Algias del pie

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Capítulo 235
Algias del pie
F. Santonja, J. Maroyo, J.M. Vergeles, A. Bonaplata, C. Salcedo
Más de la mitad de la población sufren
molestias en los pies que limitan, en diverso
grado, sus actividades diarias y deportivas,
pero menos de la mitad consultan con su
médico de familia. El dolor en el pie es el
segundo motivo de consulta en atención
primaria por problemas del aparato locomotor.
El pie es muy accesible a la exploración
clínica. Hay que conocer su anatomía y
comprender su funcionalidad para poder
establecer muchos diagnósticos.
La mayoría de los pacientes con problemas
en los pies refieren dolor. El dolor crónico
es el más común y se define por una duración mayor a dos semanas.
El dolor agudo se debe a lesiones traumáticas como las fracturas, esguinces o las
contusiones. En este capítulo no vamos a
incluir las fracturas del antepié (Ver cap.----), ni a las lesiones ligamentosas del tobillo
(ver cap. ----).
En el pie asientan con frecuencia manifestaciones de una enfermedad sistémica, como
los reumatismos inflamatorios, e incluso
alguna enfermedad metabólica, como los
xantomas tendinosos por hipercolesterolemia. La distrofia simpaticorrefleja o algodistrofia es bastante frecuente en el pie,
conociéndosela como distrofia de Sudeck.
Etiología
La clasificación de las algias del pie no es
sencilla, por la multitud de procesos que
pueden producirlas (locales y sistémicos), por
su anatomía (formada por 28 huesos y 57 articulaciones) y por la implicación biomecánica.
Clásicamente se ha clasificado en talalgias
y metatarsalgias. Si entendemos por talalgia
el dolor que aparece en el talón y metatarsalgias el que se presenta en la región metatarsal, muchos cuadros dolorosos no tendrán
cabida en esta simplista clasificación.
Considero más adecuado clasificarlos en
dolores del retropié, que engloba las talalgias, la sintomatología ocasionada por los
tendones que cruzan el tobillo, como el
Aquiles, tibiales, peroneos, flexores y extensores de los dedos, y la patología articular
del retropié, como la compresión de la cola
del astrágalo; dolores del mediopié, que
incluye los procesos patológicos de los huesos
del tarso (excepto el astrágalo y el calcáneo),
las articulaciones de Chopart y Lisfranc y
los tendones que se insertan en ellos (entesitis de los tibiales y de los peroneos); y
dolores del antepié, que incluye a las metatarsalgias y a los dolores de los dedos de los
pies.
Callosidades o hiperqueratosis
Son un engrosamiento de la epidermis en una
zona de hiperpresión. Suelen estar localizadas
en las zonas de mayor apoyo plantar, sobre
todo en el talón y bajo la cabeza de los metatarsianos (fig. 1). Se producen por una excesiva compresión o roce de la piel contra las
estructuras óseas. Tratar una hiperqueratosis
eliminando la hipertrofia de la capa córnea
nunca soluciona el problema. Si la hiperqueratosis es muy molesta, habrá que corregir el
defecto mecánico que la ocasione.
Clavos córneos o duros
Es el tipo más grave de dureza. Se deben a
un mal ajuste del calzado. Se localizan, sobre
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a
b
Figura 1. a) Hiperqueratosis bajo las cabezas de los metatarsianos de ambos pies. b) Prepúber de 11 años con
hiperqueratosis bajo la cabeza del 1er metatarsiano de ambos pies, lo que indica una caída del primer metatarsiano
que es típico del pie cavo anterior.
todo en la cara dorsal de los dedos en
martillo.
Verrugas plantares
Su etiología es un papovavirus DNA. Para identificarlas se debe eliminar el tejido hiperqueratósico con un raspado superficial. Las verrugas
están bien delimitadas y en su zona central
tienen unos puntos negros que corresponden
a vasos sanguíneos seccionados perpendicularmente. El apoyo plantar es doloroso.
