FORMULARIO_OFERENTES.doc

FO-COP-01
FORMULARIO DE REGISTRO DIRECTORIO DE
OFERENTES DE BIENES O SERVICIOS
Versión: 01
INFORMACION DEL OFERENTE
Razón social *
No. de registro del Oferente
Tipo de documento:*
Dirección*
NIT
CC
CE
Teléfono*
Departamento
Ciudad
No.
Fax*
Mail o Web
SI
No
Nombre *
Dirección
Establecimientos de Comercio
No. de Escritura de constitución
Fecha de constitución
/ /
Vigencia de constitución
/ /
Notaria
Departamento
Matricula Mercantil No. *
Ciudad
Nombre del representante legal *
Documento de identidad Fecha de expedición
No. *
/ /
Actividad económica
Código actividad económica
Tipo de Persona*
PN
PJ
Tipo de Persona Jurídica:*
Gran contribuyente*
Si
Actividad económica ICA:*
Tipos de proveedor:*
Auto retenedor Resolución No. *
No
Privada
Pública
Tarifa:
Constructor
_______________________________
NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL
Capital social*
$
SI
Cooperativa
NO
Sin ánimo de
lucro
Régimen :
Común
Otra
Simplificado
Proveedor de
servicios
Proveedor de bienes
_______________________
FIRMA
Mixta
_______________________________
CIUDAD Y FECHA
DOCUMENTOS REQUERIDOS QUE SE DEBEN ANEXAR AL FORMULARIO
Certificado de Existencia y representación legal expedido por Cámara de Comercio o autoridad
competente
Portafolio de Servicios
Copia de Registro Único Tributario o cédula de ciudadanía si es persona natural
(Espacio exclusivo para ser diligenciado por el Hospital)
NOTA 2: La presente solicitud no genera ningún costo para el interesado y no genera ningún vínculo contractual con El
Hospital Universitario San José de Popayán E.S.E. Su diligenciamiento se hace con fines informativos
SI
NO