Estudios de comparación interna en el diagnóstico electrofisiológico

A R T ÍC U L O
E s t u d io s d e
c o m p a r a c ió n
e le c t r o f is io ló g ic o
C o m p a r is o n
in t e r n a
d e l s ín d r o m e
s tu d ie s in
th e
e n
D E
R E V IS I Ó N
e l d ia g n ó s t ic o
d e l tú n e l d e l ca rp o
e le c t r o p h y s io lo g y d ia g n o s is o f
c a rp a l tu n n e l s y n d ro m e
D r C . J o r g e L u is G o n z á le z R o ig
S a n t o s A n z o r a n d ia
I
E s p e c ia lis t a d e
E s p e c ia lis t a d e
R e g o
M e d ic in a F ís ic a y
II
; D r C . C a r lo s
R e h a b ilit a c ió n . P r o f e s o r T it u la r .
N e u r o f is io lo g ía C lín ic a . C e n t r o N a c io n a l d e
" J u lio D ía z " . C iu d a d
II
; D ra . L o u rd e s C u b e ro
III
II g ra d o e n
D e p a rta m e n to d e
I
d e
R e h a b ilit a c ió n
H o s p ita l
L a H ab an a, C u b a.
I g ra d o e n
F is io lo g ía N o r m a l y
P a t o ló g ic a . L a b o r a t o r io d e
N e u r o f is io lo g ia . C e n t r o M é d ic o P r o f e s io n a l, A v e . B o lív a r , E s q . M á x im o G ó m e z . S a n t o
D o m in g o . R e p ú b lic a D o m in ic a n a .
III
E s p e c ia lis t a d e
II g ra d o e n
T it u la r . D e p a r t a m e n t o d e
A m e ije ir a s " . C iu d a d
d e
F is io lo g ía N o r m a l y
P a t o ló g ic a . P r o f e s o r e
I n v e s t ig a d o r
F is io lo g ía A p lic a d a . H o s p it a l C lín ic o - Q u ir ú r g ic o " H e r m a n o s
La H ab an a, C u b a.
R E S U M E N
I n t r o d u c c ió n : s e
se
r e a liz a n
s ín d r o m e
S e
h an
e n
re p o rta q u e
la m a y o r ía d e
la s t é c n ic a s e le c t r o d ia g n ó s t ic a s q u e
h a b it u a lm e n t e
lo s la b o r a t o r io s p a r a c o n f ir m a r la s o s p e c h a c lín ic a d e
d e l t ú n e l d e l c a r p o n o t ie n e n
la p r e c is ió n
d ia g n ó s t ic a id e a l. D e s a r r o llo :
d e s a r r o lla d o v a r ia s t é c n ic a s a d ic io n a le s p a r a in c r e m e n t a r la s e n s ib ilid a d
e le c t r o d ia g n ó s t ic o e n
m e d ia n o y
e s t o s c a s o s . L a u t iliz a c ió n
c u b it a l o e n t r e
m e d ia n o y
s e n s ib ilid a d . L a s c o m p a r a c io n e s e n t r e
d if e r e n c ia s e n t r e
tra v é s d e
m e d ia n o y
la s la t e n c ia s s e n s o r ia le s d e
o b t e n id o s p o r e s t im u la c ió n
la m u ñ e c a y
d e
e n
d e
r a d ia l p u e d e
u n
c o n t r o l in t e r n o e n t r e
co m p o rta rse
c u b it a l in c lu y e n
lo s p o t e n c ia le s d e
e l cu a rto d e d o , d e
lo s n e r v io s m e d ia n o
p u e d e n
in c r e m e n t a n
e l p r im e r d e d o t a m b ié n
c o m p a r a c ió n
la p r e c is ió n
h a lla r la s
a c c ió n
n e r v io s o s
la s la t e n c ia s m o t o r a s a lo s m ú s c u lo s lu m b r ic a le s -
e s t im u la c ió n
e s t u d io s d e
n e r v io s
m ay or
la s la t e n c ia s m ix t a s p a lm a r e s a
in t e r ó s e o s . L a s la t e n c ia s s e n s o r ia le s d e
e n
con
d e l
in t e r n a
e n tre
d ia g n ó s t ic a d e
y
r a d ia l p o r
s e r c o m p a r a d a s . E s t o s a s í lla m a d o s
e l m e d ia n o y
o t r o s n e r v io s a d y a c e n t e s
lo s e s t u d io s s e n s o r ia le s d e
u n
7 5
h a sta u n
9 5 % . L a p o s ib ilid a d
re su m e n
t ie n e
d e
c o m b in a r lo s r e s u lt a d o s d e
v e n t a ja s t e ó r ic a s . D e
ah í q u e
C o m b in a d o , o s e a , u n a m e d id a r e s u m e n
la s d if e r e n c ia s d e
la t e n c ia s e n
m e d ia n o - c u b it a l e n
c o n s id e r a n
se
m ú lt ip le s p r u e b a s e n
d e f in id a c o m o la s u m a d e
m e d ia n o - r a d ia l. L a m a y o r ía d e
r e f e r e n c ia r e s u lt a d o s ig u a le s
m s . C o n c lu s io n e s : L o s e s t u d io s d e
c o m p a r a c ió n
la p r e c is ió n
d ia g n ó s t ic a d e
s e n s it iv a e n
P a la b r a s c la v e : E s t u d io s d e
in t e r n a , ín d ic e
lo s e s t u d io s d e
e l s ín d r o m e
c o n d u c c ió n
lo s a u t o r e s
o in f e r io r e s a 1 , 1
in t e r n a e n t r e
n e r v io s a d y a c e n t e s , a s í c o m o la m e d id a r e s u m e n , Í n d ic e
p e r if é r ic a m o t o r a y
S e n s o r ia l
lo s v a lo r e s d e
lo s e s t u d io s c o m p a r a t iv o s m e d ia n o - c u b it a l p a lm a r ,
cu a rto d e d o y
c o m o v a lo r n o r m a l d e
in c r e m e n t a n
u n a m e d id a
h a y a p r o p u e s t o e l Í n d ic e
e l m e d ia n o y
o tro s
S e n s o r ia l C o m b in a d o ,
c o n d u c c ió n
n e r v io s a
d e l tú n e l d e l ca rp o .
n e r v io s a , e s t u d io s d e
s e n s o r ia l c o m b in a d o , s ín d r o m e
c o m p a r a c ió n
d e l tú n e l d e l ca rp o .
