2013R097 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 097/13
VISTOS:
El reclamo presentado ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG) por el señor …
contra … en relación al SEGURO DE SALUD MEDIC VIDA NACIONAL PÓLIZA Nº
---, respecto al reembolso en la facturación de un grupo de medicinas y equipos
considerados no cubiertos.
Luego de analizar el reclamo esta Defensoría determinó que el mismo se encontraba dentro
del ámbito de su competencia por razón de materia y cuantía, y que había sido presentado
dentro del plazo de 180 días naturales establecido en su Reglamento, ya que el rechazo del
siniestro está fechado el 30 de enero del 2013, y el reclamo ante esta Defensoría fue
presentado el 27 de mayo del 2013.
Notificada la compañía de seguros con el reclamo, ésta cumplió con formular sus descargos
y entregar la documentación relacionada con el caso dentro del plazo previsto en el
Reglamento de esta Defensoría.
Las partes fueron invitadas a exponer sus posiciones ante la Defensoría para el 09 de
septiembre del 2013, acto que se llevó a cabo en dicha fecha con la presencia de ambas
partes.
En síntesis la posición del reclamante es la siguiente: (1) reclama reconsideración en la
facturación de un grupo de medicinas y equipos considerados no cubiertos, y que fueron
utilizados en las atenciones médicas a su persona a consecuencia de los diagnósticos y
tratamientos de extirpación de adenoma del ciego, obstrucción intestinal y cierre de
colostomía practicados en la Clínica Anglo Americana en el periodo comprendido entre los
años 2010 y 2011; (2) la aseguradora no tomó en cuenta el principal tema de su petición, ya
que las medicinas y equipos fueron indispensables y vitales en los cuatro procesos
quirúrgicos delicados a que fue sometido; (3) si bien la póliza detalla qué se considera
como “gastos no cubiertos”, en el caso de medicinas y equipos debieron haber tenido en
cuenta la gravedad y singularidad de su enfermedad, cuyo proceso postoperatorio fue
considerado atípico e inusual por el cirujano.
Por su parte y en resumen la compañía de seguros sostiene que: (1) han revisado las
liquidaciones de las atenciones médicas por los diagnósticos de extirpación de adenoma del
ciego, obstrucción intestinal y cierre de colostomía practicados en los años 2010-2011; (2)
la Póliza contratada cuenta con un beneficio máximo anual por persona de US$30,000,
según se especifica en la tabla de beneficios de la misma, y en el artículo 6 del
Condicionado General de la Póliza se establece la forma en que se hace uso del beneficio
máximo anual por personal; (3) de los montos consumidos y financiados por el Seguro para
las vigencias Junio 2009-Junio 2010, se llegó a cubrir el beneficio máximo de la póliza.
Con respecto a la vigencia de Junio 2010-Junio 2011, indica que existe un saldo pendiente
de US$ 556.44 para cubrir el beneficio máximo anual, importe que proceden a reembolsar;
(4) Pacífico generó un pago adicional con carácter de liberalidad que ascendió al monto de
US$5,700, importe que fue entregado en su oportunidad al asegurado; (5) el asegurado ha
pasado por tres procesos de atenciones relevantes (hospitalizaciones) correspondientes a los
períodos: i) del 03 de marzo del 2010 al 24 de marzo del 2010, ii) del 19 de octubre del
2010 al 25 de octubre del 2010, y iii) del 24 de febrero del 2011 al 21 de marzo del 2011; el
reclamo se realiza únicamente por la atención del último siniestro; (6) en ese último
siniestro, se cubrieron los gastos hasta el máximo de su cobertura, quedando a cargo del
propio asegurado los siguientes conceptos: el exceso de cobertura, el deducible y los gastos
no cubiertos, lo que asciende a la suma de S/. 29,477.39; (7) muchos de los conceptos
reclamados son imputaciones de conducta irregular contra la clínica (idoneidad del servicio,
situación de competencia de INDECOPI) y no efectuadas por la aseguradora que asumió el
monto máximo de cobertura de S/.41,425.79, siendo los conceptos no cubiertos, deducible
y coaseguro la suma de S/56,477.38; (8) en cuanto a los medicamentos SIRIVA,
ZITROMAX y NEXIUM, indica que los mismos fueron rechazados porque excedían el
monto de la cobertura y en todo caso los mismos al ser preventivos no son objeto del
contrato de seguro.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este Colegiado
resuelve las controversias que son sometidas a su conocimiento en base a la documentación
que obra en el expediente y con arreglo a derecho.
SEGUNDO: Conforme a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la Póliza, la misma que debe
establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme el artículo 326° de la Ley
General del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros –
Ley N° 26702-.
