fodecyt 2006.38

CONSEJO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA –CONCYTSECRETARIA NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA-SENACYTFONDO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA -FONACYTUNIVERSIDAD DEL VALLE DE GUATEMALA
INFORME FINAL
TOXOPLASMOSIS Y PERDIDA DE LA VISIÓN EN NIÑOS DE GUATEMALA
PROYECTO FODECYT No. 38-2006
Licda. María Beatriz López
Investigador Principal
GUATEMALA, OCTUBRE DEL 2007
AGRADECIMENTOS
La realización de este trabajo, ha sido posible gracias al apoyo financiero dentro del
fondo Nacional de Ciencia y Tecnología-FONACYT-, otorgado por la Secretaria
Nacional de Ciencia y Tecnología –SENACYT- y al Consejo Nacional de Ciencia y
Tecnología –CONCYT-
RESUMEN
Toxoplasmosis ocular en Niños de Guatemala
Antecedentes: En 1999, se llevó a cabo una encuesta serológica y un cuestionario con
evaluación de factores de riesgo para T. gondii como parte de un proyecto de investigación
financiado por CDC de Atlanta, en este estudio se evaluaron 532 niños de 6 meses a 3 años de
edad en aldeas de San Juan Sacatepequez, Municipio del Departamento de Guatemala. Se
obtuvo suero y en 2003 se analizó la presencia de anticuerpos, 66(12.4%) fueron positivos para
anticuerpos IgG a T. gondii .
Metodología: En 2007, 8 años después del estudio inicial, se intento localizar a los 66 niños
seropositivos para someterlos a un examen oftalmológico buscando toxoplasmosis ocular.
Adicionalmente se examinó a 104 níños que habían sido seronegativos en el estudio inicial,
como controles. Se obtuvo suero de todos los niños para comprobar su estatus serológico .
Resultados: De los 66 niños seropositivos, 44 (67%) fueron localizados y examinados para
lesiones oculares de estos 44 niños, 2 (4.5%, 95% limites de confianza 1%, 15%) (Newcombe
,1998) presentaron lesiones oculares consistentes con toxoplasmosis ocular . Sin embargo, solo
la familia de dos de estos niños accedió para tomar las fotografías para documentar las lesiones
Conclusiones: Se observaron lesiones oculares consistentes con toxoplasmosis ocular en 4.5 %
y documentaron en 2.25 % de los niños Guatemaltecos infectados a los que se les dio
seguimiento 8 años más tarde. Este dato sugiere que la toxoplasmosis ocular puede estar
presente en los niños guatemaltecos infectados con Toxoplasma gondii a edad temprana.
i
ABSTRACT
Ocular Toxoplasmosis in Guatemalan Children
Background: In 1999 a serologic survey with risk factor questionnaire was conducted as part of
a CDC , Atlanta sponsored study examining Guatemalan children 6 months to 3 years of age
from villages in the San Juan Sacatepequez region. Sera was obtained from this study and tested
it for Toxoplasma gondii antibodies in 2003. Of 532 children, 66 (12.4%) were found to be T.
gondii IgG antibody positive at that time.
Methods: In 2007, 8 years after the initial study, we attempted to locate the 66 T. gondii IgG
positive children and evaluate them with eye examinations to look for ocular toxoplasmosis.
Additionally 104 children originally seronegative, were included as controls. Sera was obtained
from all children to establish their serologic status .
Results: Of the 66 T. gondii IgG positive children, 44 (67%) were located and examined for
ocular disease.
Of these 44 children, 2 (4.5%, 95% confidence interval 1%,15%)
(Newcombe1998) had eye lesions consistent with ocular toxoplasmosis. However, only the
family of 2 children consented to ocular photographs to document the lesions.
Conclusions: Lesions consistent with ocular toxoplasmosis were present in 4.5 % and
documented in 2.25% of Guatemalan children infected by 3 years of age and followed-up 8
years later. These data suggest that ocular toxoplasmosis could be present in Guatemalan
children infected with Toxoplasma gondii at an early age.
ii
* Tabla de contenido
Pág
RESUMEN
PARTE I
I.1
INTRODUCCIÓN
I.2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
I.3
OBJETIVOS E HIPOTESIS
I.3.1 Objetivos
I.3.1.1 General
I.3.1.2 Específicos
I.3.1.3 Hipótesis
I.4
METODOLOGIA
I.4.1 Las Variables
I.4.2 Indicadores
I.4.3 Estrategia Metodológica
I.4.3.1 Población y Muestra
I.4.4 Metodología
I.4.5 La Técnica Estadística
I.4.6 Los Instrumentos utilizados
6
6
6
6
7
7
8
9
PARTE II
MARCO TEÓRICO
10
PARTE III
III.
