Cálculo de necesidades en el paciente oncológico

Capítulo VIII
Soporte Nutricional
en el Paciente Oncológico
Cálculo de necesidades en el paciente
oncológico
A. Miján de la Torre* y A. Pérez García**
*Servicio Medicina Interna (Nutrición). Hospital General Yagüe. Burgos. **C.S. García Lorca. Insalud. Burgos
RESUMEN
Habitualmente, las necesidades nutricionales globales en el paciente oncológico estable son similares a las
de la población general, respecto a su grupo de edad, sexo y situación. Sin embargo, en muchas otras ocasiones
dichas necesidades nutricionales en sus aspectos cuali y
cuantitativos han de efectuarse a medida en cada paciente, dependiendo por un lado del tumor (variedad,
localización, estadio histológico y agresividad del tumor) y por otro del huésped (situación clínica, tipo de
tratamiento, presencia o no de malnutrición energético
proteica y estados funcional y emocional).
Los objetivos de un correcto cálculo o medición de las
necesidades nutricionales en el paciente oncológico agudo o crónico han de ser: a) Mantener un peso corporal
lo más cercano a la normalidad; b) Prevenir o corregir
déficit o disbalances en los nutrientes a aportar en la
alimentación diaria; c) Reducir la incidencia de deshidratación o hiperhidratación, y d) Mantener o recuperar la función tisular.
El uso de fórmulas, ecuaciones y mediciones apropiadas permite proporcionar al paciente oncológico los
requerimientos en macro y micronutrientes adecuados
en diferentes situaciones clínicas.
Respecto a los micronutrientes, no hay evidencia de
que dosis de megavitaminas sean eficaces en el tratamiento del cáncer. Se debe proporcionar un adecuado
pero no excesivo aporte de micronutrientes, supleméntandolos cuando sea necesario desde el punto de vista
clínico y/o biológico.
Durante la fase terminal de cuidados paliativos en el
paciente oncológico el tratamiento nutricional y, por ende, sus necesidades nutricionales, sirve más de apoyo
que como curación, por tanto, ha de estar confeccionado para mejorar su sensación de confort y ayudar al alivio del dolor, proporcionándole en lo posible una mejor
calidad de vida.
INTRODUCCIÓN. SITUACIÓN CLÍNICA
En la población general, las necesidades o requerimientos nutricionales son las cantidades de todos y cada uno de los nutrientes que un individuo
precisa ingerir de forma habitual para mantener un
adecuado estado nutricional y para prevenir la aparición de la enfermedad1. Es más adecuado y conveniente sustituir el término necesidades por el de
recomendaciones, dado que en muchas situaciones
normales o fisiológicas existe amplia variabilidad en
las mismas e incluso no es conocida con claridad
dicha necesidad, más aún si nos referimos a algunos
micronutrientes y oligoelementos.
En la enfermedad, el concepto de recomendación nutricional (RN) es más complicado de precisar. Ello es más patente en el enfermo oncológico,
no sólo porque como tal este concepto no existe en
singular, dado que es más preciso hablar de enfermos con diferentes enfermedades oncológicas. En
efecto, existen más de 100 variedades de cáncer; su
localización, estadio histológico, agresividad del tu-
98 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico
mor y, en suma, su situación clínica, condicionarán
de modo definido y diferenciado las RN.
También será determinante para el cálculo de las
RN no sólo la situación clínica del paciente oncológico, sino la actitud terapéutica planteada en el mismo, variando desde la muy intervencionista (resección amplia tumoral, trasplante médular...) a la
paliativa, donde la atención analgésica adquiere una
prioridad respecto al resto de las intervenciones. A
grandes rasgos, un paciente con cáncer puede encontrarse en una de las siguientes situaciones:
1. Asintomático, no diferenciándose de un sujeto sano en sus RN.
2. En tratamiento con quimioterapia o radioterapia, con incremento de sus RN.
3. En programa de pre o post trasplante de médula ósea, con incremento y modificación de
sus RN.
4. Paciente oncológico al cual se la va a realizar
un acto quirúrgico (pre, per o postoperatorio), con modificación de sus RN.
5. Paciente oncológico de evolución crónica o
paciente terminal. Las RN en ellos pueden
variar desde las necesarias para actos paliativos a las precisas en un soporte de Nutrición
Artificial Domiciliaria o Ambulatoria.
El hecho de realizar un adecuado cálculo de las
RN de los sustratos nutritivos ayudará a mejorar el
tratamiento nutricional de los pacientes. Decimos
ayudará, pues existen otros factores asociados, causa o efecto del estado nutricional presente, que influyen directamente en el mismo. Por ello, el objetivo que debemos perseguir con el soporte
nutricional y siempre dentro de un sentir realista es
llevar a cabo la mejor nutrición posible. Ello depende de su ajuste o no al estado del metabolismo
intermediario subyacente.
En general, el tratamiento nutricional será eficaz
en situaciones caracterizadas por la presencia de
ayuno crónico o prolongado sin catabolismo proteico o hipermetabolismo. Ello se relaciona con
que la masa celular corporal es más probable de recuperar mediante terapia nutricional en pacientes
con un simple déficit de macronutrientes que en
aquellos que presenten alteraciones primarias del
metabolismo2.
Así mismo, un correcto cálculo de los RN, junto
a la introducción progresiva cuantitativa de los mismos, permitirá no sólo evitar la aparición del sín-
drome de realimentación (refeeding syndrome), sino también conseguir una mejoría del cuadro de
malnutrición, mediante la consecución de balances
energéticos y nitrogenados positivos. Sin embargo,
en procesos clínicos con presencia de estrés metabólico definidos por hipermetabolismo y/o catabolismo proteico, el soporte nutricional debe ser coadyuvante del proceso terapéutico global. En esta
situación, el organismo persigue como prioridad el
mantenimiento o recuperación del status previo, y
para ello centra su atención a líneas definidas: inmunidad, cicatrización, mecanismos contra la infección sistémica, etc. Los nutrientes aportados, independientemente de la presencia o no de ciclos
fútiles (mal llamados inútiles) metabólicos, se dirigirán a estas funciones referidas, siendo la reversión
del balance energético o proteico negativo objetivo
secundario de los mismos.
Como conocemos en el paciente en general, el
catabolismo proteico y balance nitrogenado negativo se mantendrán durante los primeros días de la
fase postagresión, pudiendo ser perjudicial a nivel
de la economía y en determinados órganos o sistemas el aporte de altas cantidades de nutrientes intentando paliar lo referido. Por todo ello, un correcto cálculo y distribución de los sustratos
nutritivos será el mecanismo de realizar el mejor
tratamiento nutricional, huyendo tanto de la posibilidad de realimentación brusca e inadecuada como
del concepto antiguo pero aún presente en alguna
literatura de hiperalimentar a los pacientes.
GASTO Y CONSUMO ENERGÉTICO
Conceptos y definiciones
El objetivo final tanto en sujetos sanos como enfermos es el conseguir el balance energético mediante el adecuado aporte de sustratos. Todavía hoy medimos las necesidades energéticas en forma de
unidades de calor (kilocaloría). Se considera más
apropiado utilizar la variable kilojulio en su lugar,
dado que refleja el concepto más amplio y general
de Trabajo en lugar de Calor. Para su transformación recordemos que 1 kcal = 4,18 kjul, luego 1
kjul = 0,24 kcal. La energía es aportada por macronutrientes que producen energía como calor durante su oxidación (combustión). Como ya sabemos,
en promedio 1 g de proteína (P) e hidrato de car-
Cálculo de necesidades en el paciente oncológico 99
bono (HC) proporcionan 4 kcal, mientras que 1 g
de grasa (L) aporta 9 kcal.