TERCERO: Asimismo, el artículo 1361° del Código Civil dispone que los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
CUARTO: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece como principio básico
en materia procesal que, salvo disposición legal diferente, la carga de la prueba corresponde
a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los contradice alegando
nuevos hechos.
QUINTO: Que, conforme a los términos del rechazo, así como al reclamo y su absolución,
como a lo tratado en la audiencia de vista, la solución de la presente controversia consiste
en determinar si los gastos reclamados están o no cubiertos bajo el amparo de la Póliza de
Seguro contratada.
SEXTO: Que, a este efecto, cabe tener en cuenta las siguientes previsiones del Seguro
contratado:
CONDICIONES GENERALES
“BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR PERSONA
Artículo 6º
La suma de todos los gastos pagados por “LA COMPAÑÍA” durante el año Póliza
por cada persona asegurada, no podrá exceder en ningún caso el límite
contratado como Beneficio Máximo Anual. Los pagos que se efectúen por
concepto de cualquier beneficio especial disminuyen el beneficio máximo anual.
Al término de cada año de vigencia de seguro, automáticamente se rehabilitará el
beneficio Máximo Anual, pero sólo para las enfermedades o accidentes que se
inicien a partir de la fecha de renovación del seguro. En los casos en que el
vencimiento anual del seguro el “ASEGURADO o sus dependientes, se
encontrara bajo tratamiento médico, por una enfermedad que haya consumido o
esté consumiendo su beneficio anterior, la suma asegurada se rehabilitará para la
misma enfermedad después de 90 días del nuevo período anual.
En los casos en que el Beneficio Máximo sea consumido parcial o totalmente
antes del vencimiento anual del seguro, “EL ASEGURADO” podrá solicitar la
rehabilitación a la suma asegurada original por el período que falte para el
vencimiento, pero sólo para cubrir enfermedades o casos que se inicien a partir de
la aceptación de la rehabilitación. En este caso la prima a cobrarse será por los
meses que falten para el vencimiento anual del seguro”.
En virtud a estas estipulaciones contractuales, el Colegiado aprecia que el Seguro de
Asistencia Médica Medic Vida Nacional tiene dos límites de cobertura. Uno primero de
naturaleza cualitativa, en virtud del tipo de gasto que no incluye o que se excluye de
cobertura. El segundo es de naturaleza cuantitativa, como es el Beneficio Máximo Anual,
que es el tope de gastos que se pagaran al año por persona en aplicación del seguro.
El punto en controversia está referido a los gastos derivados de la hospitalización del 24 de
febrero del 2011 al 21 de marzo del 2011 y no cubiertos por un total de S/.29,477.39.
En el presente caso, conforme a la copia de la Póliza que obra en autos, está probado que el
Beneficio Máximo Anual por Persona Asegurada es de US$30,000 y la vigencia de la
póliza es del 01 de junio del 2010 al 01 de junio del 2011.
Asimismo, de acuerdo a las liquidaciones de siniestros correspondientes a la Póliza N°
621916 y al asegurado …, también está probado en autos que para la vigencia del 01 de
junio del 2010 al 01 de junio del 2011, al momento de la liquidación de la hospitalización
comprendida desde el 24 de febrero del 2011 al 21 de marzo del 2011, los gastos
involucrados sólo podían ser cubiertos en un monto de S/. 41,425.79 para no exceder el
Beneficio Máximo Anual.
En ese sentido, el no pago por parte de la aseguradora se ha fundado en que los gastos
excedieron el límite máximo de cobertura, y que además a los montos cubiertos les resulta
de aplicación el deducible a cargo del asegurado.
Por tal razón, esta Defensoría aprecia que existen razones fundadas para la aplicación de los
límites de cobertura y que la liquidación del siniestro bajo reclamo se ha ajustado a los
términos del Seguro contratado.
SÉTIMO: Que, el reclamante ha formulado diversos cuestionamientos a los gastos
cobrados por la Clínica. Dicha pretensión escapa al ámbito de competencia de esta
Defensoría por razón de materia, ya que versa sobre la idoneidad del servicio prestado por
la Clínica, y no sobre un rechazo total o parcial de cobertura efectuado por una compañía
de seguros miembro de Apeseg. Por lo tanto, se trata de pretensiones que el reclamante
debe promover ante el órgano competente para conocerlas, que en este caso sería el
INDECOPI.
OCTAVO: Atendiendo a lo expresado precedentemente, esta Defensoría concluye su
apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido en su Reglamento,
encontrando que no existen razones fundadas para amparar el presente reclamo.
Resuelve:
Declarar INFUNDADO el reclamo interpuesto por el señor … contra ::::, quedando a salvo
el derecho del reclamante de recurrir ante las instancias que considere pertinentes
Lima, 11 de noviembre de 2013