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Figura 2. Rx axial de antepié o de sesamoideos.
Existe pérdida del arco transverso metatarsal de
ambos pies. En el pie derecho el 3er metatarsiano es
más largo, lo que justifica la mayor hiperpresión de
esta cabeza.
Sobrecarga de las cabezas
metatarsianas
Neuroma de Morton
Es la más frecuente causa de metatarsalgia.
Se produce por el hundimiento del arco
transverso del antepié, que provoca una
hiperpresión en los metatarsianos centrales,
para la que no están preparados. Aparece
dolor en el antepié en bipedestación y con
la deambulación, que se incrementa al
utilizar tacones y mejora con el reposo. Se
produce una hiperqueratosis bajo los metatarsianos centrales. En la Rx axial del antepié
(o de sesamoideos) puede apreciarse la pérdida
del arco transverso del antepié (fig. 2) o la
mayor longitud de algún metatarsiano.
Se produce por la compresión en el espacio
intermetatarsiano del nervio interdigital que
ocasiona un neuroma. Es más frecuente entre
el 3º y 4º dedos. La deambulación es dolorosa, siendo más frecuente en mujeres de
edad media y tras el uso de calzado no
adecuado. El dolor se localiza en el espacio
intermetatarsiano y no sobre la cabeza de
los metatarsianos. Se suelen asociar a hundimiento del arco transverso plantar, que
provoca metatarsalgia. El dolor es de características neuríticas, con irradiación proximal
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Figura 3. a) Mujer de
72 años con
osteocondrosis de la
cabeza del 2º
metatarsiano
(Freiberg). b) Mujer
con osteocondrosis de
la cabeza del 3º
metatarsiano
(Freiberg).
a
b
y frecuente presentación nocturna. La
compresión entre dos cabezas metatarsianas
suele ocasionar dolor y, en la mitad de los
casos, reproduce la irradiación.
Enfermedad de Freiberg
u osteocondrosis de la cabeza
del segundo metatarsiano
Es una lesión isquémica de la cabeza del
segundo metatarsiano que se produce sobre
todo en jóvenes, entre los 16 y 20 años, que
practican deporte, por lo que están expuestos
a microtraumatismos repetidos sobre los
metatarsianos. El uso de calzado estrecho
se ha relacionado con su aparición. En la Rx
se aprecia un aplanamiento de la cabeza con
osteófitos (fig. 3).
Enfermedad de Renander
u osteocondrosis de los
sesamoideos
Se manifiesta clínicamente por dolor bajo
la cabeza del primer metatarsiano. Aparece
con mayor frecuencia en mujeres de 9 a 17
años, que practican atletismo o realizan
danza. También se asocia a pies cavos o al
uso de zapatos con tacón alto.
Fracturas por estrés
de los metatarsianos
Son el resultado de una acción repetitiva
que supera la resistencia del hueso y su capacidad de remodelamiento. No existen antecedentes traumáticos, pero sí de sobreesfuerzo
físico. Las radiografías en fases iniciales son
normales o bien muestran una fina línea de
fractura, localizada en la metáfisis o diáfisis
del metatarsiano tras dos o tres semanas de
iniciada la sintomatología (fig. 4a y b). El
diagnóstico precoz se lleva a cabo con la
gammagrafía ósea o la RM (fig. 4c).
Algias del mediopié
Epifisitis por tracción de la base
del quinto metatarsiano
Se produce una inflamación del núcleo de
osificación secundario de la epífisis proximal
del quinto metatarsiano, en la inserción del
peroneo lateral corto. La palpación de la
prominencia ósea del quinto metatarsiano
es dolorosa. Los deportes con inversiones
frecuentes del pie, como correr y saltar,
provocan dolor. Suele existir eritema local,
tumefacción leve y una prominencia ósea.
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a
b
c
Figura 4. a) Fractura de estrés del 2º metatarsiano.