RESULTADOS
III.1 Discusión de Resultados
19
22
PARTE IV.
IV.1 CONCLUSIONES
IV.2 RECOMENDACIONES
IV.3 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
IV.4 ANEXOS
23
24
25
29
PARTE V
V.1
INFORME FINANCIERO
41
1
3
5
PARTE I
I.1 INTRODUCCION
Toxoplasma gondii es un protozoo intracelular que presenta 3 formas según su
ciclo vital: a) forma fecundada (zigoto) u ooquiste, que se encuentra sólo en el intestino
del gato y los felinos durante la fase de infección, desde donde es eliminado por las
heces al exterior; b) forma proliferativa o taquizoito (parásito maduro), responsable de la
parasitemia aguda, y c) forma de crecimiento lento o bradizoito (idéntico al taquizoito),
organizada en agregados quísticos intratisulares. Aunque estos quistes pueden
encontrarse en cualquier tejido, los más infectados son el tejido nervioso (y su variante
el retiniano) y el muscular. (Del Castillo,1999).
La toxoplasmosis ocular es una de las principales manifestaciones clínicas de la
infección humana con el parásito Toxoplasma gondii. Es la causa más comúnmente
identificable de uveítis posterior, caracterizada por recurrencias que conllevan a una
pérdida significativa de la visión. La manifestación ocular más frecuente es la
corioretinitis, tanto en una primoinfección como en la recidiva de una forma congénita.
Los síntomas más comunes en los pacientes con toxoplasmosis ocular son visión
borrosa, fotofobia, alta presión ocular, dolor ocular y ojo rojo. El diagnóstico se basa en
el aspecto clínico de las lesiones oculares y el resultado positivo para la enfermedad en
el análisis de laboratorio. La necesidad de la terapia, tipo de droga a utilizar y duración
del tratamiento son individualizados y determinados por factores como localización de la
infección, severidad de la respuesta inflamatoria, amenaza a la visión, estado del ojo y
estado inmune del paciente (Holland , 2003) .
A nivel mundial se sabe poco de la proporción de niños que desarrolla problemas
oculares luego de una infección por T. gondii o si ciertos genotipos del parásito
producen más daño a nivel ocular que otros. La prevalencia de la enfermedad ocular
como secuela de la infección con T. gondii se ha encontrado hasta en 17% de las
personas infectadas en Erechim, una comunidad en el sur del Brasil, donde los
microorganismos aislados fueron SAG2 del genotipo (Jones, 2005) Actualmente no hay
una recomendación específica para evitar la infección por T. gondii. en personas con un
sistema inmunológico normal, que no sean mujeres embarazadas. Sin embargo si se
encuentran altos niveles de enfermedad ocular asociados a infección por T. gondii
particularmente en las áreas del mundo con los tipos más virulentos de T. gondii se
deberían hacer recomendaciones preventivas aun para personas inmunocompetentes.
El diagnóstico de la toxoplasmosis ocular se basa en la identificación de los signos
clínicos que la acompañan, tras la observación de las lesiones típicas en el fondo del ojo
y descartando otras causas de afectaciones oculares como la infección con Leptospira
que causa uveítis posterior unilateral y corioretinitis. La retinitis herpética, metástasis
1
endoftálmica, linfomas, metástasis por carcinomas, sarcoidosis, retinoblastoma,
degeneración macular, atrofia girata, membrana vascular, fibras de mielina y coroiditis
serpiginosa imitan los signos de la toxoplasmosis ocular.
El diagnóstico de esta enfermedad es confirmado por las pruebas de laboratorio. La
serología convencional resulta de poco valor en la toxoplasmosis ocular porque los
cambios en los niveles de anticuerpos en el suero son raramente observados y no
necesariamente confirman la presencia de la infección intraocular. En pacientes con
toxoplasmosis ocular los anticuerpos IgG están usualmente presentes en el suero
sugiriendo infección previa y los anticuerpos IgM del suero se encuentran en
aproximadamente el 12% de los pacientes indicando infección primaria. (Martin, 2003)
En 1999, se llevó a cabo una encuesta serológica y un cuestionario con evaluación de
factores de riesgo para T. gondii como parte de un proyecto de investigación financiado
por los Centros para el control y Prevención de Enfermedades CDC, de Atlanta, USA
en este estudio se evaluó a niños de 6 meses a 3 años de aldeas de San Juan
Sacatepéquez. Se obtuvo suero y se analizó la presencia de anticuerpos durante el año
2003. De los 532 niños, 66(12.4%) fueron positivos para anticuerpos IgG a T. gondii,
lo que indica infección crónica por el parásito. Siete años después, se intento localizar a
estos niños, se realizaron exámenes oculares al grupo de niños que fueron positivos a T.
gondii (y a un grupo control de niños seronegativos en la evaluación inicial) buscando
lesiones de corioretinitis toxoplásmica (lesiones que afectan la retina y que tienen ciertas
características particulares que las identifican). También se obtuvo suero de estos niños
que fue analizado para anticuerpos IgG para T. gondii.