A B S T R A C T
I n t r o d u c t io n : I t is r e p o r t e d
a re
c a r r ie d
o u t in
th a t th e
m o s t o f th e
tu n n e l sy n d ro m e
th e y
t e c h n iq u e s e le c t r o p h y s io lo g ic a l t h a t h a b it u a lly
la b o r a t o r ie s t o c o n f ir m
d o n 't h a v e
th e
id e a l p r e c is io n
f o r t h a t s e v e r a l a d d it io n a l t e c h n iq u e s h a v e
s e n s ib ilit y
m e d ia n
o f th e
an d
e le c t r o d ia g n o s is in
u ln a r n e r v e s o r b e t w e e n
s e n s ib ilit y . T h e
s t im u la t io n
in
th e
th e
m o t o r la t e n c ie s t o t h e
th e
m e d ia n
f in g e r , o f t h e
u n t il 9 5 % . T h e
la t e n c ie s in
f in g e r a n d
t h u s c a lle d
in
to in c r e a s e
th e
th e
p o s s ib ilit y
su m m a ry
th e
n e rv o u s a c tio n
th e
p a lm
a s th e
on e
s e n s it iv e
an d
S e n so ry
n e rv e
c o n d u c tio n
a ls o b e
th e
t e s t s in
th e
o f v a lu e s o f t h e
m s . C o n c lu s io n s : T h e
m e d ia n
c o n d u c t io n
in c r e a s e
s t u d ie s in
th e
an d
a m e a su re
C o m b in e d
S e n so ry
d if f e r e n c e s o f
fo u rth
o r in f e r io r n o r m a l
in t e r n a l c o m p a r is o n
o t h e r a d ja c e n t n e r v e s , a s w e ll a s t h e
In d e x , th e y
of
s e n s o r ia l s t u d ie s o f a
a u t h o r s c o n s id e r a s s a m e
K e y w o r d s : C a r p a l t u n n e l s y n d r o m e , c o m b in e d
s t u d ie s , n e r v e
w r is t a n d
s e n s o r ia l la t e n c ie s o f
r e s u lt s o f m u lt ip le
su m
m o re
th e
p o t e n t ia ls o b t a in e d
a t th e
f ir s t f in g e r c a n
o f th e
w it h
s t u d ie s m e d ia n - u ln a r p a lm , m e d ia n - u ln a r in
r e s u lt s t o 1 . 1
s u m m a r y , C o m b in e d
m o to r a n d
d e f in e d
th e
t o f in d
s t u d ie s b e t w e e n
d ia g n o s t ic p r e c is i o n
t o c o m b in e
c o m p a r a t iv e
m e d ia n
b e h av e
u ln a r in c lu d e
th e
o f ca rp a l
o f in t e r n a l c o n t r o l a m o n g
r a d ia l it c a n
an d
in t e r n a l c o m p a r is o n
m e d ia n - r a d ia l. M o s t o f t h e
o f re fe re n c e
b e tw e e n
an d
u se
h a s t h e o r e t ic a l a d v a n t a g e s . F o r w h a t h a s in t e n d e d
In d e x , a m e a su re
v a lu e
d e v e lo p e d
m u s c le s lu m b r ic a l- in t e r o s s e u s . T h e
o t h e r a d ja c e n t n e r v e s in c r e a s e
su m m a ry
c lin ic a l s u s p ic io n
la t e n c ie s m ix e d
r a d ia l n e r v e s f o r s t im u la t io n
co m p a re d . T h e se
7 5
m e d ia n
s e n s o r ia l la t e n c ie s o f t h e
fo u rth
th e
an d
b e e n
case s. T h e
m e d ia n
c o m p a ris o n s b e tw e e n
d if f e r e n c e s a m o n g
b y
th e se
th e
d ia g n o s t ic . D e v e lo p m e n t : I t is
s t u d ie s
m e a su re
d ia g n o s t ic p r e c is io n
o f th e
ca rp a l tu n n e l sy n d ro m e .
se n s o ry
in d e x , in t e r n a l c o m p a r is o n
stu d y .
IN T R O D U C C IÓ N
E l s ín d r o m e
d e l t ú n e l d e l c a r p o ( S T C ) , a f e c c ió n
s ín d r o m e s c o m p r e s iv o s d e
f r e c u e n t e , n o s ó lo e n
p e r t e n e c ie n t e
lo s n e r v io s p e r if é r ic o s ,
e l la b o r a t o r io d e
1
e s u n
a l c o n ju n to d e
d ia g n ó s t ic o
E le c t r o m io g r a f ía , s in o
e n
lo s
m u y
la p r á c t ic a m é d ic a
d ia r ia d e
e s p e c ia lis t a s e n
M e d ic in a F ís ic a y
R e h a b ilit a c ió n , O r t o p e d ia , C ir u g ía d e
m a n o , R e u m a t o lo g ía , N e u r o lo g ía , G e r ia t r ía y
p r e v a le n c ia s e
c a lc u la e n t r e
in c r e m e n t a r s e
h a sta u n
1 5 %
o c u p a c io n a l p o r a c t iv id a d
E l p r im e r r e p o r t e
d e
0 ,1
y
e n
3 %
d e
la p o b la c ió n
g ru p o s d e
m a n u a l e x c e s iv a .
la u t ilid a d
d e
M e d ic in a G e n e r a l I n t e g r a l.
1 -3
E n
5
y
r á p id a m e n t e
lo s e s t u d io s d e
c o n d u c c ió n
D e b e n
d e
y
c o m p r e s ió n
e l g ra d o d e
p r o g r e s ió n
a lo s c ir u ja n o s d e
d e l cu a d ro (si se
r a z o n a b le
o t r o s n e r v io s p e r if é r ic o s . L a c a p a c id a d
d e
d e
m e jo r a r la c o n f ia n z a d e
h e r r a m ie n t a d ia g n ó s t ic a e n
T a n t o lo s E C N
e n fe rm e d a d .