Callo al mes de iniciarse la sintomatología.
b) Consolidación de la fractura de estrés a los 2 meses.
Ha desparecido el dolor. c) RM que muestra recozmente
los cambios de señal en una fractura de estrés del
cuello del 3º meta.
En la radiografía oblicua se puede ver la
epífisis proximal aumentada de tamaño y
fragmentada. Hay que diferenciarlo de una
fractura de la base o de un fallo en la fusión
de la estiloides del quinto metatarsiano.
Enfermedad de Köhler u
osteocondrosis del escafoides
Se produce una alteración de la vascularización entre los 3 y los 8 años de edad. Con
frecuencia pasa inadvertido. Otras veces
refieren dolor con la carga y durante la
deambulación. La palpación del hueso escafoides es dolorosa. En la radiografía se puede
observar esclerosis y disminución del tamaño
del hueso.
Entesitis de los tibiales
y de los peroneos
Es una tendinitis insercional. Se caracteriza
por la existencia de dolor en la inserción del
tendón que se produce al estirarlo o al
contraerlo. Es más frecuente la entesitis del
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tibial posterior, localizándose el dolor en la
cara medial de la 1ª cuña.
Artralgias
Las más frecuentes son las que afectan a la
columna interna del pie, a la astrágalo-escafoidea y a la escafo-cuneana. Es frecuente
apreciar una exostosis próxima a las superficies articulares, que indica la cronicidad
del proceso (fig. 5). Son muy frecuentes en
deportistas y con frecuencia son asintomáticas durante muchos años. Suelen evolucionar hacia la artrosis.
Algias del retropié
Conflicto tibio-astragalino
posterior o compresión
de la cola del astrágalo
Se produce por una compresión de la cola
del astrágalo entre el margen posterior de
la tibia y el tubérculo superior del calcáneo.
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a
b
Figura 5. a) Exostosis del astrágalo que producía limitación de la flexión
dorsal. Existía dolor en el dorso del pie.
b) Gran exostosis del escafoides y menor del astrágalo que indica una
artropatía crónica astrágalo-escafoidea.
Se produce tras una brusca hiperflexión
plantar que ocasiona un esguince capsular
anterior tibio-astragalino o tras una inversión del tobillo con un importante componente de flexión plantar que produce un
esguince del ligamento lateral externo del
tobillo. También es frecuente que se presente
por microtraumatismos, como sucede en la
bailarina (al realizar puntas) y en los futbolistas (mecanismo del chut). Aparece dolor
a la dígito-presión en la cara póstero-externa
del tobillo y al realizar la flexión plantar. La
percusión sobre el talón en flexión plantar
produce un dolor vivo. En la radiografía
lateral se aprecia una cola de astrágalo o
un os trígono hipertrofiado (fig. 6).
Síndrome del túnel del tarso
Es un dolor urente con hormigueo en la
planta, cara medial del pie y en los dedos,
que empeora con la deambulación y con la
supinación/abducción forzada del pie. Se
debe a la compresión del nervio tibial posterior. Si se mantiene el atrapamiento, puede
aparecer parálisis de la musculatura del pie,
disponiéndose las interfalángicas en flexión.
Con frecuencia hay antecedentes de traumatismos, aunque también se suele encontrar en las poliartritis inflamatorias o en
Figura 6. Hipertrofia de la cola del astrágalo.
Presentaba imposibilidad para ponerse de puntillas.
deformidades severas del pie (plano/cavo).
El diagnóstico se confirma por estudios de
electromiografía.
Bursitis retroaquílea o subcutánea
Está causada por la inflamación de la bolsa
sinovial que se halla situada posteriormente
al tendón de Aquiles. Se debe a una fricción
repetida con el contrafuerte del zapato. El
paciente nota hinchazón en la cara posterior del calcáneo y refiere dolor a punta de
dedo. A la inspección, suele observarse la
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una exostosis de la cara posterior del calcáneo,
como la enfermedad de Hanglund (fig. 7).
