El/la qui subscriu formula aquesta instància, adreçada a l

(Empleneu els camps d'aquest document, imprimiu-lo, signeu-lo i presenteu-lo a l’Ajuntament/
Rellene los campos de este documento, imprímalo, fírmelo y preséntelo en el Ayuntamiento)
DADES PERSONALS/DATOS PERSONALES
Nom i cognoms/Nombre y apellidos
Representant (si s’escau)/Representante (en su caso)
Domicili (carrer, plaça, etc.)/Domicilio (calle, plaza, etc.)
Número
Pis/Piso
Porta/Puerta Cod. postal Població/Población
Telèfon/Teléfono
DNI o NIF
El/la qui subscriu formula aquesta instància, adreçada a l’AJUNTAMENT DE PALLEJÀ, en els termes següents:/
El/la que suscribe formula esta instancia, dirigida al AYUNTAMIENTO DE PALLEJÀ, en los términos siguientes:
EXPOSICIÓ DE FETS/EXPOSICIÓN DE HECHOS
Feu-hi constar els fets i les raons en què fonamenteu la vostra petició/Explique aquí los hechos y las razones en que fundamenta su petición
SOL·LICITUD/SOLICITUD
Concreteu-hi aquí la vostra petició de la manera més clara i breu possible/Concrete aquí su petición del modo más claro y breve posible
(Data i firma de la persona sol·licitant/Fecha y firma de la persona solicitante)
Les dades seran incloses en un fitxer automatitzat de l'AJUNTAMENT de PALLEJÀ, per a la finalitat indicada, el qual adopta les mesures de seguretat
necessàries, d'acord amb la normativa aplicable que disposa la Llei Orgànica 15/1999 del 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal.
Podrà exercir els seus drets d'accés, rectificació, cancel·lació, en els termes establerts en la legislació vigent, dirigint-se a l'Oficina d'Informació i Registre
de l'Ajuntament de PALLEJÀ.