A
d is p o n e
d e
u n
la
la
e s t u d io p r e v io ) .
o n o c o m p r o m is o a s o c ia d o
e m p le a r t é c n ic a s e le c t r o d ia g n ó s t ic a s
p o r p a rte
d e l n e u r o f is ió lo g o ,
lo s o t r o s e s p e c ia lis t a s p a r a u t iliz a r e s t a im p o r t a n t e
la e v a lu a c ió n
y
m o t o r e s c o m o s e n s it iv o s h a n
e l t r a t a m ie n t o c o n ju n t o s d e l S T C .
d e m o stra d o se r m u y
ú t ile s e n
6
e sta
7
c o n t in u a c ió n
u t iliz a d o s e n
e n
s u m in is t r a r
m a n o a ce rca d e
la m u ñ e c a , a s í c o m o d e
s i e x is t e
a c t u a liz a d a s , ju n t o a u n a a d e c u a d a in t e r p r e t a c ió n
p u e d e n
r e a liz a d o p o r S im p s o n
s u s o b s e r v a c io n e s .
d e l n e r v io m e d ia n o e n
p r o p o r c io n a r u n a s e g u r id a d
fu e
n e r v io s a p e r if é r ic a
n e r v io s a p e r if é r ic a d e b e n
ú t il a lo s e s p e c ia lis t a s c lín ic o s y
p r e s e n c ia o n o d e
s e v e r id a d
c o n d u c c ió n
p u e d e
3 ,4
o t r o s a u t o r e s c o n f ir m a r o n
g e n e r a l, lo s e s t u d io s d e
in f o r m a c ió n
S u
s e h a d e s c r it o q u e
t r a b a ja d o r e s e x p u e s t o s a r ie s g o
( E C N ) d e l n e r v io m e d ia n o p a r a e l d ia g n ó s t ic o d e l S T C
1 9 5 6
y
1 ,2
se
re su m e n
la e v a lu a c ió n
la s c a r a c t e r ís t ic a s d e
lo s e s t u d io s m á s f r e c u e n t e m e n t e
e le c t r o d ia g n ó s t ic a d e l S T C .
M E T O D O L O G ÍA
S e
r e a liz ó r e v is ió n
y
D y n am e d
y
E b sco.
de
b ib lio g r á f ic a
d e n
M e d ic in a B a s a d a e n
la s B a s e s d e
D a t o s M e d lin e , B ib lio t e c a C o c h r a n e
l a E v id e n c i a , B i b l i o t e c a V i r t u a l d e
S a lu d
B ir e m e
D E S A R R O L L O
E s t u d io s d e c o n d u c c ió n
n e r v io s a p e r if é r ic a m o t o r a
E s t u d io c o m p a r a t iv o L u m b r ic a l - I n t e r ó s e o
L a c o m p a r a c ió n
d e sd e
d e
la la t e n c ia m o t o r a d is t a l d e l n e r v io m e d ia n o m e d ia n t e
e l s e g u n d o lu m b r ic a l, c o n
la la t e n c ia c u b it a l r e g is t r a d a d e s d e
in t e r ó s e o e s u n a n u e v a t é c n ic a q u e
n e r v io s s o n
e s t i m u la d o s e n
g e n e ra d o d e sd e
a u m e n t a la s e n s ib ilid a d
a m b o s m ú s c u lo s s e
r e g is t r a e n t r e
d e
m ás d e
re sp e ta d o e n
a y u d a e n p a c ie n t e s c o n
c o m p a r a c ió n
S T C
con
0 ,4
m s e n tre
E C N , p o r e je m p lo , c o n
e l 8 9 %
d e
se
p u e d e o b te n e r u n a r e s p u e s ta
lo s p a c ie n t e s c o n
e s t im u la c ió n
e n
la s la t e n c ia s d e
lu m b r ic a l e s
lo s m ú s c u lo s t e n a r e s , e s t a t é c n ic a e s
se v e ro p o rq u e
lu m b r ic a l c u a n d o t o d a s la s r e s p u e s t a s r e s t a n t e s e s t á n
r e s u lt a d o s p o s it iv o s e n
e l PA M C
e l p u n t o m e d io d e l s e g u n d o y
c u b it a l e s s ig n if ic a t iv a . A d e m á s , c o m o e l s e g u n d o
r e la t iv a m e n t e
m o to r. L o s
la m u ñ e c a u t iliz a n d o d is t a n c ia s id é n t ic a s y
t e r c e r m e t a c a r p ia n o s . U n a d if e r e n c ia d e
m e d ia n o y
d e l E C N
e l r e g is t r o
e l m ú s c u lo
a u se n te s.
3
P e r m it e
S T C , m ie n tra s q u e
cu a rto d e d o y
r e g is t r o e n
con
e n co n tra r
o tro s
n e r v io s m e d ia n o y
c u b it a l, s ó lo s e
d e te cta e l 7 4 %
lu m b r ic a l - in t e r ó s e o e s u n
E s t u d io s d e c o n d u c c ió n
E n
1 9 5 6 , D aw son
s e n s it iv a c o n
se
e ste
se
o b t ie n e n
a c c ió n
cm
d e
se
d e l d e d o ín d ic e
su p on e
a n t id r ó m ic o s t ie n e n
S T C . D e s a fo rtu n a d a m e n te , e n
re sp u e sta s co n
u n
v a lo r d e
D e s c r it o p o r E k lu n d
e n
lo c a liz a c ió n
y
a 1 4
e l 5 3
d e
q u e
8
(P A M ) q u e
se
m o to ra s q u e
la a m p lia v a r i a c ió n
e s t im u la c ió n
p e sar d e
e sto , se
p r im a r ia m e n t e
s e n s ib ilid a d
m a y o r p r e f e r e n c ia e n
la s f ib r a s n e r v io s a s d ig it a le s .
c o m p a r a t iv o
e n
la
d if e r e n c ia
c u b it a l s o n
p u n t o s it u a d o a 8
cm
lím it e
la n o r m a lid a d
s u p e r io r d e
n o r m a l, la c o m p a r a c ió n
c o n d u c c ió n
n e r v io s a
m é t o d o m á s r á p id o y
e s, con
p o t e n c ia l d e
con
3
La
m ix t o
la s f ib r a s
e s t im u la d a s a d e m á s d e
lo s d e d o s ín d ic e
y
la s
m e d io . A
la m u ñ e c a e s g e n e r a d o
p a lm a r t ie n e
m ay or
q u e la e s t im u la c ió n
a n t id r ó m ic a u
la t e n c ia
M e d ia n o - C u b it a l c o n
e s t im u la d o s
p a ra e ste
s u c e s iv a m e n t e
e n
la p a lm a e n
r e g is t r o s it u a d o s e n
e s t u d io s e
e n cu e n tra e n
c u b it a l. C u a n d o la la t e n c i a
g ra n
u n
la m u ñ e c a . E l
lo s 2 , 2 - 2 , 3
m s,
d e l n e r v io m e d ia n o e s
e l n e r v io c u b it a l in c r e m e n t a e l n ú m e r o d e
r e s u lt a d o s
0 ,3
m s.
