Enfermedad por reflujo gastro-esofágico

ERGE
Enfermedad por reflujo gastro-esofágico
Dr. Marcelo Viola Malet
Dr. Justino Zeballos
Dr. Federico Paz
ERGE
Generalidades

Definición: Pasaje del jugo gastroduodenal al
esófago, que es sintomático y/o tiene injuria
de la mucosa esofágica por el mismo.
 Implica: - Aumento anormal contenido refluido
- Síntomas esofágicos o extra-esofágicos
- Injuria mucosa
ERGE
Generalidades

Etiología: exposición mucosa esofágica al contenido gástrico

Patogenia: -Bomba (esófago)- ondas 1ª, 2ª, 3ª
- saliva ( clearence, buffer)
-Válvula- presión reposo (mayor 6mmhg)
- longitud EEI (mayor 2cm)
- long. esófago abd. (mayor 1cm)
-Reservorio (estómago)- distensión
- déficit evacuac. gástrica
- cont. ácido o alcalino
ERGE
Generalidades

Hernia hiatal: - existe HH s/RGE y RGE s/HH
- 80% RGE c/HH
- HH longitud EEI y altera material refluido)
60% RGE c/válvula incompetente
ERGE
¿Qué debemos saber?

1 ¿Como diagnosticar un RGE?

2 ¿Como evaluar la severidad de un RGE?

3 ¿Cuales son los objetivos terapéuticos?

4 ¿Cuales son los resultados del tratamiento
médico?

5¿Cuales son los resultados del tratamiento
quirúrgico?

Conferencia del Consenso de las sociedades de
gastroenterología y cirugía francesa 1999.
ERGE
Clínica
Síntomas típicos- Pirosis 90% de
especificidad.
 Síntomas atípicos- Dolor epigástrico,
nauseas, eructos y síntomas extra-digestivos
(laringitis posterior, tos, asma, dolor
torácico).
 Síntomas de alarma- adelgazamiento,
disfagia, h.digestiva y anemia.


Conferencia del Consenso de las sociedades de
gastroenterología y cirugía francesas 1999.
ERGE

1- Presencia de síntomas típicos sin signos de
alarma en pacientes menores de 50 años :
tratamiento médico sin exámenes compl.

2- Presencia de síntomas típicos en pacientes
mayores de 50 años: FEGC.

3- Presencia de síntomas de alarma: pensar en
cáncer o RGE severo: FEGC.

4- Presencia de síntomas atípicos, digestivos o
e/digestivos: FEGC- Normal

Ph metría.
Conferencia de Consenso de las sociedades de gastroenterología
y cirugía francesas1999.
ERGE

Criterios de severidadLarga evolución
 Mala respuesta al tratamiento médico.
 Esofagitis severa.
 Estenosis.
 Endo-braquiesófago.
 Displasia.
 Barrett.


Conferencia del Consenso de las sociedades de
gastroenterología y cirugía francesas 1999
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Diagnóstico

Clínica:
- Sospecha
- Síntomas Esofágicos / Complicaciones
- Síntomas Extra-esofágicos:
ORL
Respiratorios
Sueño
ERGE
Diagnóstico







Radiológico- EGD doble contraste
Endoscópico- FGC c/biopsias (terapéutica??)
pH-metría 24hManometríaLaringoscopía- Indirecta /Videoendoscopía
Radiografía de tórax, frente y perfil
Centellografía por ingestión
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EGD doble contraste
Complementa FGC
Peristalsis cpo. esofágico
Reflujo provocado
o espontáneo
H. Hiatal
Lesiones mucosas y estenosis Lesiones y evacuación
G-D
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FGC c/biopsias
con o sin tinción
Topog. cardias / hiato
Savary-Miller
Lesiones y pasaje G-D
H. hiatal
Terapéutica??
FGC
CLASIFICACIÓN DE SAVARY - MILLER
1
2
3
Grado 1: Una o varias erosiones en un pliegue mucoso
Grado 2: Varias erosiones en varios pliegues mucosos
Grado 3: Erosiones rodeando la circunferencia esofágica
Grado 4: Úlceras, estricturas, acortamiento
Grado 5: Epitelio de Barrett
4
5
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pH metría 24hs.
DeMeester Score
Sensores solo ph ácido
Exposic. mucosa al ácido
Rel. epis. RG-E / Síntomas
% TT ph<4
Nº epis. ph<4
Nº epis. ph<4 >5min.
Epis. más prolongado
T ph<4 de pie
T ph<4 en decúbito
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Manometría
-Peristalsis cuerpo esofágico
-Relajación intermitente del EEI
-Longitud del esófago abdominal
-EEI- Topografía, longitud, tono (P/reposo)
¿PERMITE DEFINIR LA
TÁCTICA QUIRÚRGICA?
ERGE
Otros
Laringoscopía indirecta. Videoendoscopía
Radiografía de tórax (frente y perfil)
Centellograma por ingestión
Monitoreo dual pH
Prueba estimulación
Bilitec
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Tratamiento
Médico-Endoscópico-Quirúrgico
Equipo Multidisciplinario
- alivio sintomático
 Objetivo: - mejorar esofagitis
- evitar complicaciones
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Objetivos terapéuticos



Desaparición de los síntomas y retorno a su
calidad de vida normal.
Cicatrización de lesiones.
Prevención de recidivas.

