persona juridica - Seguros Bolivar

FORMULARIO PARA ACTUALIZACIÓN
DE INFORMACIÓN PERSONA JURÍDICA
(Cliente vinculado con producto vigente)
Ciudad y fecha de diligenciamiento
NIT
A
M
D
Nombre o Razón Social
Actividad económica y Perfil financiero (Campos obligatorios)
Descripción de la actividad económica
Código CIIU
Perfil financiero
TOTAL
PASIVOS $
TOTAL
ACTIVOS $
INGRESOS
MENSUALES $
Recibe otros ingresos No operacionales
TOTAL
PATRIMONIO $
SÍ
EGRESOS
MENSUALES $
Concepto de otros ingresos No operacionales
NO
Información de Accionistas o Asociados que tengan directa o indirectamente el 5% o más de participación en la empresa (Si el espacio
proporcionado no es suficiente, por favor suministre la información en un documento anexo)
Tipo de documento
No. de documento
Nombres y/o Razón Social
% participación
-------------
¿Por su actividad u oficio
es reconocido públicamente?
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
Información opcional (Diligencie sólo si ha cambiado de lo contrario deje en blanco)
Ciudad oficina ppal.
Dirección oficina principal
Teléfono oficina ppal.
¿La información del representante legal ha sido modificada?
SÍ
NO
Si su respuesta es afirmativa por favor diligencie la información que se solicita a continuación, de lo contrario deje los espacios en blanco
Representante Legal Primer apellido
Segundo apellido
Primer nombre
Segundo nombre
Tipo de documento
No. de documento
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Ciudad
Teléfono
---Dirección
Registre a continuación cualquier otro dato o información adicional a la descrita en los puntos anteriores, que haya cambiado y
considere importante reportar: (De lo contrario deje el espacio en blanco)
Firma del Representante Legal
Declaro que la información de la empresa que represento y que he suministrado en el presente formulario, corresponde a toda la que ha sido objeto de
modificación y como constancia firmo el presente documento en la ciudad y fecha ya informadas.
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL
No. IDENTIFICACIÓN
DE
Forma B-123 (Redis. Mayo/14)
El presente formulario fue diligenciado por el cliente a través de un formato pdf editable descargado desde la página
www.segurosbolivar.com.
Compañía de Seguros Bolívar S.A.
NIT. 860.002.503-2
Seguros Comerciales Bolívar S.A.
NIT. 860.002.180-7
Capitalizadora Bolívar S.A.
NIT. 860.006.359-6
Conmutador: 3410077 Fax: 283 0799 www.segurosbolivar.com
Avenida El Dorado No. 68B-31 Piso 10 Bogotá D.C. Colombia