En general, como ya conocemos, del total de
aporte energético de la dieta oral, el 55-60% proviene de los HC, el 30-35% de los L y el 15% de
las P, contribuyendo los tres en dicha pro p o rc i ó n
como sustrato energético. Sin embargo, en Nutrición Artificial (NA), fundamentalmente en Nutrición Parenteral Total (NPT), cuando consideramos los requerimientos energético totales del
individuo, se tiende a completarlos a partir de los
sustratos de L e HC adicionados (kilocalorías no
proteicas) exclusivamente, dejando el sustrato
proteico como fuente no calórica en el cálculo.
Ello a pesar de conocer que, incluso en NPT la
proteína cede habitualmente un 20% de su valor
e n e rgético en forma de calor oxidativo, y que en
situación de ayuno prolongado la proteína vía neoglucogénesis pro p o rcione un aporte energ é t i c o
nada despreciable; por último re c o rdemos la función energética de algunos AA ramificados, de localización muscular sobre todo, que en situación
de estrés metabólico y mediante su transformación pre f e rencial a alanina, se incorporan a la fosforilación oxidativa mitocondrial.
Otro concepto interesante es el de Cociente Respiratorio (CR). Los nutrientes para producir energía,
dentro de la vía aeróbica, necesitan consumir O2 y a
cambio producen CO2 y H2O, liberando energía. El
CR es el resultado de dividir la producción de CO2
entre el consumo de O2, así:
CR = VCO2/VO2.; siendo el CR constante para
los nutrientes pero estos difieren en su valor:
CR de HC = 1, CR de P = 0,8, CR de L = 0,7
Cuando el CR excede el valor de 1 estamos ante una situación de almacenamiento de energía mediante lipogénesis o síntesis de grasas, la cual supone un alto coste energético. La importancia del
CR es que a través de su medición podremos conocer la proporción de los sustratos que son utilizados como energía en ese instante y también, como veremos, los requerimientos energ é t i c o s
necesarios para el sujeto en cuestión. Las limitaciones principales en el cálculo del CR residen en que
no se contabiliza la producción de energía re a l i z ada por vía anaerobia (sin oxígeno, p. ej., glucolisis)
y tampoco el que un producto final de una vía sea
d e s t ruido y utilizado, y luego resintetizado, ya que
mide el cómputo global.
Necesidades energéticas
El gasto energético total o global (GET) es el resultado de la suma de tres componentes principales: El Gasto energético basal (GEB), definido como la
energía necesaria para mantener las funciones vitales del organismo en situación basal de ayunas y reposo, la actividad física (AF) y el efecto térmico de la
dieta (ETD). Por lo general hablamos de Gasto Energético en Reposo (GER) cuando nos referimos al GEB
sin situación expresa de ayuno, estando en muchas
publicaciones GER y GEB mencionados como conceptos superponibles. Otros factores pueden añadirse a los anteriores, entre los que destacan la
edad, necesidades suplementarias del crecimiento
(5 kcal/g tejido), sexo, clima, etc. Como promedio,
el GET viene a ser entre 30-35 kcal/kg peso/día. El
ETD o termogénesis postprandial está en relación al
sustrato utilizado: 0-3% para L, 5-10% para HC y
20-30% para P. En general se promedia refiriendo
que el ETD supone un 10% sobre el GEB en una alimentación típica.
En referencia a la AF existen tablas que reflejan
la cantidad extra de energía sobre el GER que presentan diversas actividades físicas, clasificándose estas en AF ligera, moderada y pesada. La AF es un
componente importante del GET en el sujeto sano.
Puede suponer un aumento del 100% sobre el GER,
hecho que suele ocurrir en adultos jóvenes. Sin embargo, en adultos con vida sedentaria su contribución al GET es más pobre, viniendo a representar
un 25-30% sobre el GER. En pacientes estables y
sin estrés metabólico, en contra de lo que se suponía, su GET se acerca al del adulto sedentario sin
superarlo, ya que el incremento producido en el
mismo por la enfermedad se ve compensado por la
nula o muy escasa AF que realiza, dato de especial
relevancia en el paciente oncológico.
Un método simple para estimar el gasto energético en pacientes es ajustar el aporte de kcal por kg
de peso. En general será adecuado un rango entre
25-40 kcal/kg. Al respecto existe un consenso del
American College of Chest Physicians que sugiere
que el aporte de 25 kcal/kg peso usual es suficiente
para inducir anabolismo en pacientes en UCI.
Respecto al GER en el paciente oncológico, durante cierto tiempo se ha presentado a éste como un
sujeto con hipermetabolismo sin más, responsable
tanto de la caquexia tumoral como de los mecanismos que a ella conducen. Diversos estudios han
100 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico
mostrado disparidades e inconsistencias al respecto,
motivado fundamentalmente por la heterogeneidad
en las poblaciones estudiadas y la diferente sensibilidad de la técnica de medición del GER. Por ello,
aunque diversas publicaciones refieren un aumento
del GER en el paciente oncológico, otras no muestran diferencias o incluso precisan una reducción
del GER3, 5. Otras investigaciones relacionan la localización tumoral con la intensidad del GER. Frederix comunica6 que los sujetos con cáncer pulmonar
presentan un elevado GER, mientras que la localización del tumor en estómago, colorrectal o hepatobiliar se asociaba otras veces a normo o hipometabolismo7, 8. De interés es el referir como algunos
estudios muestran que tras la excisión tumoral, el
GER se normaliza9.
En donde el GER se expresa en kcal/día. La
ecuación de HB es razonablemente predictora en
sujetos sanos de raza blanca, siendo ligeramente
superior a las necesidades reales del GER medidas
en hombres (5%) y en mujeres (5-10%). Sin embargo, la ecuación de HB no es muy válida en sujetos enfermos, ya que el GER se encuentra modificado por la enfermedad de base. Se han diseñado
f ó rmulas e índices correctores obtenidos a partir
del estudio de series de enfermos con cuadros clínicos concretos, siendo los resultados no muy favorables debido a la gran variabilidad inter- e intrasujeto con la misma enfermedad. La fórmula más
conocida de ajuste (ecuación de Long) parte de la
de HB con datos añadidos:
Cálculos y mediciones del Gasto Energético
F. actividad: x 1,1 (reposo) x 1,2 (sentado) x 1,3
(deambular habitación)
F. estrés: x 1,2 (cirugía electiva) x 1,3 (traumatismos) x 1,5 (sepsis) x 1,3 – 2 (quemados en función superficie corporal afectada). En caso de fiebre,
el resultado final se multiplica por 1.1 por cada grado de temperatura que exceda los 37º.
Las ecuaciones de HB han mostrado ser poco
precisas en múltiples situaciones10, 12. En la práctica
existe sobreestimación del GER mediante HB en pacientes con ayuno prolongado y marasmo nutricional así como del GET mediante fórmula de Long en
pacientes críticos. Por todo ello, se recomienda
siempre que sea posible utilizar mediciones y no
cálculos del GER.
La medición del GER es el pilar fundamental del
cálculo del GET y se calcula que el GER representa
en situación normal unas:
25 kcal/kg peso/d
En los análisis de predicción del GER se ha observado que la variable biológica que, de modo aislado, mejor predice el GER es la cantidad de masa
celular (magra o proteica) corporal, existiendo una
relación positiva entre ambos parámetros. Ahí reside el hecho de que en el ayuno prolongado-crónico
y debido a la pérdida de masa magra se reduzcan las
necesidades de energía a través de una disminución
del GER.