El objetivo principal de este estudio fue determinar la prevalencia de lesiones oculares
compatibles con T. gondii en niños infectados y si estas afectan la visión.
No fue posible localizar a todos los niños seropositivos en el estudio inicial, ni todos
accedieron a participar, sin embargo un 67 % fue localizado y examinado, se observaron
lesiones oculares consistentes con toxoplasmosis en 4.5 % de los niños infectados. Este
es el primer estudio que se realiza en el país sobre este problema se espera que genere
conciencia en las instancias encargadas de las políticas de prevención en salud.
Los resultados obtenidos en esta investigación muestran que los niños seropositivos a
Toxoplasma gondii pueden desarrollar lesiones oculares, si bien no se realizó un
examen ocular en 1999, puede asumirse que las lesiones ocurrieron posterior a la
infección, como reporta la literatura. Estos hallazgos apoyan el hecho que la
toxoplasmosis adquirida puede llevar al desarrollo tardío de lesiones oculares
La toxoplasmosis es una enfermedad poco frecuente en nuestro país o de la que se sabe
poco, su diagnóstico es complejo, por lo que requiere un buen conocimiento del proceso.
Por lo que es importante considerar su diagnóstico en las evaluaciones oculares que se
hagan en niños con algún factor de riesgo. El mayor riesgo de esta infección es
subestimar inicialmente su importancia, valorándola sólo ya cuando hay secuelas
irreparables.
2
I.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
I.2.1 Antecedentes
No existen muchos estudios sobre toxoplasmosis reportados en la literatura en
Guatemala y la región centroamericana por lo que se sabe poco sobre la prevalencia y
características de la infección de Toxoplasma gondii. Existen datos de estudios
puntuales pero nunca se ha llevado a cabo un estudio a nivel nacional, ni en los
diferentes grupos de edad.
En América Central se describen prevalencias de 50 a 60 por ciento. En El Salvador
existen datos sobre seroconversión del 3 al 6 por ciento anual durante la primera década
de la vida.(Gibson, 1958; Remington,1970; Walton 1967)
En 1986 se estudió la prevalencia de toxoplasmosis en 17,200 pacientes embarazadas
del Hospital de Ginecología y Obstetricia del Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social determinándose una prevalencia del 66.9% ( Subujuy, 1986).
En Guatemala en una muestra de 264 residentes de ambos sexos y de diferentes edades
de la aldea, Santa María Cauqué del municipio de Santiago Sacatepéquez se obtuvo una
prevalencia de anticuerpos a Toxoplasma gondii de 41.7 %, observándose la frecuencia
más alta en mujeres embarazadas (López, 1977). Bolaños y colaboradores en 1997
estudiaron en 89 mujeres con sus respectivos neonatos encontrando un 68% de
seropositividad a anticuerpos IgG, solo 3 mujeres presentaron anticuerpos IgM
(Bolaños, 1999). En 1998 Castañeda Cerna encontró un 69 % de seropositividad en 150
en pacientes embarazadas un 2.8% presentaba infección (Castañeda,1998).
En 1999 se evaluó la presencia de anticuerpos IgG en 500 niños de 6 meses a dos años
de San Juan Sacatepéquez, Guatemala, encontrándose un 12.4% de prevalencia, en
2003 se evaluaron otros 500 niños observándose un aumento en la prevalencia del 24 al
43% al llegar a los cinco años de edad. Este estudio evidencio que la prevalencia de
anticuerpos aumenta con la edad en niños del área rural de Guatemala desde 12 hasta 43
% (Jones, 2005). En cuanto a lesiones retinianas relacionadas con Toxoplasma gondii
se sabe poco de la proporción de niños, en diferentes áreas del mundo, que desarrolla
problemas oculares luego de una infección por T. gondii o si ciertos tipos genotipos
producen más daño a nivel ocular que otros. La enfermedad ocular como secuela de la
infección con T. gondii se ha encontrado que es tan alto como 17% de las personas
infectadas en Erechim, en el sur del Brasil, donde los microorganismos aislados de
pacientes fueron del genotipo SAG2 (Silveira, 2002).
