Eduardo Galeano.

"Mucha gente pequeña, en lugares
pequeños, haciendo cosas pequeñas,
puede cambiar el mundo".
Eduardo Galeano.
L/O/G/O
AVANCES TECNOLÓGICOS APLICADOS AL
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
Conflictos de interés:
• Medical Advisor Sanofi Aventis
2007-2008
• Investigador Principal para
AstraZeneca, Eli Lilly, MSD,
Boheringer, Janssen, NovoNordisk,
Sanofi Aventis, Intarcia
Therapeutics.
• Medical Advisor Board ROCHE
Dr. Lucas Rista
Especialista en Diabetes
Magister en Diabetes
Mat 14734. Reg Esp 13/592. (Exp 32387)
Centro de Diabetes y Nutrición
Investigaciones Clínicas
Tel: +54 (0341) 421-4265 Fax: +54 (0341) 4256590
Balcarce 637 – S2000DNM – Rosario - Argentina
GENERALIDADES:
DEFINICIÓN SICI, VENTAJAS Y
DESVENTAJAS.
SISTEMAS DISNPONIBLES EN ARGENTINA.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EN DBT1
PARÁMETRO
ESQUEMA CLÁSICO
2 DOSIS UL+ CORRECIONES
UR CON ESCALA
ESQUEMA DE MÚLTIPLES
DOSIS INSULINA
2 DOSIS UL + 4 UR SEGÚN
CONTEO CH Y MEDICIÓN
DESCENSO ESPERADO A1C
++
+++
++++
VARIABILIDAD GLUCÉMICA
++++
+++
++
HIPOGLUCEMIAS
++++
+++
++
NO ESTRUCTURADO
ESTRUCTURADO
ESTRUCTURADO Y
SISTEMATIZADO
+++
++
+
+
++
+++
AUTO MONITOREO
COMPLICACIONES AGUDAS Y
CRÓNICAS
ADHERENCIA Y CALIDAD DE VIDA
Management of diabetes mellitus: is the pump mightier than the pen?
John C. Pickup ENDOCRINOLOGY 2012 John C. Pickup
SISTEMA DE INFUSION
CONTÍNUA DE INSULINA
5
MDI vs SICI
• El legado del DCCT nos mostró que el control
intensivo de la glucosa en pacientes DBT1 disminuye
las complicaciones micro y macrovasculares.
• SICI permite planificación de basales en 24hs en
bloques horarios, absorción predecible de la insulina,
menor lag time de los bolos y de basales, menor
variabilidad diaria
Hoogma RP, Hammond PJ, Gomis R, Kerr D, Bruttomessso D, Bouter KP, et al. Comparision of the effects of continuous subcutaneous
insulin infusion (CSII) and NPH based multiple daily insulin injections (MDI) on glycemic control and quality of life: result of the 5-nations
trial. Diabet Med. 2006; 23(2): 141-147.
Pickup J, Mattock M, Kerry S. Glycemic control with continuous subcuteneous insulin infusion compared with intensive insulin injections
in patients with type 1 diabetes; meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2002; 324(7.339); 705-711
Terapia insulínica en chicos y adolescentes con Diabetes Tipo 1 en
Alemania, Datos DPV
Esquema
intensificado
en aumento
Mejorar el control metabólico en niños y
adolescentes con diabetes tipo 1
¿Es mejor SICI que MDI?
• La infusión de insulina SC en forma continua
ha logrado:
–
–
–
–
–
–
Menores variabilidades y excursiones glucémicas
Reducir el fenómeno de alba/atardecer
Mejorar la diabetes lábil
Disminuir A1c vs MDI
Reducción de la cantidad de insulina a infundir
Mejorar la calidad de vida y la adherencia a los tratamientos
Pickup J, Mattock M, Kerry S. Glycemic control with continuous subcuteneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in
patients with type 1 diabetes; meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2002; 324(7.339); 705-711
A1c: diferencias MDI vs SICI
Diabetes Care 2006
10
El resultado a largo plazo de la terapia con bomba de insulina
en niños con diabetes tipo 1 evaluados en gran estudio de
casos y controles de base poblacional.