El gasto energético global (GET) se puede calcular o medir de modo directo o indirecto, veamos a
continuación algunas técnicas:
Fórmula de Harris-Benedict (HB)
Se trata de una ecuación de regresión múltiple,
predictiva, fruto de las técnicas de análisis multivariante, siendo la más utilizada todavía a pesar de su
antiguedad:
GER (Hombres) = 66 + (13,7 x peso en kg) +
(5 x altura en cm) – (6,8 x edad en años).
GER (Mujeres) = 665 + (9,6 x peso en kg) +
(1,7 x altura en cm) – (4,7 x edad en años)
F. de Long: GET (kcal/d) = GER (HB) x F. actividad
x F. agresión (estrés)
Fórmulas de la OMS y RDA
Entre las recomendaciones energéticas para la
población general más utilizadas figuran las de la
población de Norteamérica. Conocidas como RDA,
fueron formuladas por el NRC en 198913, tras corregir por un factor de actividad las ecuaciones de la
OMS para el gasto energético basal GEB14. Las RDA
proporcionan la ventaja de discriminar el aporte de
energía en función de la edad, sexo y situación fisiológica de la población normal (tabla I).
Las ecuaciones de la OMS son de realización
sencilla y tienen la ventaja de poder calcular el gasto energético si es necesario sin la altura o talla del
sujeto, con sólo una pequeña pérdida de precisión.
Cálculo de necesidades en el paciente oncológico 101
Tabla I
Ingestas recomendadas para la población norteamericana
Categoría
Edad Energía Energía Proteínas
(años) (kcal) (kjul)
(g)
Lactantes 0,0-0,5
0,5-1,0
Fe
(mg)
Zn
(mg)
Se
(mg)
Vit. C
(mg)
Vit. A Vit. E
(mg ER) (mg ET)
Vit. K
(mg)
650
850
2.720
3.556
13
14
6
10
5
5
10
15
30
35
375
375
3
4
5
10
Niños/as
1-3
4-6
7-10
1.300
1.800
2.000
5.439
7.531
8.368
16
24
28
10
10
10
10
10
10
20
20
30
40
45
45
400
500
700
6
7
7
15
20
30
Varones
11-14
15-18
19-24
25-50
51 +
2.500
3.000
2.900
2.900
2.300
10.460
12.500
12.133
12.133
9.623
45
59
58
63
63
12
12
10
10
10
15
15
15
15
15
40
50
70
70
70
50
60
60
60
60
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
10
10
10
10
10
45
65
70
80
80
Mujeres
11-14
15-18
19-24
25-50
51 +
2.200
2.200
2.200
2.200
1.900
9.200
9.200
9.200
9.200
7.450
46
44
46
50
50
15
15
15
15
10
12
12
12
12
12
45
50
55
55
55
50
60
60
60
60
800
800
800
800
800
8
8
8
8
8
45
55
60
65
65
Gestación 1.er TRI
2.º TRI
3.er TRI
+0
+ 300
+ 300
+0
+ 1.250
+ 1.250
60
30
15
65
70
800
10
65
Lactancia 1.ª SEM
2.ª SEM
+ 500
+ 500
+ 2.100
+ 2.100
65
62
15
15
19
16
75
75
95
95
1.300
1.200
12
11
65
65
ER: equivalentes retinol; ET: equivalentes tocoferol, 1 mg de tocoferol = 1 ET.
Entre los inconvenientes figura el tener que utilizar
ecuaciones diferentes según el rango de edad. Para
algunos autores15 estas ecuaciones son las que, de
manera prospectiva, mejor han predicho el gasto
energético en la población anciana. Dicho dato es
muy interesante de cara al paciente oncológico, ya
que muchos de ellos presentan edad avanzada. Para sujetos mayores de 60 años, las ecuaciones de la
OMS, tomado de (15), son:
Hombres, GER = 8,8 x peso + 1.128 x altura – 1.071;
GER (kcal/día)
Mujeres, GER = 9,2 x peso + 637 x altura – 302
En el sujeto anciano a veces es difícil obtener
con exactitud su talla. Las ecuaciones de la OMS,
como ya hemos referido, también permiten predecir el GEB sin la altura, tanto en el anciano como en
otros intervalos de edad (tabla II). Las ecuaciones
referidas, corregidas con el factor de actividad que
figura en la tabla II, estiman los aportes recomendados de energía en 24 horas, según edad, género y
grado de actividad. Estas ecuaciones pueden ser utilizadas en pacientes oncológicos estables normometabólicos y con adecuado estado nutricional.
Ecuaciones de Ireton-Jones
Las ecuaciones de Ireton-Jones (IJEE) se han
desarrollado más recientemente para estimar el gasto energético total de pacientes graves en unidades
de cuidados intensivos, pero también de áreas de
cuidados menos críticos16, 17. Se obtuvieron a partir
de mediciones de calorimetría indirecta (CI) en pacientes ingresados, correlacionando mediante análisis multivariante con variables del tipo de peso, talla, edad, sexo, presencia de obesidad, diagnóstico y
conexión o no a ventilación mecánica. Respecto a
esta última variable se observó que existía una diferencia significativa en el gasto energético entre los
pacientes dependientes de ventilación mecánica
respecto de aquellos con respiración espontánea.
102 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico
Tabla II
Ecuaciones de la OMS para el cálculo
de las Necesidades Energéticas (P = peso kg)
Género
Edad (años)
Gasto Energético
Basal (BEE) (kcal/día)
Varones
0-3
4-10
11-18
19-30
31-60
> 60
(60,9 x P) - 54
(22,7 x P) + 495
(17,5 x P) + 651
(15,3 x P) + 679
(11,6 x P) + 879
(13,5 x P) + 487
0-3
4-10
11-18
19-30
31-60
> 60
(61 x P) - 51
(22,5 x P) + 499
(12,2 x P) + 746
(14,7 x P) + 496
(8,7 x P) + 829
(10,5 x P) + 596
Mujeres
Factor
actividad
Ligera
Moderada
Intensa
Varones
1,55
1,78
2,10
Mujeres
1,56
1,64
1,82
Necesidades de Energía = GEB x Factor Actividad.
Respecto al paciente oncológico, muchos pacientes
hospitalizados pueden ser interpretados respecto a
su GET con estos cálculos o ecuaciones:
IJEE (v) = 1.784 – 11 (E) + 5 (P) + 244 (S) +
+ 239 (T) + 804 (Q)
IJEE (s) = 629 – 11 (E) + 25 (P) – 609 (O)
donde: IJEE = Kcal/día; (v) = dependiente de ventilación;
(s) = respiración espontánea.
(E) = edad (años); (P) = peso (kg); (S) = sexo (hombre =
1, mujer = 0).
(T) = trauma; (Q) = quemado; (O) = obesidad (presente
= 1, ausente = 0).
La variable obesidad se define como un IMC > 27
o un peso > 30% peso ideal.
Una vez descritas diversas ecuaciones multivariantes para el cálculo de las necesidades energéticas, debemos precisar algo respecto al paciente en
general y al enfermo oncológico en particular. Ello
es que dichas ecuaciones fueron diseñadas para una
población determinada de sujetos sanos o enfermos, pudiendo o no ser aplicables a “nuestro” paciente en particular. Por ello, sólo tras comprobar la
metodología del estudio, población, y estudios de
aplicabilidad que muestren una adecuada validez
externa de la técnica en nuestros pacientes, deberemos utilizarlas. Entre los estudios de aplicabilidad
de determinadas ecuaciones en series específicas de
pacientes figuran, por su consideración de patrón
oro para medir gasto energético, las técnicas de calorimetría indirecta, que vemos a continuación.