No hay hasta el momento ningún estudio llevado a cabo en Guatemala sobre
toxoplasmosis ocular y si las lesiones oculares son comunes en los niños infectados con
3
toxoplasma y afectan su visión, se deben tomar medidas para prevenir que otros niños
resulten infectados. Un defecto en la visión tiene un impacto importante en la persona
incluyendo su capacidad de aprendizaje y de realizar actividades laborales.
I.2.2 Justificación del trabajo de investigación
Existe poca información de la prevalencia real de la toxoplasmosis en Guatemala y la
población no esta conciente de los factores de riesgo para adquirir la infección. No
conocemos la prevalencia de las lesiones oculares en pacientes infectados con
Toxoplasma gondii en Guatemala, el impacto del proyecto depende de los hallazgos que
se realicen. Si las lesiones oculares son comunes en los niños infectados con toxoplasma
y afectan su visión, se deben tomar medidas para prevenir que otros niños resulten
infectados. Un defecto en la visión puede tener un gran impacto en la capacidad para
que una persona reciba educación, y puede constituir un problema de salud pública que
puede prevenirse.
El estudio propone definir el impacto de la infección por toxoplasma en la salud ocular.
Si se demuestra que existe una asociación, se deberán de desarrollar estrategias
involucrando diferentes instituciones para desarrollar un abordaje más amplio que
incluya desde prevención, medidas de control, definir mejor el riego asociado a la
infección y diseñar campañas de educación orientadas a atacar los problemas de higiene
y salubridad asociados como factores de riesgo.
Al demostrar que los individuos, especialmente los niños pueden desarrollar
complicaciones oculares relacionadas ala toxoplasmosis, se puede poner sobre aviso a
los profesionales oftalmólogos sobre estas complicaciones, esto permitirá sugerir
cambios en los algoritmos de tratamiento y en el manejo de estos pacientes y en el uso
de un apropiado tratamiento antiparasitario al momento de presentarse la infección.
.
4
I.3 OBJETIVOS E HIPOTESIS
I.3.1 OBJETIVOS
I.3.1.1 General
•
Determinar la prevalencia de lesiones oculares compatibles con toxoplasmosis en
niños seropositivos a anticuerpos anti T. gondii y comparar la prevalencia de
dichas lesiones con un grupo control no seropositivo.
I.3.1.2 Específicos
•
Determinar el tipo y extensión de lesiones oculares que se presentan en niños
seropositivos a T. gondii.
I.3.2 HIPOTESIS
El porcentaje de niños infectados con Toxoplasma gondii que presenta lesiones
oculares de corioretinitis consistentes con toxoplasmosis ocular no es mayor del
17 %.
5
I.4 METODOLOGIA
I.4.1 Variables
Seropositividad a anticuerpos IgG e IGM de T. gondii que fue medido por la prueba de
Elisa con el Kit Patelia Toxo TMB EIA IgG e IgM. BioRad, Hercules, CA.
Presencia de lesiones oculares sugestivas de Toxoplasmosis evaluadas por el
oftalmólogo utilizando el examen clínico de fondo de ojo.
I.4.2 Indicadores
Niveles de anticuerpos IgG a Toxoplasmo gondii .
Lesiones oculares identificadas y documentadas compatibles con T. gondii.
I.4.3 Estrategia metodológica
I.4. 3.1 Diseño del estudio
En este estudio se determinó la prevalencia de lesiones oculares asociados a
títulos serológicos positivos para la infección por Toxoplasma. Se incluyó un grupo
control seronegativo con las mismas características etnodemográficas que los casos.
El tamaño de muestra corresponde al número de niños seropositivos encontrados en el
estudio anterior.
El diseño del estudio es de tipo caso–control, prospectivo, pareado por edad y localidad de
residencia. La población estudiada está compuesta por aquellos individuos que tuvieron un
prueba positiva para Toxoplasma en la encuesta realizada en 1999 ( Jones, 2005) estudio y
seronegativos de las mismas localidades.
I.4.3.2 Localización
El estudio se llevo a cabo San Juan Sacatepéquez, municipio del Departamento
de Guatemala, es un área urbana situada a 32 Km. al oeste de la Ciudad de Guatemala,
con una humedad relativa en época de invierno de 75% y una temperatura mínima de
11 y máxima de 25 oC, este municipio se encuentra a 1600 msnm., sus coordenadas
geográficas son 14 o 72´ 00´´ latitud Norte y 90 o 64´ 00 ´´ longitud oeste.