Enfermedad de Sever u
osteocondrosis de la epífisis
posterior del calcáneo
Figura 7. Exostosis de la cara posterior del calcáneo
y espolón calcáneo.
tumefacción (al ser superficial) y se palpa
la fluctuación que suele ser muy dolorosa.
Bursitis retrocalcánea o preaquílea
Está causada por la inflamación de la bolsa
sinovial, que está situada entre el tendón de
Aquiles y el calcáneo. Se produce en deportistas y va asociada con la tendinitis aquílea.
El dolor se incrementa con la deambulación
y al llevar zapatos que opriman la parte posterior del talón, así como con la flexión dorsal
del tobillo. Es más frecuente cuando existe
Es la causa más frecuente de talalgia en los
niños entre 10 y 15 años. Aparece dolor y
cojera tras una caminata o al practicar
deporte. Refieren dolor al palpar el hueso.
En la radiografía se puede observar una
epífisis hiperdensa y fragmentada, con una
línea fisaria con aspecto irregular (Fig. 8),
aunque no siempre existe correlación entre
la imagen radiológica y la clínica.
Fascitis plantar
El paciente refiere dolor localizado en el talón
que aparece al levantarse por la mañana,
disminuyendo parcialmente con la actividad
y volviendo a aparecer cuando incrementa la
actividad. En ocasiones, puede aparecer dolor
en el tercio proximal de la aponeurosis plantar.
En la exploración aparece dolor intenso al
comprimir sobre el origen de la musculatura
flexora corta plantar; con mucha menor
a
b
Figura 8. a) Niño de 7 años con enfermedad de Sever. Presentaba dolor al palpar el talón y con la actividad física.
b) Proyección axial del calcáneo en la que se aprecia la irregularidad del núcleo posterior del calcáneo.
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Figura 9. Espolón calcáneo en un hombre de 60 años
que consultó por dolor en otra localización del pie.
Figura 10. Rotura del tendón de Aquiles en un
jugador profesional de tenis de mesa.
frecuencia, el dolor también se reproducirá
con la flexión dorsal forzada del pie y de los
dedos, o al estirar el tríceps sural.
Rotura del tendón de Aquiles
Espolón calcáneo
Se produce un crecimiento óseo del tubérculo
medio del calcáneo por microtraumatismos
repetidos (fig. 9). El cuadro clínico no siempre
se corresponde con la imagen radiológica del
espolón calcáneo, ya que sólo el 50% de los
espolones son sintomáticos y el 16% de los
adultos tienen espolón calcáneo asintomático. Cuando es la causa del dolor, aparece un
dolor vivo en el talón al apoyar el pie.
Tendinitis aquílea
Se definen con diferentes nombres, como
peritendinitis, tendinosis y tendinitis insercional. Son conceptos diferentes que
conviene conocer. La peritendinitis es la inflamación del peritendón que se engruesa con
frecuencia. La tendinosis es la degeneración
mucinoide del tendón. Existen formas agudas,
subagudas y crónicas. Las agudas se caracterizan porque el dolor aparece durante el
esfuerzo intenso o moderado y desaparece
con el reposo. En las crónicas existe una
degeneración del tendón y se suelen palpar
nódulos en su interior que son dolorosos; el
dolor puede aparecer incluso en reposo.
Precisan estudio ecográfico.
El mecanismo de producción es la flexión
dorsal forzada del pie, en personas de edad
media con cambios degenerativos en el
tendón (fig. 10). Puede precipitarse por la
infiltración de corticoides. El paciente refiere
que sintió un dolor brusco durante el ejercicio, como si se produjese un desgarro.
Presenta una importante tumefacción, con
debilidad para la flexión plantar activa por
la acción de los músculos flexores. Existe
una incapacidad para ponerse de puntillas.