Calorimetría Directa (CD)
Con ella se mide tanto el metabolismo basal como el GET. Requiere complejas habitaciones cuidadosamente aisladas o cámaras calorimétricas que
miden el GET a partir de las pérdidas de calor, siguiendo el concepto definido por el 1.er principio de
la termodinámica. Recoge el calor proveniente de
las corrientes de radiación, conducción y convección junto al de la evaporación cutánea del agua y
pérdidas por la respiración. A pesar de ser un método muy exacto que puede ser considerado gold
standard, sus limitaciones vienen tanto de la escasa
disponibilidad de la técnica como de no reflejar la
verdadera actividad del sujeto en libertad de acción
y movimientos, por lo que no son aplicables a los
pacientes oncológicos en situación clínica normal y
no experimental.
Calorimetría Indirecta (CI)
La CI relaciona el gasto energético (GE) con el
consumo de O2 (VO2) y con la eliminación de CO2
(VCO2) a través del concepto ya definido por el CR:
[(VCO2)/(VO2)] y los respectivos coeficientes calóricos en función de los tres macronutrientes. También puede calcularse el EE, aunque no corre c t amente, a partir del VO2 aislado. Este fórm u l a
asume que una mezcla constante de sustratos energéticos está siendo oxidada, por lo que la combustión de 1 litro de O2 produce también de modo
constante o estándar 4,85 kcal, por lo que:
GE (kcal/min) = VO2 (l/min) x 4,85
Dado que la cantidad de CO2 p roveniente de la
combustión de proteínas, grasas e hidratos de carbono es diferente y que la mezcla de nutrientes en
la oxidación no siempre es constante, es mejor
utilizar fórmulas donde se exprese la medición
Cálculo de necesidades en el paciente oncológico 103
del VCO2. Si a este dato le añadimos las pérd i d a s
de nitrógeno urinario (Norina) asumiendo que éste
refleja la recuperación del nitrógeno que pro v i e n e
de la oxidación proteica, obtendremos la fórmula
de We i r, de gran aplicación en la práctica clínica
diaria:
GE (Kcal/min) = 3,94 VO2 (l/min) +
+ 1,1 VCO2 (l/min) – 2,2 Norina (g/min)
Una vez conocido la cantidad de nitrógeno oxidado, si se retira el mismo del CR total podremos
determinar el CR no proteico y ulteriormente el
porcentaje de oxidación de lípidos e hidratos de
carbono. La CI puede también realizarse en cámaras o habitaciones donde el sujeto puede moverse
con relativa libertad. Este sistema no es útil para la
mayoría de los pacientes, por lo que se emplea un
sistema de circuito abierto con máscara ventilada
que mide tanto el CO2 producido como el O2 consumido. Su limitación estriba en que obviamente
sólo mide el GER. La técnica de CI es especialmente útil en el paciente oncológico que presente alteraciones en el metabolismo intermediario que hagan suponer un supuesto hipo o hipermetabolismo,
más aún si presenta deterioro nutricional con pérdida de masa celular activa. Su limitación es tan sólo económica, ya que no todos los centros disponen
de esta técnica.
Técnica del doble marcaje de agua
Conocida también como técnica de doble dilución isotópica, permite la valoración no sólo del
GER sino del GET, incluyendo la actividad física,
mediante una técnica ingeniosa a la vez que sofisticada. El método se basa en la relación entre el metabolismo del H2O y la respiración. El O2 (espirado
como CO2) se encuentra en equilibrio con el oxígeno del H2O corporal. Tras la administración de isótopos estables, en este caso deuterio y O18 como
2
H2O18, la pérdida de O18 en el agua corporal es un
reflejo de su salida tanto en forma de agua como de
CO2, mientras que la pérdida en el agua corporal de
deuterio se relaciona exclusivamente con la pérdida
de agua. Por ello, la diferencia de la velocidad de
eliminación entre ambos isótopos (O18 y H2) será
proporcional a la producción de CO2, lo cual podrá
ser convertido en consumo de O2 mediante la estimación del adecuado CR. La gran ventaja de esta
técnica es que no impide ningún tipo de actividad,
con lo que la medición del GET siempre será real.
Los inconvenientes de la misma para la práctica
clínica habitual en el paciente oncológico residen en
su escasa disponibilidad y el alto coste que suponen
los isótopos estables, en especial el O18.
Distribución del gasto energético
Como ya hemos comentado, los criterios son diferentes según nos refiramos a la dieta oral o a la nutrición artificial (NA), estando esta última tratada en
diferentes capítulos de este libro. En la dieta oral se
persigue el reparto clásico [55-60% de HC, 30-35%
de Lípidos (L) y 15% de Proteínas (P)], mientras
que en NA se distribuye el aporte energético útil,
que no real, que es superior, entre los HC y los L. El
porcentaje sobre el 100% total de ambos viene a ser
de un 50-70% para los HC y de un 30-50% del total para los L.
En el paciente oncológico, el mayor o menor
porcentaje de un sustrato energético sobre el otro
irá basado en la enfermedad subyacente fundamentalmente, persiguiendo los menores efectos colaterales posibles de la transgresión de estas recomendaciones, lo cual puede ser factible con la
utilización racional de todos los macronutrientes simultáneamente en la dieta oral. Es evidente que la
distribución en el aporte de nutrientes estará condicionado por la presencia o no de resecciones intestinales, malabsorción intestinal y esteatorrea, enteritis actínica, insuficiencia respiratoria, hipercapnia,
entre tantas otras situaciones clínicas posibles.
Aunque los pacientes con respuesta insulínica
normal pueden tolerar un aporte de glucosa de hasta 7 mg/kg/min, se recomienda en pacientes en general y oncológicos en particular, con estrés metabólico que suponga una resistencia a la insulina un
aporte de glucosa no superior a 5 mg/kg/min (± 5
g/kg/día), pues cantidades o infusiones más elevadas
pueden inducir hiperglucemia, lipógenesis y excesiva producción de CO2, habiéndose demostrado que
no inducen un mayor ahorro en las pérdidas de nitrógeno y, por ende, sobre la reversión del balance
nitrogenado negativo.
En cuanto a los lípidos, independientemente de
su utilización en la NA en forma de LCT, mezcla de
MCT/LCT o ácidos grasos estructurados, se recomienda un aporte entre 1-1,5 g/kg/día, con la pre-
104 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico
misa de que el 4% del total de las kcal de la dieta
han de venir como ácidos grasos esenciales para
prevenir su déficit. Respecto a los lípidos es importante considerar no sólo la cantidad, sino también
su fuente, especialmente en oncología. Un aporte
equilibrado entre la grasa saturada y no saturada,
así como entre ácidos grasos omega 3, 6 y 9 será necesario no sólo en el aspecto preventivo del cáncer,
sino en el terapéutico.
REQUERIMIENTOS PROTEICOS
Conceptos
La proteína difiere de los otros macronutrientes
en la capacidad de ceder de su molécula, gracias a
la presencia de grupos amino, nitrógeno que se utilizará para la síntesis de AA no esenciales con función plástica o anabólica. En promedio, el porcentaje de nitrógeno en la molécula de proteína viene a
ser del 16% del total, luego:
1 g de nitrógeno equivale a 6,25 g de proteína
Este concepto es útil, ya que en NA se acostumbra referir el aporte proteico en forma de g de nitrógeno.
El Balance Nitrogenado (BN) mide la diferencia
entre la ingesta de nitrógeno y la cantidad excretada en heces, orina y sudor y puede ser útil para determinar tanto las pérdidas globales de nitrógeno
(proteínas) por el paciente como la cantidad necesaria de aporte en la dieta para mantener un balance neutro o positivo. Para su cálculo se emplea la
fórmula:
BN (g/24h) = N consumido – N eliminado
N. consumido: Proteínas aportadas por la dieta/6,25.
N. eliminado: Resultado de la suma de:
N. ureico/orina 24 h (g/24 h) = Urea/orina 24 h x 0,46.
N. no ureico/orina 24 h = 2 g/24 h.
N. eliminado en heces y sudor = 1 g/24 h.
En función del resultado del BN podemos conocer con aproximación si el sujeto o paciente está en
BN positivo (anabólico) o negativo (catabólico).
