GENERALITAT MANTENIMENT DE TERCERS

31166
05 12 2002
.F
A
GENERALITAT
VALENCIANA
DOGV - Núm. 4.393
MANTENIMENT DE TERCERS -ALTA D'ENTITAT DE CRÉDIT
MANTENIMIENTODE TERCEROS -ALTA DE ENTIDAD DE CRÉDIT
DADES DE LA PERSONA BENEFICIARIA / DATOS DE LA PERSONA BENEFICIARIA (*)
COGNOMS/APELLIDOS
NOM /NOMBRE
DOMICILI(CARRER/PLAQAINUMERO)
DOMICILIO (CALLF1PLAZA YNÚMERO)
LOCALIDAT/LOCALIDAD
NIF
STALICODIGOPOSTAL
PROVINCIA/ PROVINCIA
7
B
DADES DE LENTITAT FINANCERA / DATOS DE LA ENTIDAD FINANCIERA (*)
ENTITAT FINANCERA/ ENTIDADFINANCIERA
CODIENTITATFINANCERA1CODIGOENTIDAD FINANCIERA
C
CODISUCURSAL/CODIGOSUCURSAL
NUMERO DELCOMPTE/NUMERO DELACUENTA
DECLARACIÓ / DECLARACIÓN
Que són ceres les dades dalt reflectides i que identifiquen el compte i I'entitat financera a través deis quals desitge rebre els
pagamentsque, en qualitat de proveedor de la Generalitat Valenciana, em puguen correspondre .
Que son ciertos los datos arriba reflejados y que identifican la cuenta y la entidad financiera a través de las cuales deseo
recibir los pagos que en calidad de beneficiario de la Generalitat Valenciana puedan corresponderme .
Signatura de la persona beneficiária / Firma de la persona beneficiaria
Firma :
Com a : / En calidad de :
NIF
VIST I PLALI, SIGNATURA I SEGELL (A EMPLENAR PER L' ENTITAT FINANCERA)
V° B°, FIRMA Y SELLO (A RELLENAR POR LA ENTIDAD FINANCIERA)
Vist i plau / V°B°
Signatura i segell l Firma y sello
Firma :
Com a :lEn calidad de :
DNI
DILIGENCIA (A EMPLENAR PER L'ADMINISTRACIO)
DILIGENCIA (A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIÓN)
Diligéncia per a fer constarque ha sigutverificada la identitat, legitimació de firma¡ titularitat del compte
Diligencia para hacer constar que ha sido verificada la identidad, legitimación de firma y titularidad de la cuenta .
- d
de 20
Firma :
(')
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96/1998, de 6 de julio¡, del Govern Valenciá i Llei Orgánica 15/1999, de 13 de desembre).
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