Al palpar el tendón se aprecia el signo del
hachazo (discontinuidad del tendón). El test
de Thompson, consiste en comprimir firmemente la masa gemelar con el paciente en
decúbito prono o flexionando la rodilla y
apoyando la pierna sobre una silla; si el
tendón está íntegro, se producirá la flexión
plantar del pie. El test es positivo cuando
no se produce la flexión plantar, lo que
indica rotura completa del tendón de
Aquiles.
En las roturas parciales existirá el signo del
hachazo, pero el test de Thompson será
normal.
La radiografía no muestra nada anormal. La
ECO y la RM pueden mostrar una pérdida
de la continuidad del tendón.
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Figura 11.
Arrancamiento
de un
fragmento
óseo del
calcáneo por
tracción.
Figura 12. Tenosinovitis de los peroneos. Existe
tumefacción retromaleolar.
Esguinces del seno del tarso
o subastragalinos
Se produce tras un varo forzado del retropié.
Con frecuencia se asocian al esguince del
ligamento externo del tobillo. El dolor se
localiza en la entrada del seno del tarso y
se reproduce con el varo astrágalo-calcáneo.
Esguinces de los ligamentos
del tarso
Un mecanismo de inversión del pie puede
ocasionar una excesiva tracción sobre los
ligamentos calcáneo-cuboideos (fig. 11), o
entre los ligamentos del cuboides con la base
del 4º y 5º metatarsianos. Los esguinces se
producen con mayor frecuencia en la cara
externa del pie porque el mecanismo de
inversión es más frecuente. Con frecuencia
se confunden con el esguince del LLE del
tobillo (véase cap-- de esta sección).
Tenosinovitis de los tibiales
Es relativamente frecuente la tumefacción
de la vaina del tibial posterior. Con frecuencia
van asociadas a pies planos y van acompañadas de dolor en el fascículo anterior del
ligamento deltoideo.
Tenosinovitis de los peroneos
Producen dolor y tumefacción retromaleolar
peroneal (fig. 12). Existe dolor con la deam-
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bulación y con la eversión activa del pie, así
como con la inversión pasiva.
Valoración clínica
Las características que debe tener un pie
sano son: ausencia de dolor y de contracturas, sin sobrecarga en ningún segmento y
con un equilibrio muscular normal. Los dedos
han de estar adecuadamente dispuestos
(rectos y móviles). El talón tiene que estar
bien alineado.
Deben recogerse los antecedentes médicos
pertinentes, pues varias enfermedades sistémicas aumentan la susceptibilidad del pie a
las lesiones. La diabetes, la enfermedad
vascular periférica, la neuropatía y las artritis
inflamatorias pueden afectar al pie. El antecedente de dolor bilateral en los pies debe
dirigir la investigación hacia una posible
etiología sistémica o raquídea.
La clave del diagnóstico es determinar la
localización exacta del dolor y la duración
de los síntomas.
La exploración del pie consta de
tres partes:
1. Inspección con el paciente sentado en la
camilla con los pies colgando. Hay que
fijarse en la coloración y aspecto de la
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piel, si existen nódulos o hiperqueratosis
y edemas, así como cuál es la disposición
de los dedos y del arco plantar en descarga.
Figura 13.
Lesión
osteolítica en
el cuerpo del
calcáneo con
un área
central muy
osteoblástica
que puede
corresponder
a un infarto
óseo.
2. Exploración en bipedestación. Hay que
observar la disposición del talón y su
alineación con el tendón de Aquiles, para
determinar si presenta una alineación
normal, está en varo o en valgo, y estudiar la huella plantar.
3. Exploración en decúbito. Hay que tomar
los pulsos pedio, dorsal y tibial posterior.
Hay que realizar una palpación sistemática de cada hueso en busca de dolor y
determinar la movilidad articular. Hay que
presionar cada una de las cabezas de los
metatarsianos y sobre las articulaciones.