u n a d if e r e n c ia a lg o m a y o r p a r a d is m in u ir e l n ú m e r o d e
f a ls o s p o s it iv o s . A d e m á s d e
p or su
lig e r a s
a c c ió n
c o n s id e r a c o m o s ig n if ic a t iv a u n a d if e r e n c ia m a y o r d e
A lg u n o s a u t o r e s s u g ie r e n
c a r a c t e r iz a n
m e d ia n o
9 ,1 0
d is t a l a lo s e le c t r o d o s d e
n e r v io m e d ia n o c o m o e n
p o s it iv o s , s i s e
3
p a lm a
L o s n e r v io s m e d ia n o y
ta n to e n
d e
S T C
o b te n g a n
d e l ca rp o , p o rq u e
r e g is t r a d o e n
p a r a e s t a b le c e r e l d ia g n ó s t ic o d e
e s t im u la c ió n
e l n ú m e ro
n u m e r o s o s la b o r a t o r io s .
la p a lm a e v o c a u n
e l PA M
se
n e r v io
m é tod o
im p u ls o s a f e r e n t e s d e s d e
c o n s id e r a q u e
d e
p a lm a r , e s u n
p o r f ib r a s s e n s it iv a s . L a e s t im u la c ió n
o r t o d r ó m ic a e n
E s t u d io
e n v ía n
e n
s e le c c ió n
d is t a l a l t ú n e l d e l c a r p o .
a l m ú s c u lo s e g u n d o lu m b r ic a l s o n
f ib r a s s e n s o r ia le s q u e
S T C , si
m u c h o s p a c ie n t e s c o n
lim it a d o , a m e n o s q u e
p u e d e r e g is t r a r p r o x im a l a l p lie g u e
in e r v a n
e l d e d o m e d io . S e
u n a la t e n c ia d is t a l p r o lo n g a d a , e s t o s
e s t im u la c ió n
d e l n e r v io m e d ia n o e n
d if e r e n t e s y
a m p lit u d . L a s
d e lo s c a s o s c o n
d e b a a fa c to re s d e
d ir e c t o p a r a o b t e n e r la la t e n c ia p a lm a - m u ñ e c a . E s t e
m o d if ic a c io n e s , e l u t iliz a d o c o n
d esd e
g ra n
la t e n c ia s o la a u s e n c ia d e
e l a s í lla m a d o e s t u d io d e
p e r if é r ic a d e l n e r v io m e d ia n o c o n
e s t im u la c ió n
cm
a 9 8 %
n e r v io s a p e r if é r ic a m ix t a
1 9 7 5 ,
n e r v io s a p e r if é r ic a
la a c t u a lid a d . C o n
a m p lit u d e s b a ja s e n
a u s e n c ia d e
a m p lit u d e s n o r m a le s c o n
E s t u d io s d e c o n d u c c ió n
c o n d u c c ió n
r e s u lt a d o s s ig n if ic a t iv a m e n t e
c a s o s r e p o r t a d o s p o r d if e r e n t e s a u t o r e s s e
h a lla z g o s t ie n e n
e l e s t u d io
e l d ia g n ó s t ic o d e l S T C .
u t iliz a e n
c o n s id e r a c o m o s ig n if ic a t iv a la p r o lo n g a c ió n
m u e s t r a l. L o s P A N S
c o n s id e r a q u e
ú t il e n
n e r v io s e n s it iv o ( P A N S ) d e
e s t u d io e s p o s it iv o e n
r e s p u e s t a s e n s it iv a r e p r o d u c ib le . S e
d e
y
la t é c n ic a d e l e s t u d io d e
m e d id a s a 1 3
h a re p o rta d o q u e
s e n s ib le
o rt o d r ó m ic a q u e
p o t e n c ia le s d e
la t e n c ia s s o n
se
d e s c r ib e
a n t id r ó m ic a n o
r e g is t r a n
lo s c a s o s . P o r e llo s e
n e r v io s a p e r if é r ic a s e n s it iv a
e s t im u la c ió n
e s t im u la c ió n
d e
m é to d o m u y
su
s e n s ib ilid a d
m a y o r , lo s P A M
a m p lit u d , p o r lo q u e
o b t e n id o s s e
r e s u lt a p o c o f r e c u e n t e
o b se rv a r
r e s p u e s t a s a u s e n t e s o n o r e p r o d u c ib le s .
E s t u d io
c o m p a r a t iv o
e s t im u la c ió n
e n
d if e r e n c ia
c u a rto
d e
la t e n c ia
M e d ia n o - C u b it a l c o n
d e d o
C o m o e l c u a r t o d e d o ( D 4 ) e s in e r v a d o t a n t o p o r e l n e r v io m e d ia n o c o m o p o r e l
c u b it a l, la c o m p a r a c ió n
u n
m é to d o d e
u n a d is t a n c ia d e
PA N S
d e
la t e n c ia s c o n
d ia g n ó s t ic o c o n
1 4
r e g is t r a d o s y
cm
se
e s t im u la c ió n
a n t id r ó m ic a u
e le v a d a s e n s ib ilid a d . L a e s t im u la c i ó n
e s p r e f e r ib le
p o r la a m p lit u d
r e la t iv a m e n t e
c o n s id e r a s ig n if ic a t iv a u n a d if e r e n c ia d e
o rto d r ó m ic a e s
a n t id r ó m ic a a
g ra n d e
la t e n c ia s d e
d e
lo s
0 ,4
m s.
