Cálculo de necesidades en el paciente oncológico

ANEXO 4
Cálculo de necesidades
en el paciente oncológico
Anexo 4 311
1. Gasto y Consumo Energético
1.1. Conceptos y definiciones
a) 1 kcal = 4,18 kjul, luego 1 kjul = 0,24 kcal.
b) 1 g de proteína (P) e hidrato de carbono (HC)
proporcionan 4 kcal, mientras que 1 g de grasa
(L) aporta 9 kcal.
c) CR = VCO2/VO2. CR de HC = 1, CR de P = 0,8, CR
de L = 0,7
1.2. Necesidades Energéticas
a) Gasto energético total o global (GET) = Gasto ener gético basal (GEB) + actividad física (AF) + efecto tér mico de la dieta (ETD).
b) En promedio el GET viene a ser entre 30-35
kcal/kg peso/día.
c) Un método simple para estimar el gasto energético en pacientes es ajustar el aporte de kcal por kg
de peso. En general será adecuado un rango entre
25-40 kcal/kg. Al respecto existe un consenso del
American College of Chest Physicians que sugiere
que el aporte de 25 kcal/kg peso usual es suficiente
para inducir anabolismo en pacientes en UCI.
1.3. Cálculos y Mediciones del Gasto Energético
a) La medición del GER es el pilar fundamental del
cálculo del GET y se calcula que el REE representa en situación normal unas 25 kcal/kg peso/d.
b) Fórmula de Harris-Benedict (HB): GER (Hombres)
= 66 + (13,7 x peso en kg) + (5 x altura en cm) – (6,8
x edad en años).
GER (Mujeres) = 665 + (9,6 x peso en kg) + (1,7 x al tura en cm) – (4,7 x edad en años).
En donde el GER se expresa en kcal/día.
c) F. de Long: GET (kcal/d) = GEE (HB) x F. actividad x
x F. agresión (stress)
F. actividad: x 1.1 (reposo), x 1.2 (sentado), x 1.3
(deambular habitación)
F. stress: x 1,2 (cirugía electiva), x 1,3 (traumatismos), x 1.5 (sepsis), x 1.3 - 2 (quemados en función superficie corporal afectada). En caso de fiebre el resultado
final se multiplica por 1,1 por cada grado de temperatura que exceda los 37º.
d) Fórmulas RDA: ver Tabla I.
e) Fórmulas OMS: Para sujetos mayores de 60 años
las ecuaciones de la OMS son: Hombres, GER = 8.8
x peso + 1.128 x altura – 1.071; GER (Kcal/día)
Mujeres, GER = 9.2 x peso + 637 x altura – 302
Las ecuaciones de la OMS permiten predecir el GEB
sin conocer la altura, tanto en el anciano como en otros
intervalos de edad (ver tabla II).
f) Ecuaciones de Ireton-Jones.
IJEE (v) = 1.784 – 11 (E) + 5 (P) + 244 (S) + 239 (T) +
+ 804 (Q)
IJEE (s) = 629 – 11 (E) + 25 (P) – 609 (O), donde:
IJEE = Kcal/día; (v) = dependiente de ventilación; (s) =
= respiración espontánea
(E) = edad (años); (P) = peso (kg); (S) = sexo (hombre=1, mujer=0)
(T) = trauma; (Q) = quemado; (O) = obesidad (presente=1, ausente=0)
La variable obesidad se define como un IMC > 27 o
un peso > 30% peso ideal
g) Calorimetría Indirecta (CI):
– EE (kcal/min) = VO2 (l/min) x 4,85
– Fórmula de Weir: EE (Kcal/min) = 3.94 VO2 (l/min) +
+ 1.1 VCO2 (l/min) - 2.2 Norina (g/min).
1.4. Distribución del gasto energético
a) En la dieta oral se persigue el reparto clásico (5560% de HC, 30-35% de Lípidos (L) y 15% de Proteínas (P)).
b) En NA se suele distribuir el aporte energético útil,
que no real que es superior, entre los HC y los L.