En el dorso del pie hay que palpar los
tendones del tibial anterior, extensor del
primer dedo y extensor común de los
dedos. En el retropié, se buscarán los
puntos dolorosos en la planta del pie y
en las caras externa e interna. Se debe
palpar el trayecto del tendón de Aquiles
y su inserción, así como el trayecto de
los tendones retromaleolares.
Habrá que explorar los movimientos de
inversión y de eversión del tobillo.
4. Exploración de la marcha. Hay que observar
si existe cojera y en qué fase se produce
el dolor (en el contacto, en el apoyo o carga,
o en la propulsión). Hay que fijarse en el
ángulo del paso, lo normal es andar con el
pie al frente o ligeramente hacia fuera.
Cuando el pie se dirige hacia fuera, indica
que la marcha es en rotación externa.
Diagnóstico diferencial
Dolor mecánico
Suele localizarse bien, se agrava con la
deambulación y se alivia con el reposo; el
paciente refiere estar mejor por la mañana
y empeorar a lo largo del día.
La exploración debe ir encaminada a detectar
la presencia de un dolor selectivo. La alteración en la estática o de la marcha puede
ocasionar dolor. Con la exploración del pie
en descarga y en carga, se observan las zonas
de apoyo y el arco plantar.
Dolor no mecánico
No se localiza con tanta precisión. No se
modifica con el reposo ni aumenta al deambular. En este tipo de dolor hay que buscar:
• Alteraciones en el sistema nervioso periférico (lumbociatalgias, neuropatía diabética).
• Enfermedades de origen vascular. Varía en
función de que la causa sea arterial o
venosa, y si es aguda o crónica. La patología varicosa de los miembros inferiores
es la patología vascular más frecuente.
• Enfermedades infecciosas. Suelen estar
relacionadas con traumatismos que laceran
la piel y producen una infección posterior.
La infección más frecuente es la de las
uñas encarnadas.
• Tumores. Los quistes epidérmicos, fibromas,
angiomas, condromas, osteomas, etc.
(fig. 13).
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a
b
Figura 14. a) Mujer de 59 años con hallux valgus
marcado, 2º dedo en martillo, que está montado sobre
el 1º y aplanamiento del arco transverso que producía
una notable hiperqueratosis bajo los metatarsianos
centrales.
b) Evolución con cirugía percutánea a las 5 semanas.
Se ha normalizado la disposición de los dedos.
b’) Evolución con cirugía percutánea a las 5 semanas.
Se ha reconstruido el arco transverso metatarsal.
b’
Tratamiento
Sobrecarga metatarsal
Callosidades difusas
y clavos córneos
Su tratamiento consiste en el uso de una plantilla con lágrima retrocapital o con barra de
descarga de los metatarsianos. Si persiste la
sintomatología, precisará tratamiento quirúrgico
con cirugía convencional o percutánea (fig. 14).
El tratamiento es conservador. Se recomiendan soluciones abrasivas del estrato
córneo, hidratación cutánea con pomadas
con un alto componente graso, aplicadas
con un masaje circular, junto con el uso de
un calzado adecuado.
Verrugas vulgares
Su tratamiento consiste en el uso de queratolíticos durante tres semanas y posterior
curetaje; o de nitrógeno líquido, que se aplica
directamente sobre la verruga durante varios
segundos (en ocasiones son precisas dos o
tres sesiones) mejorando los resultados si se
usan previamente queratolíticos (véase el
cap. 54 de la sección 8).
La escisión quirúrgica es poco recomendable,
ya que pueden aparecer recidivas y existe el
riesgo de cicatrices dolorosas.
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Neuroma de Morton
Su tratamiento consiste en el uso de una
plantilla con lágrima retrocapital o con barra
de descarga de los metatarsianos, así como
el empleo de zapatos anchos y bajos.
Si persiste la sintomatología, se podrá infiltrar con esteroides por la cara dorsal del
antepié. Suelen producir una mejoría inmediata. Pueden aparecer efectos secundarios
(baja frecuencia) que se pueden minimizar
utilizando hidrocortisona y lidocaína. La
mayoría de los pacientes que no responden
al tratamiento conservador se benefician con
la exéresis quirúrgica del neuroma, o cuando
van acompañadas de hundimiento del arco
metatarsal, de realineación de los metatarsianos centrales por cirugía percutánea.