L a e s t im u la c ió n
d e sd e
d e
a n t id r ó m ic a e s ú t il p a r a e l d ia g n ó s t ic o d e l S T C
e l c u a r t o d e d o p o d r ía n
e s ta r m á s s u je ta s a c o m p r e s ió n
la s f ib r a s s e n s o r ia le s p r o v e n ie n t e s d e l d e d o a n u la r , s it u a d a s e n
e x t e r n a d e l n e r v io m e d ia n o , e x a c t a m e n t e
c a r p o . L o s f a s c íc u lo s m á s c e n t r a lm e n t e
d e d o ín d ic e , p u e d e n
p u lg a r e s e l q u e
in e r v a c ió n
d eb e
lo s P A N S
O t r o s c lín ic o s c o n s id e r a n
L a u t iliz a c ió n
m s, co n
e n
S T C
d if e r e n c ia
d e
la t e n c ia
M e d ia n o - R a d ia l c o n
lu g a r d e l c u b it a l p a r a la c o m p a r a c ió n
la t e n c ia n o r m a l m e d ia n o - r a d ia l c o n
cu e n ta q u e
1 0
cm
e n tre
e s t im u la c ió n
s it io s d e
E n f o q u e e le c t r o d ia g n ó s t ic o
n e r v io s a s e n s it iv a e n
p ro ce d e
la m a y o r p a r t e
c o n d u c c ió n
m e d ia n o - r a d ia l, c o n
d e
n e r v io s a m o t o r a e n
e l f in
d e
a p a r a t o n e u r o m u s c u la r . S in
U n a m e d id a
u n
d e c id ir s e
t ip o I ( u n
u n a in t e r v e n c ió n
e m p le o d e
u n
a n o r m a lid a d
p o s it iv o s .
d e b e n
3 ,7 ,1 1 ,1 2
e l S T C
E C N
v e lo c id a d
m o to r y
c á lc u lo d e
d e
la
c o n d u c c ió n
E n a lg u n o s la b o r a t o r io s s e
n e u r o n a m o t o r a , r a d ic u lo p a t ía s c e r v ic a le s ,
o t r a s le s io n e s d if u s a s d e l
e f e c t u a r m ú lt ip le s
p o r la p r o b a b ilid a d
e le v a d a q u e e x is t e
d e
c a s o n o r m a l e s t o m a d o c o m o p o s it iv o ) .
S e n s o r ia l C o m b in a d o
c o m o p o t e n c ia lm e n t e
e n
p r o b le m á t ic o e l h e c h o d e
u n a s o la p r u e b a , p a r t ic u la r m e n t e
q u ir ú r g ic a . U n a e v a lu a c ió n
a is la d a p u e d e
v a lo r e s e x t r e m o s o p o r e r r o r e s t é c n ic o s .
1 3
in c r e m e n t a r r á p id a m e n t e
b asar e l
cu an d o d e b e
s e r v u ln e r a b le ,
P o r o tra p a rte , e l
n ú m e r o e le v a d o d e p r u e b a s p a r a p r e c is a r e l h a lla z g o d e
ú n ic a p u e d e
la p r o p o r c ió n
d e
u n a
f a ls o s
7 ,1 3
L a p o s ib ilid a d
re su m e n
e l a n te b ra z o y
e m b a r g o , n o e s r e c o m e n d a b le
e s ta e n fe rm e d a d
p o r la p r e s e n c ia d e
r e a liz a u n
ú lt im o o p c io n a lm e n t e , c o n
d e l e s t r e c h o t o r á c ic o u
r e s u m e n : e l Í n d ic e
d e
c o n v e n c io n a lm e n t e e n
d e s c a r t a r o t r a s e n f e r m e d a d e s t a le s c o m o
m is m o p a c ie n t e
A lg u n o s a u t o r e s c o n s id e r a n
d ia g n ó s t ic o
e sta
o c u r r ir e n
a r e a liz a r e s t u d io s c o m p a r a t iv o s m e d ia n o - c u b it a l o
p le x o p a t ía b r a q u ia l, s ín d r o m e
co m e te r e rro r d e
r e g is t r o . D e b e
e l n e r v io r a d ia l p o d r ía e s t a r
lo s la b o r a t o r io s s e
c u b it a l, e s t e
p o lin e u r o p a t ía p e r if é r ic a , s ín d r o m e s d e
e s t u d io s s e n s it iv o s e n
d e
la t e n c ia s p u e d e
p o rq u e
e l s e g m e n t o p a lm a - m u ñ e c a .
p o s t e r io r m e n t e
y
p r e c is a d e
3 ,7
re c o m e n d a d o
n e r v io s m e d ia n o y
d e
e l
a n t id r ó m ic a e s d e
e s t im u la c ió n
e s a lg o m á s d if íc il h a c e r u n a m e d ic ió n
n e u r o p a t ía p e r if é r ic a , s im p le m e n t e
f o r m a g e n e r a l, e n
con
e l n e r v io r a d ia l e s t á m e n o s s u j e t o a a t r a p a m ie n t o . L a
m e n o s a f e c t a d o p o r la n e u r o p a t ía .
v e lo c id a d
d e
p r im e r d e d o
u n a d is t a n c ia d e
s e n s it iv o d e
m a y o r p r o b a b ilid a d
av an zad o.
d is t a n c ia . P o r o t r a p a r t e , u n a d if e r e n c ia s ig n if ic a t iv a d e
D e
u n a
d e
p e q u e ñ a , e s t a r e s p u e s t a t ie n e
d e l n e r v io r a d ia l e n
p r e s e n c ia d e
e l d e d o
e s e n c o n t r a d a r a r a m e n t e . F in a lm e n t e , c o m o la a m p lit u d
m e d ia n o e s a t r a c t iv a p o r q u e
d if e r e n c ia d e
q u e
m a y o r p r o b a b ilid a d . A u n q u e
de
casos co n
e n
m ás
s e r u n a fu e n te
c o m p a r a t iv o
e s t im u la c ió n
te n e rse
3
m o s t r a r e n le n t e c im ie n t o c o n
e s r e la t iv a m e n t e
E s t u d io
la p a r t e
lo c a liz a d o s , t a le s c o m o lo s p r o v e n ie n t e s d e l
c o m p le t a d e l c u a r t o d e d o p o r e l n e r v io c u b it a l p u e d e
d e sa p a re ce r e n
la s f ib r a s
p o r d e b a jo d e l lig a m e n t o t r a n s v e r s o d e l
s e r m e n o s s u s c e p t ib le s .
e r r o r , e s t a p o s ib ilid a d
0 .5
p o rq u e
d e b id o a la p o s ic ió n
t ie n e
d e
c o m b in a r lo s r e s u lt a d o s d e
v e n t a ja s t e ó r ic a s .
