persona natural - Seguros Bolivar

FORMULARIO PARA
ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN
PERSONA NATURAL
(Cliente vinculado con producto vigente)
Ciudad y fecha de diligenciamiento
M
D
Tipo de documento
C.C.
C.E.
T.I.
P.P.
Nacionalidad
Primer apellido
Segundo apellido
Otro
Segundo nombre
Primer nombre
No. de documento
A
Actividad económica y Perfil financiero (Campos obligatorios)
Persona independiente - Descripción actividad económica principal
Dependiente
Asalariado
Estudiante
Pensionado
Ama de casa
Código CIIU
persona independiente
Perfil financiero
TOTAL
PASIVOS $
TOTAL
ACTIVOS $
INGRESOS
MENSUALES $
Recibe otros ingresos adicionales
TOTAL
PATRIMONIO $
SÍ
EGRESOS
MENSUALES $
Concepto de otros ingresos adicionales
NO
Información opcional (Diligencie sólo si ha cambiado de lo contrario deje en blanco)
Dirección de residencia
Ciudad
Nombre de la empresa donde trabaja
Cargo que desempeña
Dirección del trabajo
Ciudad
Teléfono
Correo electrónico
¿Tiene hijos?
No. de hijos
SÍ
Teléfono
NO
Registre a continuación cualquier otro dato o información adicional a la descrita en los puntos anteriores, que haya cambiado y
considere importante reportar: (De lo contrario deje el espacio en blanco)
Firma cliente
Declaro que la información que he suministrado en el presente formulario corresponde a toda la que ha sido objeto de modificación y como constancia
firmo el presente documento en la ciudad y fecha ya informadas.
FIRMA DEL CLIENTE
No. IDENTIFICACIÓN
DE
Forma B-122 (Redis. Mayo/14)
El presente formulario fue diligenciado por el cliente a través de un formato pdf editable descargado desde la página
www.segurosbolivar.com.
Compañía de Seguros Bolívar S.A.
NIT. 860.002.503-2
Seguros Comerciales Bolívar S.A.
NIT. 860.002.180-7
Capitalizadora Bolívar S.A.
NIT. 860.006.359-6
Conmutador: 3410077 Fax: 283 0799 www.segurosbolivar.com
Avenida El Dorado No. 68B-31 Piso 10 Bogotá D.C. Colombia