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Osteonecrosis del segundo
metatarsiano
Precisa una plantilla que normalice el arco
transverso metatarsal (en lágrima o una
barra). Si no se alivia, precisará tratamiento
quirúrgico extirpando las exostosis y remodelando la cabeza del segundo metatarsiano.
Esta cirugía también puede realizarse mediante procedimiento percutáneo (MIS).
Fractura de estrés
El tratamiento consiste en el reposo, evitando
la actividad física con el pie lesionado. Se
asocian AINE y analgésicos. Hay que recomendar al paciente que las cargas de entrenamiento las realice de forma progresiva,
para evitar su recidiva.
Figura 15. Vendaje funcional que evita la pronación
del pie. Está indicado para la entesitis y la
tenosinovitis del tibial anterior.
Epifisitis por tracción de la base
del quinto metatarsiano
Su tratamiento consiste en limitar las actividades deportivas, aplicar frío local y AINE.
Si el dolor tiene una intensidad moderada o
severa, se inmovilizará con un vendaje
funcional o con un botín de escayola.
Osteocondrosis del escafoides
Es una patología autolimitada. Se trata con
una plantilla que eleve el arco longitudinal
interno del pie. Raramente precisará ser escayolado por la existencia de mucho dolor.
Entesitis
Se trata con fisioterapia y AINE. Con frecuencia
precisan la colocación de un vendaje funcional
que relaje al tendón, impidiendo su estiramiento (fig. 15).
Compresión de la cola
del astrágalo
Se trata con fisioterapia y AINE. Si no
mejoran, suele responder satisfactoriamente
a una infiltración con corticoides junto a
Figura 16. Atrapamiento del nervio tibial posterior
por el retináculo que precisa liberación.
una inmovilización con un vendaje funcional
que evite la flexión plantar.
Síndrome del túnel del tarso
Su tratamiento, al igual que en otros síndromes
compresivos, consiste en reposo de la extremidad afectada, AINE y antineuríticos. Si no
mejora, se recurrirá a la infiltración con anestésico y esteroides. Cuando no mejora con
ningún tratamiento, habrá que realizar una
descompresión quirúrgica (fig. 16).
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güen el talón, evitando la compresión sobre
el área dolorosa. Si presenta una alteración
en la disposición de la bóveda plantar, la
plantilla deberá realizarse con un molde de
escayola, para que sea anatómica.
Cuando no mejora, la fisioterapia que incluya
termoterapia profunda, US, laserterapia
puntual, masoterapia y estiramientos, puede
resolver el problema.
Figura 17. Exéresis de la exostosis posterior del
calcáneo, con lo que desapreció la talalgia por
compresión con el calzado y las bursitis de repetición.
Si no mejora, habrá que infiltrar con corticoides (fig. 18a), o podrá utilizarse un vendaje
funcional (fig. 18b).
Bursitis
Tendinitis aquílea
Es útil el reposo relativo, los antiinflamatorios no esteroideos y el uso de una talonera
que lo eleve un cm..
Fascitis plantar
Precisan reposo relativo del tendón, colocando
una talonera que mantenga el pie en discreta
flexión plantar. Pueden ser útiles los antiinflamatorios no esteroideos los primeros días.
Es recomendable el tratamiento con medios
físicos, como la termoterapia, US, iontoforesis y masoterapia en la primera fase analgésica y, cuando desaparezca el dolor, habrá
que realizar cinesiterapia con estiramientos
y potenciación progresiva.