m e jo r a r , y a q u e
t é c n ic o s . T a m b ié n
c u e n t a la a d ic ió n
se
p e r m it e
d e
in d iv id u a lm e n t e . D e
1 3
y
u n a m e d id a
la e s p e c if ic id a d
a n u la e l e f e c t o d e lo s v a lo r e s e x t r e m o s y
s e p a r a r m e jo r s a n o s d e
d e
e n fe rm o s , y a q u e
a lt e r a c ió n
ah í q u e
S e n s o r ia l C o m b in a d o
se
h a y a p r o p u e s t o e l Í n d ic e
la t e n c ia s e n
d e f in id a c o m o la s u m a d e
e n
lo s e r r o r e s
t ie n e e n
e f e c t o s m ú lt ip le s p r o v o c a d o s p o r la
( I S C ) , o s e a , u n a m e d id a r e s u m e n
d if e r e n c ia s d e
m ú lt ip le s p r u e b a s e n
P o r e je m p lo , la s e n s ib ilid a d
cad a caso
lo s v a lo r e s d e
la s
lo s e s t u d io s c o m p a r a t iv o s m e d ia n o - c u b it a l p a lm a r ,
m e d ia n o - c u b it a l e n
v a lo r n o r m a l d e
L im it a c io n e s d e
A u n q u e
cu a rto d e d o y
m e d ia n o - r a d ia l. E s t o s a u t o r e s c o n s id e r a n
r e f e r e n c ia r e s u lt a d o s ig u a le s o in f e r io r e s a 1 , 1
com o
7 ,1 3
lo s e s t u d io s e le c t r o f is io ló g ic o s
la s t é c n ic a s a n t e r io r m e n t e
m a y o r ía d e
m s.
lo s la b o r a t o r io s , s e
d e s c r it a s s e
re p o rta q u e
su
u t iliz a n
h a b it u a lm e n t e
p r e c is ió n
e n
la
d ia g n ó s t ic a n o e s id e a l. S e
h a e n c o n t r a d o q u e , p o r e je m p lo , la s la t e n c ia s m o t o r a s d is t a le s d e l n e r v io m e d ia n o
h an
p r e s e n t a d o p r o lo n g a c ió n
s e n s it iv a s m á x im a s d e
p a c ie n t e s c o n
S T C .
E s p o r e llo q u e
s e n s ib ilid a d
u t iliz a c ió n
r a d ia l p u e d e
lo s P A N S
e n
s ó lo e l 5 1 %
n e r v io h a n
u n
d e
lo s c a s o s y
h an
e sto s ca so s .
c o n t r o l in t e r n o e n t r e
con
c u b it a l in c lu y e n
p a lm a r e s a t r a v é s d e
7 ,1 1
p u e d e n
h a lla r la s d if e r e n c ia s e n t r e
la m u ñ e c a y
e n
d e
y
in t e r n a
a y u d a t a m b ié n
lo s n e r v io s t ie n e n
c a d a s e g m e n t o d is t a l d e
p u e d e
te m p e ra tu ra y
d is t a n c ia ) y
se
c o n s is te
o cu rre
e n
cu an d o se
r a d ia l p o r
s e r c o m p a r a d a s . E s t o s a s í lla m a d o s
e l m e d ia n o y
o t r o s n e r v io s a d y a c e n t e s
p o lin e u r o p a t ía p e r if é r ic a c o n c o m it a n t e
m ú s c u lo y , c o m o s e
d ir e c t a d e
u t iliz a n
co n sta n te s (ta m a ñ o d e
n e r v io y
la ú n ic a d if e r e n c ia e s e l p a s o o n o d e
d ia g n ó s t ic a d e
h a d e s c r it o q u e
7 ,1 1 ,1 4
cad a
p a ra
d is t a n c ia s id é n t ic a s ,
la s la t e n c ia s d is t a le s . D e
e s ta fo rm a
m ú s c u lo ,
lo s im p u ls o s
e l u so d e
lo s e s t u d io s s e n s o r ia le s d e
q u e
e s t a s t é c n ic a s
u n
7 5
h a sta u n
r e a liz a a lo s e s t u d io s e le c t r o f is io ló g i c o s p a r a e v a lu a r e l S T C
co m p a ra n
u n a e le v a d a p r o p o r c ió n
lo s E C N
con
d e
f a ls o s n e g a t iv o s y
r e s p e c t o a lo s s ín t o m a s c lín ic o s y
p o s t - o p e r a t o r ia , lo c u a l h a r e d u c id o la c o n f ia n z a e n
r e f e r e n c ia o
g o ld
s t a n d a r d . U n a e x p lic a c ió n
q u e , p o r e je m p lo , u n
u n a f r e c u e n c ia d e
d e f in id a y p u e d e
o c u r r ir s in
p o t e n c ia le s d e
s ín t o m a n o t ie n e
q u e
c o m o p a r a a f e c t a r la f u e r z a o la s e n s a c ió n
e x is t ir c o m p r e s ió n
e le c t r o f is io ló g ic a m e n t e
e n
r e la c io n a p r o b a b le m e n t e
a c c ió n
c o m p r e s ió n
la m a n o .
1 5
e x p u e s t o s a r ie s g o h a n
e le c t r o f is io ló g ic a s e n
d ia g n ó s t ic o d e l S T C
al e x am e n
p e s q u is a je
d e m o stra d o u n
p e r s o n a s s in
d e
e le c t r o f is io ló g ic a
d e l n e r v io m e d ia n o
D e m a n e r a s im ila r , p u e d e
con
co n
e s t u d io
S T C .
e n
1 6
a lt e r a c io n e s
P o r o tra p a rte , a u n q u e
s e r s u t ile s o e s t a r a u s e n t e s , a u n
e n
p a c ie n t e s c o n
o c u r r ir c a m b io s e le c t r o f is io ló g ic o s q u e
la e d a d , q u e
p u ed e n
e l
s ín t o m a s c lín ic o s , lo s h a lla z g o s
n o se
la s q u e ja s r e f e r id a s p o r lo s p a c ie n t e s .