345 pacientes en terapia con bomba fueron pareados a controles
Hipoglucemias severas reducidas de 14,7 a 7,2 cada 100
pacientes/año
Hospitalización por CAD fue menor en bomba que MDI
2,3 vs 4,7 cada 100 pacientes/año
Menor cantidad de complicaciones
agudas en diabetes tipo 1
JOHNSON SR, DIABETOLOGÍA 2013
El resultado a largo plazo de la terapia con bomba de insulina
en niños con diabetes tipo 1 evaluados en gran estudio de
casos y controles de base poblacional.
A1c- 0,7%
La terapia con bomba de insulina, las inyecciones diarias
múltiples, y la mortalidad cardiovascular en 18168
personas con diabetes tipo 1: estudio observacional.
¿Dónde estamos hoy?
• Se han logrado mejorías técnicas con los infusores
– Mayor seguridad en la administración de basales y
bolos (ALARMAS DE OCLUSIÓN)
– Sistemas asistidos e integrados para la administración
de los diferentes perfiles de bolos (CALCULADORA DE
BOLO)
– Predictibilidad y reproductibilidad de los sistemas
– Mejoría de la calidad de vida de los pacientes
• El desarrollo de sensores y sistemas integrados a los
infusores están en continua evolución
Closing the loop…visión actual de los avances en diabetes
¿Que necesitaríamos para un sistema integrado en el control de la diabetes tipo 1?
Un sistema integrado de emisión y recepción de
señales subcutáneas de glucosa capilar
Sin lag time (tiempo real)
Calculadora de bolo
Ajuste radio HC/grasas con insulina
Sensor para hipoglucemias
Sensor para hiperglucemias
Mejoría técnica en el sensado (disminuir Bias)
Toma de decisiones de los registros
Indicaciones y
contraindicaciones del uso
del infusor de insulina
Indicaciones generales
Control
metabólico
Diabetes lábil
Hipoglucemias
inadvertidas
• PACIENTE CON A1C ≥8,5% A PESAR DE ESTAR EN MDI
Requerimientos
• INDEPENDIENTEMENTE DE LA A1C AQUELLOSGrupos
PACIENTES QUE
Gastroparesia
bajos de
PARA LLEGAR AL TARGET PRESENTENvulnerables
FRECUENTES
insulina
HIPOGLCUEMIAS MODERADAS A SEVERAS, O INADVERTIDAS
Programación
embarazo
Neuropatía
hiperalgésica
Niños con
retraso
crecimiento
Situaciones
especiales
temporales
18
Y con respecto a los costos…
ANÁLISIS COSTE-UTILIDAD DE LAS BOMBAS DE INSULINA FRENTE
A MÚLTIPLES DOSIS DIARIAS EN PACIENTES CON DIABETES
MELLITUS TIPO 1 EN ESPAÑA
La variable mas relacionada a largo plazo al costo fue el descenso
de A1c que fue mayor para el grupo tratado con infusores
El análisis de coste/efectividad mostró el tratamiento con infusor
como superior al MDI (TERAPIA EFICIENTE)
El tratamiento con SICI (con o sin sensor continuo) debe cumplir
requisitos de indicación adecuados
Colquitt JL, Green C, Sidhu MK, Hartwell D, Waugh N. clinical and cost effectiveness of continuous subcuteneous insulin infusion 19
for diabetes. Health Technol Asses. 2004; 8 (43):1-171.
Complicaciones MDI vs SICI: análisis
del costo
20
Impacto del uso de SICI sobre complicaciones
y sus costos en Diabetes tipo 2
Roze et al.
Published in Diabetes
Technology
&
Therapeutics.
February
2016, 18(S1): A-1-A-140.
Cost-effectiveness
of continuous
subcutaneous
insulin infusion
versus multiple
daily injections of
insulin in Type 1
diabetes: a
systematic review
Roze et al, Diabet.
Med. 32 (2015)
Para el ICER ajustado con año de vida ganado por calidad de vida, se
consideró como más importante en el impacto económico,
el descenso de A1C y la menor presentación de hipoglucemias mayores con el
SICI vs MDI (promedio descenso de A1c 0,95-1,2%)
A los 5 años, los pacientes que utilizan SICI
(≥80%) mantuvieron el control glucémico vs MDI
CONCLUSIONES:
LAS TASAS DE
DISCONTINUACIÓN AFECTAN
AL COSTO/EFECTIVIDAD, PERO
ESTÁS SON ≤5%
CSII is cost-effective in
comparison with
MDI across multiple settings;
the reimbursement of CSII for
Type 1 diabetes in many
countries is therefore justified
SISTEMAS DISPONIBLES
2016
2017
Paradigma 715
Paradigma VEO
Accuchek Spirit Combo
Paradigma 640
Accuchek Insight
Demandas
de insulina
ATTD 2016
¿cómo funciona el infusor?
glucometer
infusor
Descartables
Integración
de datos
Dosis basal de insulina
14/06/2016
AD
27
¿Cómo funciona un micro-infusor y cómo
logra mejorar los controles glucémicos?