6
I.4.3.3 Población y muestra
Población niños de 7 aldeas (Estancia del Rosario, Los Quelex, Los Pirires, Los Ajvix,
Las Palmas, San Fco. Las Lomas y Los Caneles) de San Juan Sacatepéquez , Guatemala,
que en 1999 participaron en el estudio (Jones, 2005) . San Juan Sacatepéquez.
Tamaño de muestra: Estimando un odds ratio de 3, un porcentaje de exposición entre los
casos del 12% y a una razón de un caso por dos controles, el tamaño de muestra fue
calculado en 65 casos y 130 controles para un nivel de significancia de 95% y un poder
de 80%. Los números finales fueron de 44 niños seropositivos y 104 controles.
I.4.3.4 Selección de los casos y controles
Los casos fueron identificados durante el estudio realizado en 2003 por
Jones y colaboradores con títulos para Toxoplasma gondii. Para cada caso se
seleccionaron dos controles pareados por edad y comunidad de residencia. Los
siguientes criterios fueron empleados para seleccionar los controles: a) no tener historia
previa de Toxoplasmosis b) prueba negativa de anticuerpos a T. gondii c) una persona
residente en la misma comunidad y ± 2 años de edad.
I.4.4 Metodología
El protocolo de este estudio fue revisado y aprobado por los Comités de Ética de
la Universidad del Valle de Guatemala y del Los Centros para el Control de
Enfermedades CDC.
Se revisó el censo efectuado, en 7 aldeas de San Juan Sacatepéquez para localizar a los
niños que participaron en el estudio efectuado en 1999. La edad y nombre del niño se
verificó revisando el certificado de nacimiento y se actualizaron las bases de datos.
Técnicos de campo debidamente entrenados localizaron a los niños que fueron
seropositivos para T. gondii y se solicito autorización a los padres o encargados quienes
firmaron el formulario del consentimiento informado. (ver Anexos).
Las casas de habitación fueron georeferenciadas para facilitar la localización de los
niños, las lecturas del GPS se encuentran en una base de datos.
Se utilizó un formulario para obtener la historia médica y ocular de los sujetos del
estudio. (Ver anexos).
La historia médica incluyo datos de enfermedades padecidas por el niño, si esta tomando
algún medicamento, y la historia ocular investigó si había historia de algún tipo de
enfermedad ocular
Los niños seleccionados fueron sometidos a un examen ocular por un oftalmólogo
especialista en retina, y fondo de ojo quien realizó una oftalmoscopia indirecta. La
oftalmoscopia indirecta o examen del fondo de ojo ha sido aceptada como un método
complementario de diagnóstico. Mediante la observación directa de las estructuras
7
oculares se puede detectar patologías o anormalidades inherentes al ojo. Las lesiones se
clasifican de acuerdo a la probabilidad que sea toxoplasmosis.
Para la realización de la oftalmoscopia indirecta , los pacientes fueron colocados en una
camilla de manera que pudieran acostarse, la oftalmóloga llevó a cabo este examen
común mediante la proyección de un rayo de luz desde un oftalmoscopio, a través de la
pupila, para observar la parte posterior del globo ocular. Un oftalmoscopio es un
instrumento del tamaño aproximado de una linterna, con una fuente de luz y un disco de
lentes rotatorios. Para realizar este examen, el evaluador mantuvo el ojo del paciente
abierto y lleva en su cabeza un instrumento similar a la linterna de un minero. Mientras
sostenía el ojo abierto y utilizando un instrumento manual, dirigio una luz muy brillante
hacia el interior del ojo.
Este examen dura entre 5 y 10 minutos. La luz brillante puede ser incómoda pero el
examen no es doloroso. Pero permite al médico observar toda la retina.
Adicionalmente se hizo una observación de los ojos de los pacientes con una lámpara de
hendidura: para esto el paciente permaneció sentado frente al mismo instrumento que
se utiliza para examinar la parte frontal del ojo. Cerca del ojo se sostiene un lente
adicional para permitir al médico observar la parte interna del ojo (fondo). Éste tiene la
ventaja de una vista tridimensional además del aumento de la oftalmoscopia directa. La
vista es mucho más amplia que la de la oftalmoscopia directa, pero no tan amplia como
la de la oftalmoscopia indirecta. (Yanoff ,2004).
Cuando se observaron lesiones sospechosas se documentaron las lesiones y su
localización para posteriormente trasladar al paciente para tomaron fotografías para
documentarlas. Las lesiones identificadas fueron fotografiadas en una clínica
oftalmológica especialmente equipada con una cámara Retcam, El oftalmólogo a cargo
de los exámenes estuvo asesorado por el Dr. Gary Holland de la Universidad de
California; Los Angeles USA: quien revisó las fotos de las lesiones identificadas.