P o r o tra p a rte , p u e d e n
n a t u r a lm e n t e
f r e c u e n c ia
c u a l e x p lic a u n
n u m e r o s o s s ín t o m a s . L o s h a lla z g o s n e u r o f is io ló g ic o s f r e c u e n t e m e n t e
c o r r e la c io n a n
con
la s c é lu la s
t r a b a ja d o r e s in d u s t r ia le s
n ú m e ro m a y o r d e
s ín to m a s d e
e s t á b a s a d o p r im a r ia m e n t e
f ís ic o p u e d e n
e n
d e f in id a d e l n e r v io , p e r o s in
d is p a r o n e u r o n a l e x c e s iv a n i s ín t o m a s p a r e s t é s ic o s , lo
f a ls o p o s it iv o . A lg u n a s p r u e b a s d e
c o m o c r it e r io
e s t u d io f a ls o n e g a t iv o e s
u n a t r a d u c c ió n
e x is t a s u f ic ie n t e
p o s it iv o s
a la e v o lu c ió n
la e le c t r o f is io lo g ía
p a ra u n
s ín t o m a c o m o la s p a r e s t e s ia s s e
d e s c a r g a e x c e s iv a d e
n e u r o n a le s s e n s o r ia le s . E s t e
d e
lo s m ú s c u lo s
lo s n e r v io s m e d ia n o y
7
O t r a c r ít ic a q u e
d e
la s la t e n c ia s m ix t a s
c o m p r o m is o s e le c t iv o d e l n e r v io m e d ia n o .
n e r v io s o s a t r a v é s d e l t ú n e l d e l c a r p o . S e
9 5 % .
m e d ia n o y
v a r ia s v e n t a ja s , p o r e je m p lo , lo s a x o n e s d e
n e r v io y
m a n t ie n e n
in c r e m e n t a la p r e c is ió n
h a d e s c r it o , la
d iá m e t r o s s im ila r e s , la t e m p e r a t u r a e s s e m e ja n t e
h a c e r u n a c o m p a r a c ió n
a lg u n a s v a r ia b le s s e
p u e d e n
(E C I) e n tre
E s t a s t é c n ic a s a d ic io n a le s t ie n e n
se
lo s
la s la t e n c ia s s e n s o r ia le s d e
e l cu a rto d e d o , d e
c u a n d o e x is t e
e s n e c e s a r io v e r if ic a r e l g r a d o d e
u n o d e
se
c u b it a l o e n t r e
la s la t e n c ia s m o t o r a s a
e l p r im e r d e d o t a m b ié n
c o m p a r a c ió n
se r d e
C om o y a
n e r v io s m e d ia n o y
lu m b r ic a le s - in t e r ó s e o s . L a s la t e n c ia s s e n s o r ia le s d e
e s t u d io s d e
d e
m a y o r s e n s ib ilid a d . L a s c o m p a r a c io n e s e n t r e
o b t e n id o s p o r e s t im u la c ió n
e n
la s l a t e n c ia s
s ó lo e l 6 4 %
d e s a r r o lla d o v a r ia s t é c n ic a s a d ic io n a le s p a r a in c r e m e n t a r la
co m p o rta rse
e s t im u la c ió n
q u e
e s t a d o a lt e r a d a s e n
1 1
d e l e le c t r o d ia g n ó s t ic o e n
d e
m e d ia n o y
se
e ste
c o e x is t ir in c lu s o c o n
se
p ro d u ce n
h ip e r a c t iv id a d
r e p e t it iv a d e
la s m a n o s , s in
e m b a rg o , e n
s u je t o s s in t o m á t ic o s e n
a lt e r a c io n e s e n
T a m b ié n
d e b e
q u e
lle g u e n
te n e rse
e s t u d io s p u e d e
e n cu e n ta e l n ú m e ro d e
in c r e m e n t a r la s e n s ib ilid a d
e l Í n d ic e
s e n s ib ilid a d
t ie m p o y
d e
c o n f ir m a n
d e
y e s p e c if ic id a d
c o s t o a d ic io n a l, lo c u a l n o
d e
S T C .
1 8
n e c e s a r ia s p a r a
la a d ic ió n
u n
d e
n u e v os
e s t u d io f a ls o
c o m b in a r t r e s d if e r e n c ia s d e
b r in d a r u n a c o m b in a c ió n
9 5 % , au n q u e
s ie m p r e
S in
l o s s ín t o m a s c lín ic o s e s m a y o r .
d ia g n ó s t ic a , e l r ie s g o d e
d e
1 7
e le c t r o f is io ló g ic a m e n t e
p ru e b a s q u e so n
S e n s o r ia l C o m b in a d o p u e d e
8 4 %
s ín t o m a s d e
u n a a n o r m a lid a d . A u n q u e
in c r e m e n t a t a m b ié n . L a p o s ib ilid a d
la t e n c ia s e n
d e
q u ie n e s s e
e l n e r v io m e d ia n o , la in t e n s id a d
d ia g n o s t ic a r e le c t r o f is io ló g ic a m e n t e
p o s it iv o s e
a d e s a r r o lla r s e
e s t o t a m b ié n
r e s u lt a f a c t ib le
e n
ó p t im a
im p lic a
la p r á c t ic a c lín ic a .
1 8
C O N C L U S IO N E S
1 . L o s e s t u d io s e le c t r o f is io ló g ic o s q u e
h a b it u a lm e n t e
se
lo s la b o r a t o r io s p a r a c o n f ir m a r la s o s p e c h a c lín ic a d e
n o t ie n e n
la p r e c is ió n
2 . L o s e s t u d io s d e
c o m p a r a c ió n
in t e r n a e n t r e
la p r e c is ió n
d ia g n ó s t ic a d e
e l m e d ia n o y
la m a y o r ía d e
s e n s it iv a e n
e l s ín d r o m e
R E F E R E N C IA S
B IB L IO G R Á F IC A S
d e
c o n d u c c ió n
n e r v io s a
d e l tú n e l d e l ca rp o .
J D . E n t r a p m e n t n e u r o p a t h ie s . C u r r O p in
2 . S a n t o s A n z o r a n d ia C . E l a b e c é
o t r o s n e r v io s
S e n s o r ia l C o m b in a d o ,
lo s e s t u d io s d e
p e r if é r ic a m o t o r a y
1 . E n g la n d
e n
d e l tú n e l d e l ca rp o
d ia g n ó s t ic a id e a l.
a d y a c e n t e s , a s í c o m o la m e d id a r e s u m e n , Í n d ic e
in c r e m e n t a n
r e a liz a n
s ín d r o m e
N e u ro l 1 9 9 9 ; 1 2 : 5 9 7 -6 0 2 .
la e le c t r o n e u r o m io g r a f ía c lín ic a . L a H a b a n a :
E d it o r ia l C ie n c ia s M é d ic a s ; 2 0 0 3 .
