Uso racional de los medicamentos: tratamiento de segunda línea en

Uso racional de los medicamentos: tratamiento de segunda línea en diabetes
El uso racional del medicamento no implica una asociación rígida con la reducción de
costes. Se asocia con la obtención de resultados óptimos y, para ello, en muchas ocasiones
hay que administrar más fármacos. ¿Cuáles? Los que optimicen el resultado clínico al
menor coste. Muy probablemente, con este planteamiento se obtendrán resultados clínicos
idóneos y se reducirá el consumo de recursos sanitarios por motivo de hechos prevenibles.
La diabetes tipo 2 se trata inicialmente con metformina (MET), una vez que la
modificación del estilo de vida no ha sido suficiente o no se ha conseguido. Dicho uso se
basa en un perfil de efectividad y seguridad muy satisfactorio, junto a un coste muy
reducido. Pero cuando, a pesar de la administración de MET no se obtiene un control
adecuado, se hace necesaria la adición de un segundo fármaco, a pesar de que ello no se
lleva a la práctica en muchas ocasiones manteniendo al paciente en monoterapia a pesar de
no conseguir el objetivo de A1C preciso.
Existen diversas alternativas para la segunda línea de tratamiento: sulfonilureas (SUL),
tiazolidindionas (TZD) o inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (IDP4). Estas opciones
presentan efectividades y costes diferentes, de modo que los medicamentos más nuevos
resultan los más costosos. Por todo ello, la determinación de la eficiencia de las diferentes
estrategias terapéuticas en segunda línea de tratamiento, contribuirán a mejorar el uso
racional del medicamento.
El análisis de la cuestión planteada lo han llevado a cabo unos autores1 que analizan el ratio
coste-efectividad incremental de la adición de diversos fármacos al tratamiento primario
con MET en los pacientes con diabetes tipo 2. Parten de un modelo ya validado, el United
Kingdom Prospective Diabetes Study Outcomes Model, que estima el riesgo de complicaciones a
largo plazo, así como los resultados y costes en la cohorte de pacientes inicial. Al modelo se
le añadió un submodelo que estimaba otras consecuencias, como las derivadas de la
hipoglucemia.
Los datos sobre efectividad de las opciones estudiadas se tomaron de una revisión
sistemática de la literatura, así como de metaanálisis de los ensayos clínicos controlados y
aleatorizados existentes. El análisis se efectuó a lo largo de la vida de la cohorte de
pacientes y desde la perspectiva del sistema de salud. Para estimar años de vida ajustados a
calidad a partir de la supervivencia, se utilizaron valores de utilidades de los diferentes
estados de salud, tomados de la literatura. Los costes incorporados fueron, además de los
asociados con el tratamiento farmacológico de cada estrategia, los derivados del manejo de
las complicaciones potenciales a consecuencia de la patología.
Las opciones que se evaluaron en el análisis de coste utilidad fueron metformina, como
comparador, y sulfonilureas (gliburida), meglitinidas (repaglinida), tiazolindionas
(pioglitazona), inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (sitagliptina), inhibidores de la alfaglucosidasa (acarbosa), insulina (NPH) e insulina bifásica (regular o NPH 30/70).
Los resultados muestran que existe una diferencia notable respecto de los costes asociados
a las diferentes opciones mientras que se observan escasos incrementos de la efectividad
asociada a las mismas. Ello se traduce en pésimos valores del indicador de eficiencia, el
ratio coste utilidad incremental (RCUI) en todas las estrategias terapéuticas diferentes a la
asociación de metformina con una sulfonilurea. Para ello, primero se clasifican las
estrategias por orden creciente de costes y después se evalúa cada una con la
inmediatamente precedente que no ha sido eliminada por quedar dominada (Tabla 1).
Metformina
Coste
($)
39.924
Resultado
(AVAC)
8,72
Coste
incremental
Resultado
incremental
RCUI
($/AVAC)
Klarenbach S, Cameron C, Sing S, Ur E. Cost-effectiveness of second-line antihyperglycemic therapy in patients with
type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin. CMAJ. 2011, Oct 3 [Epub ahead of print]
1
MET + sulfonilurea
MET + meglitinida
MET + inhibidores de la alfa-glucosidasa
MET + tiazolindionas
MET + inhibidores de la alfa-glucosidasa 4
MET + insulina basal
MET + insulina bifásica
40.669
42.269
42.797
46.202
47.191
47.348
52.367
8,78
8,77
8,78
8,78
8,78
8,77
8,78
745
2.345
2.873
6.278
7.267
7.424
12.443
0,0583
0,0488
0,0606
0,0613
0,0601
0,0492
0,0567
12.757
Dominado
939.479
4.621.828
Dominado
Dominada
Dominada
Tabla 1
Los autores concluyen que la adición de sulfonilurea a metformina se asoció con la opción
más favorable desde la eficiencia –medida mediante el ratio coste utilidad incremental.
Dicho resultado deriva del bajo coste de las sulfonilureas respecto de otros medicamentos,
y de las diferencias marginales del control glucémico y de las complicaciones a largo plazo,
entre sulfonilureas y los demás. Por todo ello, un amplio uso de los más nuevos y costosos
medicamentos antidiabéticos en segunda línea de tratamiento de la diabetes tipo 2, resultará
en un aumento notable de los costes sin que se observe una mejoría significativa en la salud
del paciente.
Como se observa, el uso racional del medicamento no pasa por gastar menos sino por
gastar mejor.