De acuerdo a los criterios clínicos vigentes, las lesiones oculares son tratadas cuando: 1)
las lesiones son activas o crónicas, 2) involucran estructuras centrales de los ojos y por
lo tanto la visión central, 3) son pequeñas o grandes.
Adicionalmente se obtuvo sangre venosa para separar el suero y medir la presencia de
anticuerpos IgG a T. gondii con un ensayo de ELISA, Con el kit de Platelia Toxo IgG
TMB EIA en los niños participantes y verificar así su estatus serológico.
I.4.5 La técnica estadística
Se diseñaron formularios de recolección de información, los cuales fueron
validados y se crearon bases de datos y diccionarios apropiados para los mismos. Los
8
datos de los formularios llenados por el personal de campo formularios fueron
verificados e ingresados a las bases de datos. Ver sección de anexos.
Los resultados de ambos grupos de niños se compararon y analizaron con la prueba de
chi-cuadrado y las pruebas de Fisher. Los intervalos de la confianza se calcularon
usando la distribución binomial exacta cuando la categoría tiene hasta 40 individuos, o
usando la aproximación normal a la distribución binomial. El análisis estadístico estuvo
a cargo del Dr. Jeff Jones de CDC quien también asesoró la ejecución del proyecto.
Plan de Análisis de los Resultados
Por razón de probabilidades con un 95% de confianza, utilizando los programas
estadísticos apropiados.
I.4.6 Instrumentos utilizados
Formularios, detallados en sección anexos
9
PARTE II
MARCO TEORICO CONCEPTUAL
Toxoplasmosis
A. Definición
La toxoplasmosis es una zoonosis endémica, producida por el parásito
intracelular Toxoplasma gondii un protozoo que pertenece al grupo de los coccidios.
Posee una distribución mundial e infecta a una gran proporción de especies animales de
sangre caliente incluyendo a humanos. Se caracteriza por ser una enfermedad
granulomatosa generalizada del sistema nervioso central, que se define por la presencia
de manifestaciones clínicas, anatomopatológicas o ambas clases de infección causada
por la presencia del protozoo intracelular . El nombre de Toxoplasma gondii se deriva de
la palabra griega” Toxón” que significa arco y del nombre del roedor norafricano
“Gondii”, en el cual se reconoció por vez primera este microorganismo (De Jawetz et al,
1992, Aguilar, 1997,Murray, 2003).
B. Historia
En 1908 Nicolle y Maceaux en Túnez descubrieron el Toxoplasma gondii al
hacer necropsias del bazo y otros órganos del roedor Ctenodactylus gondii. El primer
caso humano de infección congénita fue descrito por Janki, en Praga en 1923, en un niño
de un año de edad que presentaba hidrocefalia y corioretinitis. En 1937, Wolf y
Crowen en los Estados Unidos de América encontraron hidrocefalia interna, crisis
convulsiva y corioretinitis bilateral en un niño de un mes, posteriormente en 1970 en los
Estados Unidos de América Frenkel y Hitchinson establecieron que el gato es el
hospedero definitivo (De Jawetz et al ,1992)
En 1958 Gibson y Colleman, , detectaron, en 500 sueros de niños recién nacidos de
Guatemala, un noventa por ciento de casos positivos a la reacción de Sabin, y
posteriormente Feldman encontró 50% positivos en 200 muestras procedentes de
Escuintla (Gibson y Cleman ,1958).
En 1965 Desmonts et. al. encontraron que la tasa de infección aumentaba por la ingesta
de carne cruda, según lo demostraron en una investigación realizada en un hospital para
tuberculosos en Francia (Desmont ,1965).
C. Morfología
Toxoplasma gondii se clasifica en el grupo de los coccidios y se encuentra en
estadios diferentes:
Forma libre: Tiene el típico aspecto semilunar o en arco, con un polo anterior más
agudo, con una cara convexa y la otra cóncava. Miden de 2 a 6 µm de largo por 2 a 4 de
ancho. En la coloración de Giemsa el núcleo aparece teñido de rosado y el citoplasma
azul (De Jawetz,1992, Aguilar, 1997) .
10
Seudoquiste o Taquizoito: Son semilunares y ovales, morfológicamente idénticos a las
células libres. Estos invaden todas las células de los mamíferos excepto los eritrocitos y
se encuentran en los tejidos durante la fase aguda de la infección (Aguilar, 1997).