El porcentaje sobre el 100% total de ambos viene
a ser de un 50-70% para los HC y de un 30-50%
del total para los L.
c) Aunque los pacientes con respuesta insulínica
normal pueden tolerar un aporte de glucosa de
hasta 7 mg/kg/min, se recomienda en pacientes en
general y oncológicos en particular, con estrés metabólico que suponga una resistencia a la insulina,
un aporte de glucosa no superior a 5 mg/kg/min (± 5
g/kg/día), pues cantidades o infusiones más elevadas pueden inducir hiperglucemia, lipógenesis y
excesiva producción de CO2.
d) En cuanto a los lípidos, independientemente de su
utilización en la NA en forma de LCT, mezcla de
MCT/LCT o ácidos grasos estructurados, se recomienda un aporte entre 1-1,5 g/kg/día, con la premisa de que el 4% del total de las kcal de la dieta
han de venir como ácidos grasos esenciales para
prevenir su déficit.
2. Requerimientos proteicos
2.1. Conceptos
a) 1 g de nitrógeno equivale a 6,25 g de proteína.
b) El Balance Nitrogenado (BN) mide la diferencia
entre la ingesta de nitrógeno y la cantidad excretada en heces, orina y sudor. Para su cálculo se
emplea la fórmula:
BN (g/24 h) = N consumido – N eliminado
– N. consumido: Proteínas aportadas por la dieta/6,25.
– N. eliminado: Resultado de la suma de:
1. N. ureico/orina 24 h (g/24 h) = Urea/orina
24 h x 0,46
312 Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico
2. N. no ureico/orina 24 h = 2 g/24 h
3. N. eliminado en heces y sudor = 1 g/24 h
En función del resultado del BN podemos conocer
con aproximación si el sujeto o paciente está en BN positivo (anabólico) o negativo (catabólico).
c) Las pérdidas aisladas de nitrógeno ureico (en 24
h) permiten calcular el grado de estrés metabólico: < 5 g, no estrés; 5-10 g, estrés leve; 10-15 g, estrés
moderado; > 15 g, estrés grave.
2.2. Necesidades proteicas en el paciente oncológico.
a) La tabla I informa de las recomendaciones en la
ingesta de proteínas para la población USA y la
Tabla III de las recomendaciones de proteínas en
la población general española.
b) Los requerimientos (AA en g/kg) de estos pacientes
se pueden ajustar en función del grado de estrés
metabólico (dependiente de la agresión sufrida),
por la pérdida de nitrógeno ureico (en orina de
24 h), así:
< 5 g: 1,0-1,2 g/kg; 5-10 g: 1,3-1,5 g/kg; 10-15 g: 1,51,8 g/kg; > 15 g: >1,5 g/kg.
c) En función del grado de estrés, podemos modificar la proporción entre aporte energético no proteico (HC + L) y aporte proteico (nitrógeno). A
mayor estrés metabólico, menor relación; inversamente, con un nivel inferior de estrés, mayor relación.
d) La relación kilocaloría no proteica (KNP)/gramo ni trógeno, podemos evaluarla del siguiente modo en
función del grado de estrés metabólico:
< 5 g: 150:1; 5-10 g: 130:1; 10-15 g: 110:1; > 15 g:
90-100:1.
e) Lo anterior, traducido a porcentajes, hace aceptable la siguiente proporción de macronutrientes en
el paciente oncológico en estado grave:
P, 20%; HC, 40-45% y L, 30-40%.
d) Como resumen podemos citar las siguientes cifras
sobre necesidades proteicas en el paciente neoplásico:
Proteínas de referencia, según RDA: 0,6 - 0,75 g/kg
Nivel mantenimiento normal: 0,8 - 1 g/kg
Ingesta segura en pacientes sin estrés: 1 - 1,2 g/kg
Ingesta en situaciones de aumento de demandas; 1,5 2,5 g/kg (hipermetabolismo, caquexia extrema, etc.).
