FORMULARIO DE PRESENTACIÓN PARA

FORMULARIO DE PRESENTACIÓN PARA CANDIDATOS
(Extensión máxima de la información 15 páginas a espacio simple)
CANDIDATE PRESENTATION FORM
(Máximum extension of information 15 pages single-spaced)
PREMIO OPS EN ADMINISTRACIÓN 2012
PAHO AWARD FOR ADMINISTRATION 2012
SECCIÓN I.
Presentación de candidatura
SECTION I.
Presentation of Candidacy
1)
Nombre del candidato:
Name of Candidate:
2)
________________________________________________________
Entidad que lo presenta:
Presenting Institution: _________________________________________________________
3)
Fecha de recepción de la documentación completa en la Representación: ___ / ___ / ____
Date of Entry of Full Documentation to the Representation:
4)
Fecha de recepción de la documentación en WDC: ___ / ___ / ____
Date of Entry of Full Documentation in WDC:
SECCIÓN II. Característica del aspirante
SECTION II. Candidate’s Profile
5)
Fecha de nacimiento: ___ / ___ / ____
Date of Birth:
6)
Lugar de nacimiento:
Place of Birth:
7)
Nacionalidad:
Nationality:
8)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Lugar de residencia actual:
Place of Residence:
_____________________________________________________
SECCIÓN III. Justificación para candidatura
SECTION III. Justification for the Candidacy
9)
Títulos académicos:
Academic Degrees:
a) _________________________________________________________
b) _________________________________________________________
c) _________________________________________________________
10)
Experiencia profesional. Favor usar hoja adicional en caso necesario.
Work Experience. Please continue on another page if necessary.
a) Administración
Administration
_____________________________________________________
b) Docencia
Teaching
_____________________________________________________
c) Investigación
Research
11)
_____________________________________________________
Actividad profesional actual. Favor usar hoja adicional en caso necesario.
Present Employment. Please use extra page if necessary.
a) Administración
Administration
_____________________________________________________
b) Docencia
Teaching
_____________________________________________________
c) Investigación
Research
12)
_____________________________________________________
Publicaciones relevantes. Favor listar incluyendo año de publicación, organismos, etc. Usar hoja
adicional en caso necesario
Relevant Publications. Please list, including year of publication, entities, etc. Please use extra page if
necessary.
13)
Describir las contribuciones más importantes del aspirante en los campos de gestión, docencia e
investigación según los criterios establecidos para el premio, como así también la proyección de
las mismas a nivel nacional y en la Región de las Américas. Adjuntar documentación relevante.
Favor usar hoja adicional en caso necesario.
Describe the candidate’s main contributions in administration, education, and health
research according to the established guidelines for the award, as well as the impact these
contributions have made at the national level and in the Region of the Americas. Attach
supporting documentation. Please use extra page if necessary.
SECCIÓN IV. Sección exclusiva para ser llenado por el aspirante. Favor describir brevemente, en no más
de 20 líneas a doble espacio, qué lo hace a usted ser el candidato idóneo para el concurso
(descripción en tercera persona).
SECTION IV. Exclusive section to be filled only by the candidate. Please describe, using no more than 20
lines in double space, what makes you the ideal candidate for this award (description in third
person).