• Utiliza una sóla insulina de acción rápida o ultrarrápida.
• 2 Tipos de Dosis:
Una Dosis Basal que se programa U/h para las 24
horas del Día.
Una Dosis Bolo que se programa en el momento de
las comidas y/o correcciones
No más insulina lenta
28
Los requerimientos basales varían según la edad y
durante el dia
Scheiner G et al. Diab Res and Clin Prac. 2005;69(1):14-21.
29
6/14/2016
DISTRIBUCIÓN DE LA DOSIS BASAL
Cantidad de la dosis basal en 24hs dividida en partes iguales
tasa basal horaria (UI/hs)
Insulin delivery [I.U./h]
1.
0
0.
5
0.
1
0
3
6
9
12
18
15
21
24
Time of day [h]
Dosis basal ajustada según tabla de Renner.
2.
Insulin delivery [I.U./h]
0
1.
5
1.
0
0.
5
0.
1
0
14/06/2016
3
6
9
12
1
8
15
AD
21
24
Time of day [h]
30
Diabetes Care 31:S146-S149, 2008
Battelino T. The use and efficacy of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes treated with insulin pump therapy: a
randomised controlled trial. Diabetologia; 2012 Dec; 55(12):3155-62
Diabetes Care 31:S146-S149, 2008
El dúo interactivo
Medición de glucosa en la sangre, micro infusor de insulina y
administración de la terapia y de datos
Todo en un fácil manejo, seguro, discreto y en la palma de su mano
Todo en uno: Calculadora de Bolos, Diario e Informes
Calculadora de Bolo
Tendencia
Distribucion %
Grafico día
Low Glucose Suspend Reduces Severe
and Nocturnal Hypoglucaemia
Diferencia entre Minimed 640 y
Minimed Veo
Ampudia-blasco FJ, Girbés J, Carmena R. Programas de desconexión
temporal de la infusora. Av Diabetol 2005. 21: 123-128.
Precisión de la dosificación
de insulina
Dosis basal vs exactitud del bolo
Dosis promedio vs liberación de
bolo simple (El más pequeño)
• EN 60601-2-24: Pesado usando un
sistema microgravimétrico.
• Otros métodos: Liberación en una
pipeta.
•Medición usando un microscopio.
Tiempo hasta alarma de oclusión
Exactitud de la dosis
Dosis basal 0,5 U/h
Bombas durables
• 20 dosis /h de 0,025 U
Bombas parche
• 10 dosis /h de 0,05 U
• Basal rate 1.0 U/h: 1-4 hs hasta
alarma
• Basal rate 0,1 U/h • 6-8 hs de
(lo usual en niños)
omisión de
la mayoría de las insulina no
bombas > 24 hs
hay signos de
una bomba con
CAD
cateter de metal 4
hs
El automonitoreo regular ayuda a detectar las glucemias altas
JewelPUMP (JP)
MiniMed Paradigm 712 (MP)
Accu-Chek Combo (AC)
OmniPod (OP)
Animas Vibe (AN)
Borot et al. (2014): Accuracy of a New Patch Pump
Based on a Microelectromechanical
System (MEMS) Compared to Other
Commercially Available Insulin Pumps:
Results of the First In Vitro and In Vivo
Studies. J Diab. Sci. Technol 8(6) 1133-1141.
Tiempo de oclusión Basal Rate 1 U/h
ALARMAS DE OCLUSIÓN
Las bombas disponibles muestran diferencia en la exactitud
de dosificación y detección de oclusión
Mas estudios son necesarios para evaluar las diferencias
clínicas de estas diferencias.
los tiempos de oclusión difieren en los distintos catéteres
Para las basales pequeñas (0,1 U/h), diferencias relevantes
son observadas en la detección de oclusión.
Para los requerimientos bajos de insulina como se ve en los
niños una dosificación exacta y alarmas de oclusión se vuelve
desafiante.