La primera medida es tomar AINE durante
dos o tres semanas y plantillas que amorti-
Si el dolor persiste, los vendajes funcionales
permiten deambular protegiendo al tendón
Si no mejora, la infiltración con corticoides,
intentado evacuar el contenido de la bursa,
suele solucionar el proceso. Cuando existe una
exostosis posterior del calcáneo (Hanglund),
puede precisar su exéresis (fig. 17).
a
b
Figura 18. a) Infiltración en una fascitis plantar de tres meses de evolución. b) Vendaje funcional para fascitis
plantar. Se coloca con el máximo arqueamiento del pie, para relajar la musculatura flexora corta del pie.
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Capítulo 235:
Algias del pie
Figura 19. a) Vendaje
funcional para
tendinopatía aquílea.
Debe impedir la flexión
dorsal. Se coloca en
máxima flexión
plantar, para relajar el
Aquiles. b) Vendaje
funcional para
tendinopatía aquílea.
El espacio que falta
para que el talón
alcance el suelo hay
que suplementarlo con
una cuña o con un
tacón.
a
b
Figura 20. Sutura término-terminal de una rotura
degenerativa del Aquiles.
Figura 21. Evacuación del líquido seroso de la vaina
sinovial e infiltración con un corticoide en el interior
de la vaina. A continuación se colocarán vendajes
funcionales que impidan la inversión del pie.
(fig. 19); precisan un zapato con un tacón
de 3 a 4 cm.
Tenosinovitis
La rotura del Aquiles se trata ortopédicamente en las personas mayores con baja
capacidad funcional y quirúrgicamente en
los deportistas (fig. 20).
Las complicaciones son la re-rotura, la debilidad de la flexión plantar, la rigidez del
tobillo, la mala cicatrización de la herida y
la trombosis venosa profunda.
Precisan inmovilización durante al menos 4
semanas y AINE. Esta inmovilización puede
realizarse con un vendaje funcional o con
un botín de yeso descargando el tendón
(acercando el origen a su inserción). Si no
mejora, habrá que realizar una infiltración en
el interior de la vaina sinovial (fig. 21) e inmovilizar con un vendaje funcional. En los casos
rebeldes que no mejoren tras tres infiltraciones, habrá que realizar una sinovectomía.
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Sección 22:
Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia
Comentario final
Existen multitud de causas que pueden
provocar dolor en el pie, siendo las más
frecuentes las traumáticas. Hay que descartar
otras patologías menos frecuentes pero que
también pueden ocasionar dolor en el pie.
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Conocer la anatomía permite realizar una
exploración adecuada que nos ayudará a
llegar al diagnóstico.
Es preciso aconsejar sobre el adecuado uso
del calzado y los cuidados básicos de los
pies.
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INSTRUCCIONES AL PACIENTE
Autocuidados de los pies
• Higiene correcta (sea más minucioso si es diabético o tiene problemas circulatorios)
– Lávese los pies diariamente con jabón poco agresivo. Séquelos muy bien, sobre
todo entre los dedos.
– Si tiene la piel seca utilice una crema hidratante.
– Cámbiese los calcetines diariamente. Use prendas de algodón.
– Córtese las uñas correctamente (rectas).
– Cure bien siempre las heridas aunque sean pequeñas.
– Consulte a su médico de familia cuando aparezcan callosidades o durezas.
• Ejercicio físico
– Si usa zapatos durante muchas horas seguidas, conviene que realice, de forma
reiterada, pequeños movimientos de los dedos.
– Descálcese si puede y realice ejercicios con los dedos de los pies.
– Camine descalzo por la arena, por el césped o por una alfombra siempre que
pueda.
– Si hace deporte, utilice el calzado adecuado para ello.
• Calzado
– Lo ideal es que use zapatos de tacón ancho, que no sobrepasen los 4 cm de
altura y que sean de material transpirable o de piel.
– El talón debe tener contrafuertes laterales y la puntera debe ser ancha
para poder mover los dedos.
– La suela debe ser flexible.
– La medida debe ser la correcta (ni demasiado holgado ni prieto).
• Consulte a su médico cuando tenga deformidades o dolor de pies.
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