2010R100 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION Nº 100/10
VISTOS:
El reclamo presentado por la señora … contra Mapfre Seguros en el que solicita se le
otorgue la cobertura prevista en la Póliza de Seguro de Desgravamen No. … con motivo
del fallecimiento de su esposo, ocurrido el 27 de enero de 2010.
Luego de analizar el reclamo esta Defensoría determinó que el mismo se encontraba
dentro de su ámbito de competencia por razón de materia y cuantía, y que había sido
presentado dentro del plazo de 180 días naturales contados desde la fecha de rechazo del
siniestro, ya que el rechazo le fue comunicado a la reclamante el 5 de abril de 2010, y
ésta presentó su reclamo el 20 de abril de 2010.
Notificada la compañía de seguros con el reclamo, ésta cumplió con presentar sus
descargos dentro del plazo establecido por el Reglamento de esta Defensoría.
La reclamante solicita se ampare su pretensión indemnizatoria en virtud a los
argumentos que a continuación se resumen: (1) Que si bien su esposo tenía insuficiencia
renal crónica desde 1999, también es cierto que no se puede determinar la causa de su
muerte, ya que su esposo fallece por un paro cardio respiratorio ocasionado por un
derrame pleural agudo; (2) Que los médicos tratantes le indicaron que el problema renal
estaba controlado con las diálisis, y que el problema serio era la hepatitis C porque el
hígado no distribuía bien; (3) Que la hepatitis C es una enfermedad mucho más agresiva
que la insuficiencia renal, por lo que la duda sobre la causa de la muerte la favorece a
ella; (4) Que si el estado de salud de su esposo no era bueno al momento de contratar el
seguro, no debieron haberle otorgado ningún crédito; (5) Que la insuficiencia renal no
es la causa de muerte consignada en primer lugar en el certificado de defunción; (6) Que
el 11 de febrero de 2010 comunicó la muerte de su esposo y solicitó en atención a ello
que no se le cobren la tarjeta de crédito y un préstamo, pero le respondieron el 5 de abril
de 2010 rechazando el siniestro, habiendo excedido el plazo del artículo 35 de la Ley
General de Procedimientos Administrativos; y (7) Que solicita se dé por cancelado el
saldo pendiente de pago.
Por su parte, la compañía de seguros solicita se desestime la solicitud de la reclamante a
mérito de los fundamentos que se resumen a continuación: (1) Que el siniestro fue
rechazado en aplicación de lo dispuesto por el literal B del artículo 1 de las Condiciones
Generales del seguro, que disponen que la compañía de seguros está eximida de
cualquier obligación en caso que el fallecimiento de asegurado se produzca a
consecuencia directa o indirecta de enfermedades crónicas diagnosticadas con
anterioridad a la fecha de inclusión en el seguro; (2) Que según el certificado de
defunción, la insuficiencia renal crónica fue causa antecedente de la muerte del
asegurado; (3) Que la insuficiencia renal crónica es una enfermedad diagnosticada con
anterioridad a la contratación del seguro; y (4) Que de haber sabido que el asegurado
sufría de insuficiencia renal crónica, no habrían emitido el seguro porque el riesgo de
muerte es muy alto.
Las partes fueron invitadas a participar a la audiencia convocada para el 9 de junio de
este año, la misma que se llevó a cabo sólo con la presencia del representante de la
compañía de seguros por inasistencia de la reclamante.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Tal como lo establece el artículo 6 de su Reglamento, esta Defensoría
resuelve las controversias que son sometidas a su conocimiento en base a la
documentación que obra en el expediente y con arreglo a derecho.
SEGUNDO: Conforme a lo dispuesto por el artículo 380 del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza. Asimismo, el
artículo 1361 del Código Civil dispone que los contratos son obligatorios en cuanto se
haya expresado en ellos.
TERCERO: El artículo 196 del Código Procesal Civil establece los principios básicos
de la carga de la prueba, al señalar que, salvo disposición legal diferente, la carga de
probar corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los
contradice alegando nuevos hechos.
CUARTO: La compañía de seguros ha argumentado que el reclamo es infundado
porque la muerte del asegurado se produjo a consecuencia indirecta de una enfermedad
crónica diagnosticada con anterioridad a la fecha de su inclusión en el seguro.
QUINTO: Según aparece del certificado de defunción que obra en el expediente, una de
las causas antecedentes de la muerte del asegurado es la insuficiencia renal crónica, que
según el propio certificado y la declaración de su médico de cabecera, tenía una
antigüedad aproximada de 10 años, lo que indica que el asegurado padecía de dicha
enfermedad desde el año 2000.
SEXTO: El asegurado fue incluido en el seguro el 5 de julio de 2004, por lo que resulta
evidente que éste padecía de una enfermedad crónica grave desde antes de su ingreso al
seguro, y que dicha enfermedad fue una de las causas antecedentes de su muerte, es
decir, fue una causa indirecta de su muerte. Esto conlleva a concluir que se ha
verificado el supuesto de hecho previsto en la póliza para aplicar la exclusión invocada
por la compañía de seguros.
SÉTIMO: Si bien en el expediente obra copia de la póliza de seguro donde aparece la
exclusión que la compañía de seguros invoca para rechazar el siniestro, no obra en el
expediente copia del certificado de seguro suscrito por el asegurado, resumen u otro
documento que permita acreditar que éste tuvo conocimiento oportuno de la causal de
exclusión que se le pretende oponer. En reiterados pronunciamientos esta Defensoría ha
precisado que para poder oponer una exclusión al asegurado es indispensable acreditar
que la misma fue puesta en su conocimiento oportunamente.
OCTAVO: Que dado que la compañía de seguros no ha cumplido con sustentar
debidamente el rechazo del siniestro, específicamente el aspecto referido a la
oponibilidad de la exclusión que invoca para rechazar el siniestro, esta Defensoría
RESUELVE:
Declarar FUNDADO el reclamo presentado por la señora … contra …, y en
consecuencia ésta última deberá otorgar la cobertura prevista en la Póliza de Seguro de
Desgravamen No. … en atención al fallecimiento del esposo de la reclamante ocurrido
el 27 de enero de 2010.
Lima, 26 de julio de 2010