Quistes: Estos miden de 10 a 200 µm de diámetro y contienen varios cientos de
microorganismos que se dividen con mucha lentitud. Pueden encontrarse en cualquier
tejido, pero son mucho más afines al cerebro, músculo esquelético y músculo cardíaco (
De Jawetz,1992; Aguilar, 1997).
Ooquistes: Son el resultado de la reproducción sexual al fusionarse los gametos
masculino y femenino en el intestino delgado del gato; miden de 10 a 12 µm y son
esféricos. El gato es el único animal en el cual el microorganismo tiene vida sexual en el
intestino delgado ( De Jawetz,1992; Aguilar, 1997).
Todas las formas del parásito son destruidas mediante la congelación y la aplicación
adecuada del calor (De Jawetz,1992, Aguilar, 1997).
D. Ciclo Evolutivo
Hospedero Definitivo: En el intestino delgado (ileón) del gato y otros felinos tiene lugar
el ciclo intestinal o epitelial el cual consiste en varias esquizogonias asexuales que
originan los merozoítos. Algunos de ellos se diferencian en gametocitos femenino y
masculino, los que después de la maduración se fusionan y forman un zigoto o huevo
que se transforma en ooquiste inmaduro. Este, al ser expulsado en las heces de los gatos
y en un medio ambiente favorable, formará dos esporoquistes, en uno a tres días cada
uno con cuatro esporozoitos. Esta es la forma infectante para los mamíferos y las aves
(De Jawetz,1992; Aguilar, 1997).
.
Hospederos Intermediarios Gran número de mamíferos (hombre, buey, cerdo, oveja,
roedores, etc.) y aves, se infectan ingiriendo alimentos contaminados con heces de gato
con ooquistes o bien comiendo carne cruda o poco cocida la cual en los tejidos tiene
quistes. Estos quistes contienen taquizoitos que al ser ingeridos y quedar en libertad
pasan por el torrente sanguíneo o linfático a diversos órganos en donde forman
seudoquistes o quistes. En los hospederos intermediarios no hay ciclo intestinal
(Velasco, 1992; De Jawetz;1992; Aguilar, 1997) .
La transmisión de la toxoplasmosis es variada pudiendo ser; por vía feco-oral, por
manipulación e ingestión de carne o vísceras crudas, transmisión transplacentaria, láctea
o por transfusión sanguínea (Velasco, 1992;De Jawetz,1992)
E. Epidemiología
La seroprevalencia mundial de toxoplasmosis varía desde 7 hasta 51.3%. La
infección transplacentaria del feto, desde hace tiempo, ha sido reconocida como una
forma de transmisión importante, habiéndose incriminado a los gatos domésticos en la
transmisión del parásito al hombre (De Jawetz et al ,1992)
11
La prevalencia de la infección en el humano tiende a incrementarse con la edad y
dependiendo de la localidad. Es menor del 10% en áreas secas como Arizona, USA y
mayor de un 80% en algunas áreas tropicales como Guatemala y Costa Rica
(Ballesteros 1998).
En los Estados Unidos la incidencia de seropositividad en mujeres de edad reproductiva
ha variado del 3% al 30%, siendo más afectadas las mujeres de edad avanzada y de raza
blanca. En un estudio realizado en Roma se demostró que la prevalencia de anticuerpos
era de un 45% siendo similar a lo que habían reportado otros autores en Italia (Suzuki,
2001).
F. Patogenia y Patología
Los quistes y ooquistes se liberan en el aparato digestivo donde se multiplican
en las células de la mucosa. De allí los trofozoitos se diseminan por vía sanguínea o
linfática para infectar a cualquier tipo de célula que sea nucleada. Dentro de la célula, la
multiplicación de los trofozoitos altera su función, lo que ocasiona el aparecimiento de
necrosis progresiva desencadenando una reacción inflamatoria azul (Velasco, 1992; De
Jawetz,1992)
El daño de los tejidos es el resultado de tres fenómenos: la destrucción de las células
parasitadas por los taquizoitos, la necrosis tisular secundaria a la ruptura de quistes que
induce a una respuesta de hipersensibilidad retardada y la vasculitis producida por la
invasión de células endoteliales por trofozoitos. Se ha demostrado que el Toxoplasma
gondii invade activamente las células hepáticas, miocárdicas, musculares, endoteliales,
fibroblastos, neuronas y otras células epiteliales (De Jawetz et al ,1992, Aguilar, 1997) .
La respuesta inmune contra Toxoplasma gondii es específica y esta mediada por
anticuerpos y linfocitos T (De Jawetz et al ,1992)
G. Formas de la Enfermedad
La severidad del daño producido por Toxoplasma gondii depende del número
de células destruidas y de la hipersensibilidad desarrollada por el paciente .