3 . S te v e n s JC , S u n
in
S , B e a rd
C M , O ¢ F a llo n
R o c h e s te r, M in n e s o ta , 1 9 6 1
4 . M a se a r V R , H a y e s JM , H y d e
H an d
S u rg
W M , K u r la n d
t o 1 9 8 0 . N e u r o lo g y
A G . A n
in d u s t r ia l c a u s e
J A . E le c t r ic a l s ig n s in
sy n d ro m e s. J N e u ro l N e ru o su rg
th e
d ia g n o s is o f c a r p a l t u n n e l a n d
P s y c u ia t r y
r e la t e d
1 9 5 6 ; 1 9 : 2 7 5 -8 0 .
6 . K ilm e r D D , D a v is B A . E le c t r o d ia g n o s is in
7 . J a r v ik
o f ca rp a l tu n n e l sy n d ro m e . J
1 9 8 6 ; 1 1 A : 2 2 2 -7 .
5 . S im p s o n
2 0 0 2 ; 1 8
L T . C a rp a l tu n n e l sy n d ro m e
1 9 8 8 ; 3 8 : 1 3 4 -8 .
ca rp a l tu n n e l sy n d ro m e . H a n d
C lin
(2 ): 2 4 3 -5 5 .
JG , Y u e n
E , K lio t M . D ia g n o s is o f c a r p a l t u n n e l s y n d r o m e :
e le c t r o d ia g n o s t ic a n d
M R
im a g in g
e v a lu a t io n . N e u r o im a g in g
C lin
N
A m
2 0 0 4 ; 1 4
(1 ): 9 3 -1 0 2 .
8 . E k lu n d
G . A
c o n d u c t io n
9 . Le w
an d
n e w
e le c t r o d ia g n o s t ic p r o c e d u r e
a cro ss th e
H L , D a te E S , P a n
v a r ia b ilit y
o f n e rv e
sy n d ro m e . A rch
f o r m e a s u r in g
c a r p a l t u n n e l. U p p s a la J M e d
S S , W u
P , W a re
c o n d u c t io n
P h y s M e d
P F , K in g e r y
v e lo c it y
R e h a b il 2 0 0 5 ; 8 6
se n so ry
n e rv e
S ci 1 9 7 5 ; 8 0 : 6 3 -4 .
W S . S e n s it iv it y , s p e c if ic it y ,
m e a s u re m e n ts in
(1 ): 1 2 -6 .
ca rp a l tu n n e l
1 0 . K o u y o u m d j ia n
p a lm
in d e x e s in
1 1 . L o g g ig ia n
J A , M o r it a M P , R o c h a P R , M ir a n d a R C , G o u v e ia G M . W r is t a n d
ca rp a l tu n n e l sy n d ro m e . A rq
H . A p r o x im a c ió n
e le c t r o d ia g n ó s t ic a a l p a c ie n t e
d e l m ie m b r o s u p e r io r . N e u r o l C lin
1 2 . S te v e n s JC : A A E M
s y n d r o m e . M u s c le
1 3 . R o b in s o n
con
(3 A ): 6 2 5 -9 .
m o n o n e u r o p a t ía
(2 ): 3 4 5 -6 9 .
# 2 6 : T h e
e le c t r o d ia g n o s is o f c a r p a l t u n n e l
1 9 9 7 ; 2 0 : 1 4 7 7 -8 6 .
L R , M ic k le s e n
d a t a : s u p e r io r it y
2 0 0 2 ; 2 0
M in im o n o g r a p h y
N e rv e
N e u r o p s iq u ia t r 2 0 0 0 ; 5 8
P J, W a n g
o f a su m m a ry
in d e x
L . S t r a t e g ie s f o r a n a l y z in g
o v e r s in g le
t e s t s . M u s c le
n e rv e
N e rv e
c o n d u c t io n
1 9 9 8 ; 2 1 :
1 1 6 6 -7 1 .
1 4 . W ilb o u r n
y
v a lo r d e
A J . E s t u d io s d e
1 5 . R ose n b au m
N e rv e
n e r v io s a : t ip o s , c o m p o n e n t e s , a lt e r a c io n e s
2 0 0 2 ; 2 0
R : C a rp a l tu n n e l sy n d ro m e
(2 ): 2 9 5 -3 2 9 .
an d
th e
m y th
o f E l D o r a d o . M u s c le
1 9 9 9 ; 2 2 : 1 1 6 5 -7 .
1 6 . V io la n t e
c o n d u c t io n
A rch
c o n d u c c ió n
lo c a liz a c ió n . N e u r o l C lin
O ccu p
1 7 . N a th a n
o f m e d ia n
F S , B o n f ig lio n i R , I s o la n i L , R a f f i G B . L e v e ls o f a g r e e m e n t o f n e r v e
s t u d ie s a n d
E n v ir o n
s y m p t o m s in
H e a lt h
P A , K e n is t o n
n e rv e
o f ca rp a l tu n n e l sy n d ro m e . In t
R C , M y e rs L D , M e a d o w s K D , L o ck w o o d
se n so ry
ca rp a l tu n n e l sy n d ro m e
w o rk e rs a t ris k
2 0 0 4 ; 7 7 : 5 5 2 -8 .
c o n d u c t io n
in
5 5 8
in
in d u s t r y : r e la t io n s h ip
h an d s ov e r 1 1
y e a r s . M u s c le
R S . N a t u r a l h is t o r y
to sy m p to m s a n d
N e rv e
1 9 9 8 ; 2 1
(6 ):
7 1 1 -2 1 .
1 8 . F e rry
S , S ilm a n
A J , P r it c h a r d
d if f e r e n t p a t t e r n s o f h a n d
T , K e e n an
sy m p to m s a n d
c o m p r e s s io n : a c o m m u n it y - b a s e d
R e c ib id o : 2 5
A p ro b a d o : 1 5
d e
d e
a g o sto d e
2 0 0 8
e n e ro d e
2 0 0 9
J, C ro ft P . T h e
o b je c t iv e
s u r v e y . A r t h r it is R h e u m
D r . C . J o r g e L u is G o n z á le z - R o ig . D e p a r ta m e n to d e
C e n t r o N a c io n a l d e
C iu d a d
d e
R e h a b ilit a c ió n
" J u lio D ía z " , A v e
a s s o c ia t io n
e v id e n c e
o f m e d ia n
1 9 9 8 ; 4 1
b e tw e e n
n e rv e
(4 ): 7 2 0 -4 .
N e u r o f is io lo g ía C lín ic a .
2 4 3
#
1 9 8 1 5
F o n ta n a r, B o y e ro s.
L a H a b a n a , C u b a . C o r r e o e le c t r ó n ic o : r o ig @ in f o m e d . s ld . c u