También las pérdidas aisladas de nitrógeno ureico
(en 24 h) permiten calcular el grado de estrés metabólico:
< 5 g, no estrés; 5-10 g, estrés leve; 10-15 g, estrés
moderado; > 15 g, estrés grave
Necesidades proteicas en el paciente oncológico
En general, los requerimientos proteicos del organismo pueden ser evaluados mediante dos métodos. El primero consiste en marcar determinadas
proteínas, lo que permite la cuantificación tanto de
su síntesis como de su degradación. El segundo,
más utilizado, es realizar el BN que resultará de la
diferencia entre la ingesta y las pérdidas de nitrógeno a todos los niveles; en este caso, el aporte idóneo
de nitrógeno será el que permita un BN cero o positivo, dependiendo de la situación y actividad física del sujeto.
En el sujeto sano, las necesidades mínimas de
p roteínas de la dieta para mantener la pro t e í n a
corporal (masa magra) vienen condicionadas por
las pérdidas obligadas de proteínas debido al catabolismo proteico imprescindible, que se estiman en
unas 0,5 g/kg peso/día. Sin embargo, en la práctica clínica, la cantidad de proteína de alto valor
biológico necesaria para compensar estas pérd i d a s
obligadas viene a ser sobre 0,6 g/kg peso/día.
Cuando queremos tener en consideración todas
las variaciones individuales con la finalidad de cubrir las necesidades proteicas del 95% de la población, los requerimientos ascienden a 0,75 g/kg peso/día de proteína de alto valor biológico (calidad
y digestibilidad de ovoalbúmina o caseína de la leche). En el momento actual algunos autores consideran que los requerimientos en el adulto de AA
esenciales establecidos por la WHO/FAO/ONU14
han sido infraestimados; sin embargo, dado que la
ingesta de proteína de calidad en el mundo occidental suele pro p o rcionar tres veces más las necesidades de AA, es poco probable que a ese nivel
detectemos déficit proteicos. La tabla I informa de
las recomendaciones en la ingesta de proteínas para la población USA y la tabla III de las recomendaciones de proteínas en la población general española18. En el sujeto enfermo, al igual que la
fuente energética, el aporte nitrogenado se puede
dar mediante la vía oral, enteral (NET) o pare n t eral (NPT), siendo el sustrato proteico pro p o rcionado en forma de proteína entera (dieta y NET), péptidos (NET) o AA (NPT).
En el paciente oncológico se han comunicado
múltiples alteraciones del metabolismo proteico19, 20
entre otras, fuera del alcance de este capítulo. Los
requerimientos (AA en g/kg) de estos pacientes se
pueden ajustar en función del grado de estrés me-
Cálculo de necesidades en el paciente oncológico 105
106 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico
tabólico (dependiente de la agresión sufrida), por la
pérdida de nitrógeno ureico (en orina de 24 h):
< 5 g: 1,0-1,2 g/kg; 5-10 g: 1,3-1,5 g/kg; 10-15 g:
1,5-1,8 g/kg; > 15 g: >1,5 g/kg
También, en función del grado de estrés, podemos modificar la proporción entre aporte energético no proteico (HC + L) y aporte proteico (nitrógeno). A mayor estrés metabólico, menor relación;
inversamente, con un nivel inferior de estrés, mayor
relación. La relación kilocaloría no proteica (KNP)/
gramo nitrógeno, ampliamente utilizada en NA,
aportada con la nutrición podemos evaluarla del siguiente modo, también en función del grado de estrés metabólico:
< 5 g: 150:1; 5-10 g: 130:1; 10-15 g: 110:1;
> 15 g: 90-100:1
Lo anterior, traducido a porcentajes, hace aceptable la siguiente proporción de macronutrientes en
el paciente oncológico en estado grave:
P, 20%; HC, 40-45% y L, 30-40%
El incremento del aporte proteico viene condicionado, entre otros, porque la fuente proteica se
utiliza en proporción elevada como energía en los
pacientes graves o críticos. Existen datos que apoyan que el aporte en estos casos de 1,5-2 g/kg peso/día de AA, junto con la energía suficiente mejora
y reduce el catabolismo proteico. Como resumen,
podemos citar las siguientes cifras sobre las necesidades proteicas en el paciente neoplásico:
Proteínas de referencia, según RDA: 0,6-0,75 g/kg.
Nivel mantenimiento normal: 0,8-1 g/kg.
Ingesta segura en pacientes sin estrés: 1-1,2 g/kg.
Ingesta en situaciones de aumento de demandas21: 1,52,5 g/kg (hipermetabolismo, caquexia extrema, etc.).
AGUA Y MINERALES
Agua
Conceptos
Con un enfoque dietético se considera un elemento nutritivo esencial, en general líquido, de origen mineral. Ampliamente distribuida en la naturaleza, es el elemento más abundante en el organismo
humano. Tiene múltiples funciones vitales en el or-
ganismo humano, por lo que presenta un mecanismo de homeostasis muy estricto. La cantidad y localización del agua corporal depende de tres parámetros: edad, sexo y cantidad o peso del tejido
graso. Básicamente el sexo femenino, una mayor
edad y mayor porcentaje de tejido graso, condicionan todos una reducción proporcional del compartimento hídrico. En el adulto varón, el porcentaje
de agua respecto del peso total es de un 60% y de
un 50% en la mujer madura.
Dado el estrecho margen permitido en la variación de la cantidad de agua total corporal, junto a la
no existencia de almacén hídrico que actúe como
“modulador estratégico” ante fluctuaciones de volumen, ha de mantenerse un balance hídrico diario
que establezca que las entradas de agua sean iguales
a las pérdidas, por tanto:
Balance Hídrico = Entrada Agua – Pérdida Agua = 0
(normalidad)
Las entradas de agua son aportadas por:
a) El agua metabólica (resultante de la oxidación
de los macronutrientes), que representa en el
adulto unos 350 cc.
b) La ingesta de agua y otros líquidos, en general
se estima una ingesta media diaria entre
1.000 y 1.500 cc, y
c) El agua de composición de los alimentos. El
agua está presente en la mayoría de alimentos, en cantidad variable; en general, el contenido medio suele ser del 60% del peso, por
lo que en la dieta representa unos 850 cc.
Las pérdidas de agua ocurren mediante:
a) Evaporación por vía respiratoria, pérdida insensible que no apreciamos y supone unos
350 cc/día.
b) Pérdida insensible cutánea, representa unos
400 cc y se incrementa con la presencia de
fiebre y con la obesidad22.
c) Pérdida “sensible” de agua en forma de sudor,
sirve para eliminar a través de la piel el exceso de calor formado en el organismo (cada 1 cc de agua evaporada elimina 0,58
kcal de calor)23. La cantidad de sudor es variable, según la actividad física y el medio
ambiente.
d) Pérdida por aparato digestivo; se trata de un
excelente sistema de recuperación hídrica, ya
que permite la absorción no sólo de los lí-
Cálculo de necesidades en el paciente oncológico 107
quidos ingeridos y del agua constituyente de
los alimentos, sino de las secreciones endógenas producidas por él mismo, produciéndose en situaciones normales masas fecales
de 200 g/día, de los que la mitad (100 cc) corresponden a agua.
e) Pérdida por riñones. En forma de orina, la eliminación urinaria es variable, en función de
la ingesta y del balance hídrico deseable,
siendo la cantidad mínima de orina alrededor de 640 cc/día y la deseable superior a
1.000 cc/24 h.