Conferencia del Consenso de las sociedades de
gastroenterología y cirugía francesas 1999
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Tratamiento Médico

Síntomas típicos y espaciados: Anti -H2

Síntomas típicos frec(1 vez por sem) en menores de 50
años y sin síntomas de alarma:IBP a 20 mg/día 4
semanas.

Síntomas típicos en mayores de 50 años y/o con
síntomas de alarma: FEGC
Esofagitis leve - IBP a 40 mg/día 4 semanas.

Esofagitis severa -IBP a 80mg/día 8 semanas- No
cicatriza - 2 dosis por día 4 semanas.

Conferencia del Consenso de las sociedades de gastroenterología y cirugía
francesas 1999
ERGE
Tratamiento Médico

Estrategia a largo plazo.

Recidiva precoz y frec : Trat. Quirúrgico.

Recidiva poco frec con esofagitis leve : Trat médico
intermitente.

Recidiva poco frec con esofagitis severa y
complicadas : Trat. Médico continuo.
 Conferencia del Consenso de las sociedades de gastroenterología y
cirugía francesas 1999
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Directivas de tratamiento
volumen del material refluido
número de episodios de reflujo
tiempo de contacto material refluido/mucosa esofágica
la agresividad esofágica de lo refluido
ERGE
Tratamiento Médico
Higiénico-Dietético-Medicamentoso
Alivio sintomático y mejoría esofagitis
Suspensión 80% Recidiva
ERGE
Tratamiento Médico
HIGIÉNICO:
Ropa no ajustada
Elevar cabecera de la cama
No acostarse enseguida de comer
ERGE
Tratamiento Médico
DIETÉTICO:
Reg. gástrico fraccionado
Evitar alim./ fármacos
Peso
tono EEI
ERGE
Tratamiento Médico
FARMACOLÓGICO:
IBP
Anti-H2
Protectores mucosa
Proquinéticos
ERGE
Tratamiento Médico
FARMACOLÓGICO:
Erradicar H. pylori
Reducir relajación intermitente EEI (Baclofen)
(Agonista Receptores B-GABA)
ERGE
Tratamiento Endoscópico
Dilatación
Inyección Polímeros o Hidrogel
(Enteryx, Gatekeeper system)
Plicatura intraluminal
(EndoCinch)
Radiofrecuencia
ERGE
Tratamiento Quirúrgico
INDICACIÓN:
ERGE persistente
Sínt. Extra-esofágicos
Savary-Miller III?,IV,V
Dific. Tto. médico
Costo/Beneficio
ERGE
Tratamiento Quirúrgico
 Elimina sintomatología 90%
 Cura esofagitis 90%
 Mantiene remisión 80%
 Manejo complicaciones 80%
Mejor respuesta aquellos pacientes
mejoraron con tratamiento médico
ERGE
Tratamiento Quirúrgico
¿La táctica Quirúrgica
depende de los hallazgos
paraclínicos?
ERGE
Tratamiento Quirúrgico
 Funduplicatura
 Procedimientos combinados
 Procedimientos resectivos
ERGE
Táctica:
1- Tipo funduplicatura: Nissen, Toupet, etc
2- Estenosis: dilatar y biopsiar, si es maligno
esofagectomía
3- Braquiesófago: Collis
4- Cirugía del Barrett: resectivos y no resectivos
ERGE
Tratamiento Quirúrgico
Abordaje Laparoscópico (de elección)
Abordaje Laparotómico
Abordaje Tx-Abd.
ERGE
Tratamiento Quirúrgico
Controversias
Elección funduplicatura
Bujías
H. Hiatal- Saco / Hiato
Vasos cortos
Pilares
Ventana retro-esof.
ERGE
NINGÚN TRATAMIENTO
HA
LOGRADO SUPERAR LOS
RESULTADOS OBTENIDOS CON
LA CIRUGÍA EN CUANTO
A
ALIVIO SINTOMÁTICO NI
A
RECIDIVA DE LOS MISMOS.