Cálculo del bolo:
50% DDI
14/06/2016
AD
44
Programación de los bloques de tiempo
Time
block
2
RT: 90140mg/dl
CR:1/20
FS: 1/50
Time
block
3
TR 2
Time
block
4
TR 3
Time
block
5
Time
block
1
TR 4
TR 5
TR1
IS 2
IS 3
IS 4
IS 5
IS 1
CR 2
CR 3
CR 4
CR 5
CR
1
6.00
12.00
18.00
Fluctuciones de insulina según
ritmo circardiano
24.00
6.00
TR =
rango
objetivo
IS =
Insulino
sensibilidad
14. Juni 2016
14/06/2016
Title I Author
CR =
AD
relación CH/I
45
Dieta mixta
Hidratos de carbono
Grasas
Proteínas
Y ahora…, como nos ayudan
los diferentes bolos a
reproducir la secreción
fisiológica de insulina ?
Estándar o normal:
administración
rápida
Ampliado o
cuadrado:
administración en un
período de tiempo
Tipo de
bolos
Multionda o dual:
combina los dos
anteriores
Doble bolo estándar
o normal
Tener en cuenta:
• La glucemia
previa
• Cantidad y tipo
de hidratos de
carbono a
consumir
• Contenido de
grasas y
proteínas de la
comida
• Situación en la
que se encuentra
el paciente
Lepore G. Bolus calculator improves long-term metabolic control and reduces glucose variability in pump-treated patients with Type 1
diabetes. Nutr Metab Cardiovasc Dis; 2012 Aug; 22(8):e15-6
Bolo Standard, Inmediato o normal
Actúa en el momento, inmediato
Tips:
Sencillo para aplicar en los pacientes que tienen
Comidas con hidratos de absorción rápida
dificultades para ver.
o polisacáridos ( almidones sin fibra)
Primer etapa del Tratamiento
Sin grasas
SinEs
fibra
el bolo más utilizado por los pacientes.
Bolo ampliado
Unidades de insulina con duración que programe el paciente.
Tips:
70
% calorías
porpre
grasas
y proteínas
Miedo
al ajuste
prandial.
Comidas
con fibra/grasas
Bolo partiendo
de glucemias preprandiales bajas o
Reuniones
Sociales
aceptables.
En reuniones sociales/ fines de semana
Gastroparesia
En gastroparesia.
Hipoglucemias
previas
para sets de infusión flexibles de cánnula corta.
a laElegido
comida.
Bolo Multionda o dual
Tips:
Una proporción del bolo rápida y el resto lento.
Se utiliza ante consumo de alimentos con hidratos y grasas
Ejemplos
como Pizza, empanadas, pastas con salsa de quesos.
6 bolos 3 inmediatos y el resto en 2 horas
Reuniones sociales
Comidas con azúcares y grasas
Combinación de alimentos
Ejemplo
Reuniones sociales con hiperglucemia preprandial
Comidas con azúcares con grasas
Improving the Estimation of MealTime
Insulin Dose in Adults With Tipo 1 Diabetes
DIABETES CARE, VOLUME 34, OCTOBER 2011
Conteo de grasas y proteínas…
Pediatric Diabetes
6 JUL 2012
Kordonouri O. Benefit of supplementary fat plus protein counting as compared with conventional carbohydrate counting for insulin
bolus calculation in children with pump therapy. Pediatr Diabetes; 2012 Nov; 13(7):540-4.
Factores que afectan la mejoría del control
glucémico en jóvenes que usan microinfusor de
insulina
Wilkinson, Fanne and Chase
Diabet. Med. 27, 1174–1177 (Oct 2010)
BOLOS E INSULINA ACTIVA
•A las 22hs el
valor objetivo es
120 mg/dL.
Blood
Glucose
Hyper
•No es
necesario un
bolo de
correción por la
glucemia previa
de 104.
Target Value
Gl antes de correr:
110 mg/dL = 0.2U
Hypo
2130hs
20hs
Bolus
BG measurement
Meal
Currently permissible BG:
Corrected BG
Si necesitará
una correción
por la cantidad
de carbohidratos
Bellagio
Provincia di Como. Lombard
Futuro
¿Futuro?
EMMINENS
Para el hombre que sólo tiene un martillo,
todo lo que encuentra se empieza a ver
como un clavo.
Abraham Maslow
Gracias por su atención