Necesidades hídricas
Las necesidades de agua son aquellas que mantienen un balance hídrico de 0 en el sujeto sano. En
pacientes oncológicos deshidratados o hiperhidratados deberemos realizar un balance positivo o negativo, respectivamente. En general, las necesidades
van en función del peso y talla del sujeto (superficie corporal) y de la situación subyacente (sujeto sano o enfermo), estando alrededor de los:
35 cc agua/kg peso/adultos; 150 cc/kg/lactantes
y 50-60 cc/kg/niños24
También, el cálculo de las necesidades hídricas
se puede basar en el aporte energético; por lo general se requiere13:
1 cc de agua por cada kcal administrada, en adultos
1,5 cc/kcal administrada, en niños
Como dato de aporte hídrico adecuado tanto en
dieta oral como en NA, la diuresis se debe mantener
por encima de 1.000 cc/d. En enfermos neoplásicos
con situaciones como insuficiencia cardiaca, renal
crónica o patología en relación con edemas será
conveniente la restricción hídrica; por el contrario,
en otras, como estados febriles, DM y síndromes
diarreicos o malabsortivos, habrá que incrementar
el aporte de agua exógena.
El paciente neoplásico en determinadas circunstancias clínicas requiere una minuciosa valoración
de sus necesidades hídricas. En estos casos, los niveles de sodio en suero reflejan el balance hídrico
más que el status del ion, por lo que se pueden emplear para detectar alteración en el balance de agua.
La fórmula siguiente puede ser útil para calcular el
status de agua y necesidades suplementarias25:
[Na+] normal en suero – [Na+] anormal en suero
—————————————————––—
x
[Na+] anormal en suero
x peso corporal (kg) x 0,6 = ± Agua (l)
Respecto al paciente oncológico en Nutrición Enteral (NE), cada día es más habitual su práctica. A
continuación detallamos un modo muy simple que
permite calcular el agua extra o complementaria
que debe, cuanto menos, ser aportada a pacientes
en nutrición enteral (NE):
1. Calcular el volumen (ml) de aporte de NE en
24 h.
2. Multiplicar el total de ml por el % de agua libre
presente en la NE, para obtener el contenido
de agua de la fórmula.
3. El valor resultante restarlo del total de entradas
hídricas requeridas en 24 h.
4. La cifra conseguida es el agua deficitaria que
debe ser suplida a la NE.
Nota: Las fórmulas isocalóricas (1 kcal/cc) aportan 80%
de agua libre. Las fórmulas energéticas (1,5 kcal/cc o 2
kcal/cc) aportan el 50 y 30%, respectivamente, de agua
libre26.
Minerales
Introducción
Los minerales son elementos químicos, presentes en los alimentos, que tras su absorción son utilizados por el organismo, ejerciendo múltiples funciones, entre las que se incluyen la estructural,
como compuestos biológicos, o coenzimáticas. Nada desdeñable es su función plástica; aparte de las
proteínas, y junto a la glucosa y lípidos, los minerales son necesarios (fundamentalmente el potasio,
fósforo y sodio) para obtener un balance nitrogenado positivo, importante en muchos pacientes oncológicos: algunos estudios han mostrado que por cada 1 g de nitrógeno retenido se requieren por
depósito y de modo constante determinados minerales (fósforo 0,08 g, potasio 3,1 mEq, sodio 3,5
mEq y cloro 2,7 mEq). Las necesidades en minerales están bien establecidas para la población general, no así en la población enferma, oncológica en
este caso, en la que se podrán observar alteraciones
en la homeostasis de los minerales. Los aportes
aconsejados pueden ser apropiados para una mayo-
108 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico
ría de pacientes con neoplasia, asumiendo estabilidad metabólica, necesidades y pérdidas normales
de electrolitos, función renal conservada, etc.
Sin embargo, en muchos pacientes con cáncer
habrá que individualizar el aporte según el estado,
localización de la enfermedad, evolución clínica, balance electrolítico y monitorización bioquímica de
los valores de minerales, incluso respecto de alteraciones metabólicas inducidas por el tumor que produzcan, por ejemplo, hipercalcemia (aunque esta situación no responda a una restricción de calcio en la
dieta); en otras ocasiones, un paciente oncológico
con edemas, I. cardiaca o ascitis requerirá escaso
aporte de sodio en la dieta. Por ello, en otras situaciones es importante, por un lado, evaluar la cantidad de las pérdidas por algunas vías, sondas de aspiración, fístulas, estomas o deposiciones, y por otro
lado, el conocimiento de qué o cuáles minerales se
pierden por las mismas, sobre todo las digestivas (biliar, gástrica, pancreática, intestino delgado) y a través del sudor en estados febriles prolongados, etc.
La cantidad de minerales en el organismo, según
el tipo de mineral, es variable y también lo son sus
necesidades. Consideraremos en este apartado el
sodio, potasio y cloro así como el calcio, fósforo y
magnesio.
Electrolitos
Nos referiremos al sodio (Na+), potasio (K+) y cloro (Cl-). Estos iones, aunque tienen funciones diversas, en general son llamados electrolitos al ser empleados por el organismo para producir una
diferencia de carga eléctrica a ambos lados de la membrana plasmática en la mayoría de células. Desde el
aspecto alimentario cabe mencionar de entrada, que
la mayoría de dietas, incluso las restrictivas, aportan
suficiente cantidad de Na, K y Cl para cubrir las necesidades diarias. La tabla IV informa de las necesidades mínimas estimadas de estos iones en sujetos sanos13.
Sodio
Es el catión extracelular más abundante. La ingesta de sodio se hace fundamentalmente como sal
de cloruro sódico (ClNa), que viene a contener entre el 39-40% del peso como Na, y se encuentra am-
Tabla IV
Necesidades mínimas estimadas de Na, K y Cl
en sujetos sanos
Peso
(kg)
Sodio
(mg)
Cloro
(mg)
Meses
0-5
6-11
4,5
8,9
120
200
180
300
500
700
Años
1
2-5
6-9
10-18
> 18
11
16
25
50
70
225
300
400
500
500
350
500
600
750
750
1.000
1.400
1.600
2.000
2.000
Edad
Potasio
(mg)
pliamente distribuida en la naturaleza. En la ración
alimentaria, la sal común de adición a los alimentos
como condimento proporciona sobre el 50% del
aporte de sodio de la dieta. En el sodio, las siguientes equivalencias pueden ser de interés:
1 g sal (ClNa) = 0,4 g sodio (Na); 1 mEq Na =
= 23 mg Na
La ingesta oral por kg de peso recomendada es:
32-46 mg/kg en adultos
En pacientes que requieren aporte i.v. de sodio,
variado según el paciente, las necesidades oscilan
entre:
1-2 m Eq/kg peso/día27
Las pérdidas de sodio suceden fundamentalmente en la orina, que presenta una intensa capacidad de
reabsorción del ion, hasta del 99% del Na filtrado28.
Escasa cantidad se pierde por la respiración, que es
hipotónica (30-65 mEq/l), y por las heces.
En el mundo occidental, en general el aporte de
sodio en la dieta es excesivo, muy por encima de las
necesidades cotidianas.
