Segons la Llei Orgànica 15/1999 de Protecció de Dades de

NOMBRE Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE
Telèfon/Teléfono
DNI
Adreça/Domicilio
En representació de / En representación de:
SOL·LICITUT / SOLICITUD
DECLARACIÓ / DECLARACIÓN
I declara que la seua unitat familiar està integrada pels següents membres, els quals AUTORITZEN expressament a l'Ajuntament de
Sedaví.
Y que su unidad familiar está integrada por los siguientes miembros, los cuales AUTORIZAN expresamente al Ayuntamiento de Sedaví:
Parentiu
NIF
Nom_i_Cognoms
Firma
Parentesco
Nombre y Apellidos
A
A
EXPOSA/ EXPONE
A
A
A
Aporta fotocòpia conpulsada dels DNI de tots els membres de la unitat familiar.
Aporta fotocopia compulsada de los DNI de todos los miembros de la unidad familiar.
AUTORITZACIÓ / AUTORIZACIÓN
A
A sol·licitar i obtindre de forma telemàtica les dades econòmiques que es troben en poder de l'Agència Estatal de l'Administració
Tributària exclusivament als efectes del reconeixement, seguiment i control de les prestacions econòmiques i tràmits del programa
de Servicis Socials a fi que es procedisca al seu càlcul i d'acreditar els requisits per al seu reconeixement.
A solicitar y obtener de forma telemática los datos económicos obrantes en la Agencia Estatal de la Administración Tributaria exclusivamente a
los efectos del reconocimiento, seguimiento y control de las prestaciones económicas y trámites del programa de Servicios Sociales con el fin
de que se proceda a su cálculo y de acreditar los requisitos para su reconocimiento.
B
Que s'emeten certificats de convivència i d'empadronament a l'efecte d'acreditar els requisits per al seu reconeixement, d'acord amb
les bases reguladores de les prestacions econòmiques i tramitacions oportunes.
A que se emitan certificados de convivencia y de empadronamiento a los efectos de acreditar los requisitos para su reconomiento, de acuerdo
con las bases reguladoras de las prestaciones económicas y tramitaciones oportunas.
Sedaví, de
Fdo.:
SR. ALCALDE- PRESIDENT DE L’ AJUNTAMENT DE SEDAVÍ
de 2016
Segons la Llei Orgànica 15/1999 de Protecció de Dades de Caràcter Personal, l’informem que les seues dades seran incorporades a un fitxer automatitzat, el responsable del qual és l’Ajuntament de Sedaví, que els utilitzarà per als fins específics d’esta instància i la seua
posterior gestió, i no els cedirà a cap tercer, excepte per obligacions legals. Per a exercir els seus drets d´accés, rectificació i cancel.lació dirigisca’s a l’ Ajuntament de Sedaví, en l’adreça indicada en la capçalera.
DADES PERSONALS
Departamento de Psicología Educativa y Comunitaria
Agencia de Desarrollo Local