seguro Medicvida Nacional para él y su
familia, para lo cual llenó la Solicitud de Seguro de Salud N° 274922, en la cual consigna
en el rubro “Declaración de Salud” que no padecía de ninguna enfermedad, dolencia o
afección de órgano, ni mucho menos alguna enfermedad oncológica o cáncer de cualquier
órgano del cuerpo –numerales 14 y 20 de la mencionada Declaración de Salud; (2) sin
embargo, como puede verificarse en el examen Histopatológico N°3171 realizado por la
Dra. Yolanda Scavino Levy, por indicación del Dr. Humberto Costa Alfaro, en la Clínica
Angloamericana, con fecha 13 de octubre de 2008, se había diagnosticado que el Sr.
Salkeld padecía de un carcinoma basocelular, que es un cáncer a la piel, que requiere una
intervención quirúrgica sin carácter de urgencia; (3) es decir, un mes después de haber sido
diagnosticado con un cáncer a la piel y conociendo su estado de salud, solicitó la afiliación
en el seguro Medicvida Nacional, sin mencionar este hecho en la Declaración de Salud.
De otra parte la compañía de seguros considera que el asegurado/reclamante ha incurrido
en declaración reticente y por lo tanto invoca la aplicación del Artículo 25 del
Condicionado General del ramo asegurado.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este Colegiado
resuelve las controversias que son sometidas a su conocimiento en base a la documentación
que obra en el expediente y con arreglo a derecho.
SEGUNDO: Conforme a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la Póliza, la misma que debe
establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme el artículo 326° de la Ley
General del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros –
Ley N° 26702-.
TERCERO: Asimismo, el artículo 1361° del Código Civil dispone que los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado
corresponde a la común intención de las partes de generar una relación jurídica que se
regirá por dichas declaraciones y, en su defecto, por la aplicación supletoria de la ley,
siendo que la parte que niegue dicha coincidencia debe probarlo.
CUARTO: El artículo 196 del Código Procesal Civil establece como principio básico en
materia procesal que, salvo disposición legal diferente, la carga de la prueba corresponde a
quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los contradice alegando
nuevos hechos.
QUINTO: La presente controversia versa en establecer si el asegurado tenía una dolencia o
enfermedad preexistente a la contratación del seguro que no puso en conocimiento
oportuno de la compañía de seguros.
SEXTO: En la solicitud de seguro de salud N° 274922, fechada el 19/11/2008, el asegurado
y reclamante respondió a las preguntas N°14 y 20 en forma negativa, esto es, que no
padecía de enfermedades a la piel (ej. acné, melasma, dermatitis, psoriasis, alopecia,
alergias) ni enfermedades oncológicas (cáncer de cualquier órgano del cuerpo). Igualmente
consta en el expediente de la DEFASEG copia del Examen Histopatológico N° 3171 del
Departamento de Patología de la Clínica Angloamericana, de fecha 13/10/2008, efectuado
por la Dra. Yolanda Scavino Levy que en su diagnostico indica… “Carcinoma
basocelular. La neoplasia hace contacto con márgenes quirúrgicos”… documento con el
que se constata que antes de presentar su solicitud de seguro Medicvida Nacional, el
reclamante ya había sido diagnosticado con cáncer a la piel.
SÉTIMO: La póliza de seguro Medicvida Nacional en su Condicionado General señala:…
“Declaración Falsa o Reticente, Artículo 25°… La declaración reticente es el llenado
incompleto o parcial de la declaración de salud, con reserva o silencio de elementos
fundamentales para el conocimiento exacto de la situación de salud de el Asegurado o sus
dependientes inscritos, formulada de manera intencional o no.
La declaración falsa o inexacta y la declaración reticente de el Asegurado constituyen
causal de nulidad de la póliza, aun cuando, habiendo sido efectuada de buena fe, de haber
sido conocida por la Compañía, pudiere haberle llevado a modificar sus condiciones, a
formarse un concepto diferente de la gravedad del riesgo, retraído de celebrar este Contrato
de seguro e inclusive anularlo”…
OCTAVO: Esta Defensoría concluye su apreciación razonada y conjunta no encontrando
mérito para la interposición de la presente reclamación, por lo que,
RESUELVE:
Declarar INFUNDADO el reclamo presentado por el señor Eduardo José Salkeld Meiggs
contra PACIFICO SEGUROS, correspondiente a la Póliza de Seguro Medicvida
Nacional N°3511636-7597485, quedando a salvo el derecho del reclamante de recurrir
ante las instancias que considere pertinentes.
Lima, 6 de diciembre de 2010
Rolando Eyzaguirre Maccan
Presidente
José Antonio Cornejo Carrera
Vocal
Marco Antonio Ortega Piana
Vocal
Fernando Peñaloza Chinchayán
Vocal