Potasio
Es el catión intracelular más importante. El paso
del K+ extracelular al interior de la célula es favorecido,
sobre todo tras la ingesta y en el período postabsortivo,
por la acción de la insulina que, estimulada por la hiperglucemia, eleva sus valores plasmáticos y facilita dicho transporte. Dicho mecanismo es explicativo del
aumento de necesidades de K+ durante la realimenta-
Cálculo de necesidades en el paciente oncológico 109
ción de sujetos desnutridos, así como del descenso de
los niveles de K+ plasmático en sujetos realimentados
bruscamente con elevado aporte energético e insuficiente suplementos del ion, situaciones de inmediata
aplicación en algunos sujetos con neoplasias.
La ingesta de K+ oscila en nuestro medio entre:
40 y 120 mEq/día (1 mEq = 39 mg de K+)
Los requerimientos, en función del peso corporal, son de:
68 mg/kg en niños y 29 mg/kg en adultos26
La ingesta recomendada de potasio para la retención óptima de nitrógeno es de:
5 mEq (196 mg) K+/1 g Nitrógeno26
Sujetos en dieta absoluta que requieren aporte
i.v. de potasio, según la enfermedad de base, necesitan una media de:
1-2 mEq/kg/día27
El riñón es el principal regulador del balance de
potasio. En el paciente con cáncer, al igual que en
otros, las pérdidas de K+ se incrementan por heces
en presencia de diarrea crónica, por el contrario se
retiene K+ en la insuficiencia renal crónica; alcanzando, muchas veces niveles de toxicidad a pesar de
que fisiológicamente se reduzca la absorción intestinal del ion.
Cloro
Es el principal anión extracelular. Se absorbe en
el intestino y se elimina por orina y a través del sudor. En pacientes oncológicos que presenten vómitos intensos o aspiraciones gástricas continuas la
monitorización de este ion es fundamental, ante la
posible hipocloremia y alcalosis metabólica hipoclorémica asociada. La fuente alimentaria fundamental del cloro es, junto al sodio, la sal común
(60% como cloro), o en comidas procesadas.
En general, el movimiento de cloro acompaña al
del sodio, tanto en entradas como en sus pérdidas.
Los requerimientos de cloro son de:
1,4 mEq/kg en niños y de 0,4 mEq/kg en adultos
Otros minerales
Consideraremos el calcio (Ca), fósforo y magnesio (Mg):
Calcio
El organismo humano contiene sobre 1 kg de
calcio, el 99% del cual se encuentra en el hueso, estando el resto en sangre y tejidos. Su homeostasis es
muy estricta, interviniendo, entre otros, la vitamina
D, PTH y fósforo. Los valores normales en sangre
oscilan entre 8,5-10 mg/dl. Dado que parte del calcio en sangre circula unido a proteínas plasmáticas,
es interesante conocer que, en ausencia de poder
calcular calcio iónico (libre), el valor de calcio total
en sangre debe corregirse con las cifras de albúmina plasmática, cuando está alterada, y fundamentalmente disminuida. Como regla general aceptaremos
que por cada 1 g de albúmina reducida deberemos
aumentar 0,8 mg el valor del calcio total medido.
Con ello evitaremos ocasionales hipercalcemias no
deseadas al añadir calcio a pacientes con calcio total bajo, pero normal tras corrección por hipoalbuminemias francas, hecho nada infrecuente en pacientes con MEP mixta o tipo kwashiorkor. En el
adulto normal, las necesidades de calcio son de:
800-1.200 mg/día
En el paciente neoplásico recordemos que aparte de ciertos factores que reducen su absorción intestinal (fibra, fitatos y oxalatos de la dieta) y déficit
de vitamina D entre otros, la utilización en los mismos de glucocorticoides o determinados fármacos
anticonvulsivos y antibióticos pueden producir una
menor absorción o utilización del calcio dietético.
También habrá que aumentar su aporte en situación
de intolerancia a la lactosa, malabsorción intestinal
(en especial por gastrectomía, síndrome de intestino corto) y osteoporosis (frecuente en el paciente
oncológico por la edad y situaciones de encamamiento prolongado). Por último, sujetos con cáncer
e IRC o hipoparatiroidismo pueden beneficiarse de
aumento en el aporte de calcio.
Respecto al tratamiento de la hipercalcemia en el
paciente con cáncer, bien de origen óseo o paraneoplásica, ya hemos comentado que la dieta pobre en
calcio es poco eficaz. En el tratamiento de la hipercalcemia crónica en general puede ser útil la restricción dietética de calcio, junto al tratamiento de la
enfermedad de base y una hidratación y movilización apropiadas29.
En referencia al tratamiento con suplementos
orales de calcio en el paciente neoplásico, comentar
que no deben usarse indiscriminadamente, sino só-
110 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico
lo cuando el calcio de la dieta resulta insuficiente, y
en cantidades que oscilen entre:
400-2.000 mg/día de calcio elemento
Fósforo
El organismo humano contiene una cantidad
notable de fósforo, la mayor parte como estructura
inorgánica del hueso, sin olvidar su función como
parte del ATP, fosfolípidos, ácidos nucleicos, enzimas y metabolitos. En el adulto normal, las necesidades de fósforo son de:
Una dieta normal en el paciente oncológico proporcionará los requerimientos anteriores (abunda
en verduras, hortalizas, legumbres y carnes). Su carencia fundamentalmente se asocia a dietas muy
restrictivas, a alcoholismo y en sujetos con resecciones intestinales amplias o fístulas enterocutáneas.
En estas circunstancias, una dieta puede ser insuficiente y requerir nuestro paciente suplemento oral
o i.v. de magnesio.
La hipermagnesemia, infrecuente en el paciente
neoplásico, se asocia generalmente a la presencia de
IRC grave, sobre todo si se toman simultáneamente
suplementos de magnesio orales.
800-1.000 mg/día
Sus fuentes dietéticas son diversas y abundantes
(sobre todo en alimentos ricos en proteínas), por lo
que resulta mucho más fácil realizar una dieta rica
que pobre en fósforo en el paciente oncológico. En
estos pacientes, la hipofosfatemia es una entidad posible en presencia de desnutrición grave y re a l i m e ntación brusca con excesivo aporte de nutrientes, en
especial hidratos de carbono. Dicha situación ocurre
por paso de fosfatos, junto a otros iones y nutrientes, del espacio extra al intracelular, motivado por la
hiperinsulinemia reactiva. Con ello, se establece una
entidad clínica conocida como Síndrome de Realimentación, grave, que de no tratarse, puede poner
en peligro la vida del paciente. También puede provocar hipofosfatemia en el paciente con cáncer una
reducción en la absorción intestinal, motivada por
síndrome de intestino corto, enteritis por radiación
o la simple ingesta crónica abusiva de antiácidos.
La causa más frecuente de hiperfosfatemia en el
paciente oncológico es la IRC, aunque también puede asociarse a hipoparatiroidismo, hipertiroidismo
o deshidratación grave, entre otras. Estos casos se
beneficiarán de la restricción de fósforo en la dieta,
con la precaución de no limitar otros nutrientes claves para el paciente.
Magnesio
Aunque más modesta que los minerales anteriores, la cantidad de magnesio en el organismo es importante, unos 25 g, interviniendo entre otras, como coenzima, en la placa motora o acciones de PTH
y vitamina D en el hueso. Las necesidades en la ingesta diaria oscilan entre:
300-350 mg/día
MICRONUTRIENTES
Conceptos
En sentido amplio se consideran micronutrientes todas aquellas sustancias nutritivas de la dieta
no incluidas en el grupo de los macronutrientes
(carbohidratos, grasas o proteínas), esto es, los minerales y las vitaminas. Por sentido práctico, nos referimos en este apartado como micronutrientes al
hablar de las vitaminas junto a los minerales presentes en el organismo y no descritos en el punto
anterior. Dentro de los micronutrientes se conoce
como oligoelementos a los elementos químicos que
además de ser nutrientes esenciales, se precisan en
cantidades muy pequeñas.