3. Necesidades Hídricas
a) Ajuste por kg/peso: 35 cc agua/kg peso/adultos;
150 cc/kg / lactantes y 50-60 cc/kg/niños.
b) El cálculo de las necesidades hídricas se puede basar en el aporte energético; por lo general se re-
quiere 1 cc de agua por cada kcal administrada, en
adultos y 1,5 cc /kcal administrada, en niños.
c) Los niveles de sodio en suero reflejan el balance
hídrico más que el status del ion, por lo que se
pueden emplear para detectar alteración en el balance de agua. La fórmula siguiente puede ser útil
para calcular el status de agua y necesidades suplementarias:
[Na+ ] normal en suero – [Na+ ] anormal en suero
——————————————————— x
[Na+ ] anormal en suero
x peso corporal (kg) x 0.6 = ± Agua (l)
d) Respecto al paciente oncológico en Nutrición Ente ral (NE), cada día es más habitual su práctica. A
continuación detallamos un modo muy simple
que permite calcular el agua extra o complementaria que debe, cuanto menos, ser aportada a pacientes en nutrición enteral (NE):
1. Calcular el volumen (ml) de aporte de NE en 24 h.
2. Multiplicar el total de ml por el % de agua libre pre sente en la NE, para obtener el contenido de agua
de la fórmula.
3. El valor resultante restarlo del total de entradas hí dricas requeridas en 24 h.
4. La cifra conseguida es el agua deficitaria que debe
ser suplida a la NE.
Nota: Las fórmulas isocalóricas (1 Kcal/cc) aportan 80%
de agua libre. Las fórmulas energéticas (1,5 Kcal/cc o 2
Kcal/cc) aportan el 50 y el 30% respectivamente, de agua
libre (26).
4. Necesidades de Minerales
4.1. Sodio
a) 1 g sal (ClNa)= 0,4 g sodio (Na); 1 mEq Na= 23 mg
Na
b) La ingesta oral por kg de peso recomendada es de
32-46 mg/kg en adultos.
c) En pacientes que requieren aporte i.v. de sodio, variado según el paciente, las necesidades oscilan
entre 1-2 m Eq/kg peso/día.
4.2. Potasio
a) La ingesta de K+ oscila en nuestro medio entre 40
y 120 mEq/día (1 mEq = 39 mg de K+).
b) Los requerimientos, en función del peso corporal
son de 68 mg/kg en niños y 29 mg/kg en adultos
c) La ingesta recomendada de potasio para la retención óptima de Nitrógeno es de 5 mEq (196 mg)
K+´/1 g Nitrógeno
d) Sujetos en dieta absoluta que requieren potasio
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i.v., según la enfermedad de base, necesitan una
media de 1-2 mEq/kg/día
4.3. Cloro
a) Se requiere 1,4 m Eq/kg en niños y de 0,4 mEq/kg
en adultos.
4. 4. Calcio
a) En el adulto normal, las necesidades de calcio son
de 800-1.200 mg/día
b) En referencia al tratamiento con suplementos orales de calcio en el paciente neoplásico, no deben
usarse indiscriminadamente, sino sólo cuando el
calcio de la dieta resulta insuficiente, en cantidades que oscilen entre 400-2.000 mg/día de calcio
elemento.
4.5. Fósforo
a) En el adulto normal, las necesidades de fósforo
son de 800-1.000 mg/día
4.6. Magnesio
a) Las necesidades en la ingesta diaria oscilan entre
300-350 mg/día
5. Necesidades de Micronutrientes
a) Los micronutrientes se encuentran ampliamente
representados en la dieta normal, siendo las recomendaciones para la población general las reflejadas en las tablas I y III. La tabla V proporciona datos más recientes respecto a ingestas dietéticas de
referencia de algunas vitaminas y calcio, para la
población norteamericana. En el capítulo correspondiente.