Micronutrientes son las vitaminas hidrosolubles
(B, C) y liposolubles (A, D, E y K). También son,
junto a los minerales ya descritos y entre otros, el
azufre, hierro, flúor y yodo; los oligoelementos zinc,
selenio, cobre, molidbeno, cromo, manganeso y vanadio, no conociendo todavía con exactitud ni las
concentraciones de algunos de estos oligoelementos
en los alimentos ni tampoco sus necesidades.
En otro capítulo de este libro se trata la relación
entre micronutrientes y cáncer desde un punto de
vista epidemiológico, por lo que en el apartado siguiente nos limitaremos a resumir sus necesidades
en el paciente con cáncer presente.
Requerimientos
Los micronutrientes se encuentran ampliamente
representados en la dieta normal, siendo las reco-
Cálculo de necesidades en el paciente oncológico 111
Tabla V
Ingestas Dietéticas de Referencia: Ingestas Recomendadas e Ingestas Adecuadas* para la población
norteamericana
Edad
(años)
Ca
(mg)
Vit. D
(mg Cole)
Vit. B1
(mg)
Vit. B2
(mg)
Niacina
(mg EN)
Vit. B6
(mg)
Folatos
(mg EDF)
Vit. B12
(mg)
Lactantes
0,0-0,5
0,5-1,0
210
270
5
5
0,2
0,3
0,3
0,4
2
4
0,1
0,3
65
80
0,4
0,5
Niños/as
1-3
4-8
500
800
5
5
0,5
0,6
0,5
0,6
6
8
0,5
0,6
150
200
0,9
1,2
Varones
9-13
14-18
19-30
31-50
51-70
> 70
1.300
1.300
1.000
1.000
1.200
1.200
5
5
5
5
10
15
0,9
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
0,9
1,3
1,3
1,3
1,3
1,3
12
16
16
16
16
16
1,0
1,3
1,3
1,3
1,7
1,7
300
400
400
400
400
400
1,8
2,4
2,4
2,4
2,4
2,4
Mujeres
9-13
14-18
19-30
31-50
51-70
> 70
1.300
1.300
1.000
1.000
1.200
1.200
5
5
5
5
10
15
0,9
1,0
1,1
1,1
1,1
1,1
0,9
1,0
1,1
1,1
1,1
1,1
12
14
14
14
14
14
1,0
1,2
1,3
1,3
1,5
1,5
300
400
400
400
400
400
1,8
2,4
2,4
2,4
2,4
2,4
Gestación
18
19-30
31-50
1.300
1.000
1.000
5
5
5
1,4
1,4
1,4
1,4
1,4
1,4
18
18
18
1,9
1,9
1,9
600
600
600
2,6
2,6
2,6
Lactancia
18
19-30
31-50
1.300
1.000
1.000
5
5
5
1,5
1,5
1,5
1,6
1,6
1,6
17
17
17
2,0
2,0
2,0
500
500
500
2,8
2,8
2,8
Categoría
* Las ingestas recomendadas se expresan en letra corriente y las ingesta adecuadas en negrita. Para los niños sanos alimentados al
pecho las IA se refieren a las ingestas medias. Para los otros grupos de población se cree que las IA cubren las necesidades de todos
los individuos del grupo, aunque no existen datos suficientes para especificar con confianza el porcentaje de individuos cubiertos
por las IA.
Cole: Colecalciferol, en ausencia de la adecuada exposición solar, 1mg de colecalciferol = 40U de vitamina D; EN: equivalentes de
niacina; EDF: equivalente dietético de folatos.
mendaciones para la población general las reflejadas en las tablas I y III. La tabla V proporciona datos más recientes respecto a ingestas dietéticas de
referencia de algunas vitaminas y calcio, para la población norteamericana30.
El paciente neoplásico estable no precisa aportes
extraordinarios en micronutrientes, por lo que las
recomendaciones referidas en las tablas I, III y V
son adecuadas en su situación. Si el paciente está
comiendo de modo adecuado, no es preciso el consumo o suplemento adicional con micronutrientes.
Conviene recordar que no existe evidencia sustancial que avale el uso de megadosis de vitaminas en
el tratamiento del cáncer y sólo en casos de que la
ingesta sea insuficiente para los requerimientos diarios, un suplemento multivitamínico puede estar recomendado26.
Respecto a los micronutrientes en general, existe amplio consenso de que se debe proporcionar un
adecuado pero no excesivo aporte de micronutrientes31, 32. Éstos deben ser suplementados cuando sea
necesario desde el punto de vista clínico y/o biológico. Los suplementos en micronutrientes, siempre
que sea posible, deberán realizarse preferentemente
en forma de alimentos que contengan en alta cantidad y de modo natural dichos micronutrientes
(p.ej., vegetales y beta-carotenos), que como tratamientos aislados con los principios activos.
112 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico
De cara al aporte de micronutrientes en el paciente oncológico debemos conocer la biodisponiblidad de los mismos. No es igual la vía digestiva
que la vía i.v. Por la vía digestiva un porcentaje limitado del micronutriente ingerido es absorbido y
utilizado (biodisponiblidad), mientras que por vía
i.v. ésta suele ser del 100% o cuanto menos más elevada que por vía digestiva. Por ello, las necesidades
i.v. serán en general más reducidas que por vía oral.
Otro apartado lo constituye en el paciente con
cáncer la probable interacción entre fármacos administrados en el tratamiento (inmunoterapia, agentes
antineoplásicos...) y absorción o homeostasis de algunos micronutrientes. En estos casos hay que detectar la interacción y evitarla o corregirla modificando la cantidad del nutriente aportado, ya que el
fármaco, incluida su acción catabólica en el huésped, puede actuar como un auténtico antinutriente.
También los efectos del tratamiento o situación
clínica pueden modificar las necesidades de micronutrientes. Es evidente que síntomas o signos como
náuseas, vómitos, disgeusia o dolor abdominal pueden limitar la toma de alimentos en cantidad o en
tipo, haciendo el paciente dietas monótonas sin suficiencia nutricional o modificando la ingesta de algún nutriente específico. En otras ocasiones se trata
de problemas mecánicos específicos que limitan o
impiden la ingesta o el tránsito de micronutrientes
(neoplasia suelo boca, esófago, colon, etc.). También la presencia de cuadros infecciosos, fiebre o alteraciones en el metabolismo del huésped modifican los requerimientos en micronutrientes, que
deben ser detectados y corregidos.
Especial incidencia en los requerimientos de micronutrientes tienen las intervenciones sobre aparato digestivo. Resecciones intestinales limitadas como la gástrica total o pancreatectomía modifican su
absorción: hierro y B12 en la primera y vitaminas liposolubles en la segunda. Resecciones más amplias
o extensas del intestino pueden limitar nutrientes
más numerosos (potasio, sodio, magnesio, zinc,
grasas, etc.). Lo mismo puede ocurrir a medio plazo como consecuencia de la enteritis actínica o postradioterapia. Otro ejemplo de necesidad aumentada de nutrientes (zinc, Mg, Na, bicarbonatos...)
podría ser la presencia de fístulas enterocutáneas o
pancreáticas. Como vemos, las situaciones clínicas
son múltiples y diferentes, con mayor o menor repercusión en la necesidad de suplementar con micronutrientes.
Por todo ello, el consejo a la hora de considerar
el suplemento de micronutrientes es: 1. Es imprescindible conocer las alteraciones en la fisiología y
bioquímica nutricional que acontece en cada paciente; 2. Evaluarla; 3. Medirla y cuantificarla; 4.
Tratarla, y 5. Monitorizarla de manera individual,
como si hiciéramos un traje a la medida del mismo.
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