Cuando un individuo se infecta, la diseminación ocurre directamente de célula a célula
con replicación intracelular en leucocitos, especialmente mononucleares y macrófagos.
Esta proliferación constituye la forma activa de la toxoplasmosis, la cual generalmente
es asintomática (De Jawetz,1992, Aguilar, 1997) .
A medida que se desarrolla la inmunidad celular y aumentan los anticuerpos circulantes,
la proliferación parasitaria disminuye, es entonces cuando se forma el quiste lo que
constituye la forma latente de la toxoplasmosis
La toxoplasmosis se puede presentar de las siguientes formas clínicas:
Febril Aguda
El parásito se disemina desde la puerta de entrada hasta los ganglios linfáticos.
Aproximadamente una semana después de la infección, se produce una
12
inflamación local, linfoadenitis bilateral, cervical y axilar. Simultáneamente hay
diseminación hematógena( Murray , 2003).
La toxoplasmosis aguda febril en adultos puede estar acompañada por exantema,
neumonía, miositis, encefalitis, retinocoroiditis, miocarditis, hepatitis y lesiones
pulmonares (Murray, 2003; De Jawetz 1992; Aguilar 1997)
Linfoadenopatía
Puede ser de dos tipos: La relacionada con la vía de entrada del parásito,
principalmente en el caso de que la infección se adquiera por inoculación
accidental (15, 16). Y la caracterizada por presencia de reacción hiperplásica de
células retículo epiteliales y folículos germinales. No hay necrosis tisular ni
fibrosis, pero se presenta necrosis celular con proliferación de células reticulares,
formando a veces una especie de granuloma. Los nódulos linfáticos pueden ser
suaves o notarse únicamente por su tamaño, el aumento de estos puede persistir
por semanas o meses. Este tipo de linfoadenopatía es más frecuente observarlo
en mujeres y niños (Murray,2003; De Jawetz 1992; Aguilar 1997)
Asintomático
La mayoría de la infecciones activas producidas por Toxoplasma gondii
transcurren sin síntomas reconocibles y la gran mayoría de los individuos
seropositivos no pueden dar referencias que permitan identificar una enfermedad
aguda previa con esta parasitosis. Tal es el caso, de la madre cuya infección es
asintomática pero da a luz un niño severamente dañado (Murray,2003; De Jawetz
1992; Aguilar 1997)
Infección Congénita y aborto
En los Estados Unidos la incidencia estimada de la toxoplasmosis congénita está
en un rango de 400 a 4000 casos por año.
La forma congénita es una consecuencia de la forma adquirida adulta en la cual
se ingieren los quistes del ambiente, que se encuentran en la carne o por los
ooquistes excretados en las heces de los gatos, cuando afecta a la mujer durante
el embarazo la cual se transmite al feto a través de la placenta. La gravedad
clínica puede variar y no se infectan todos los fetos del mismo embarazo. En
general, el 70-75% de los recién nacidos son asintomáticos, el 16-20% tienen una
forma aguda generalizada y del 8-10% presenta solo síntomas oculares .
La infección de la placenta por los parásitos es la complicación más importante
de la toxoplasmosis primaria, lo cual conduce a infección fetal en un 40.7% de
los casos.. El feto afectado gravemente puede nacer muerto, prematuro o a
término. La enfermedad pude ser aparente al nacer o puede no hacerse evidente
durante algunos días. Las manifestaciones consisten en fiebre, exantema
maculopapuloso, petequias, linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia,
ictericia, hidrocefalia o microcefalia, corioretinitis, microoftalmia y convulsiones
que pueden aparecer aisladas o combinadas. Cuanto más tardía es la infección en
el embarazo, más alta es la tasa de infección fetal, pero menos graves son las
manifestaciones
13
Mujeres infectadas con Toxoplasma gondii antes de la concepción, con raras
excepciones, no transmiten la infección a los fetos. El riesgo de la enfermedad
congénita disminuye en un 10 a 25% cuando la infección aguda maternal ocurre
en el primer trimestre y se incrementa en un 60 a 90% cuando ocurre en el tercer
trimestre, sin embargo la severidad de la enfermedad es mayor si la infección es
adquirida en el primer trimestre (Murray,2003; De Jawetz 1992; Aguilar 1997;
Jones 2001)
Encefalitis
A partir de los focos de infección más próximos, el parásito puede llegar al
sistema nervioso central a través del torrente circulatorio. Clínicamente la
encefalitis puede ser la manifestación primaria de una toxoplasmosis o puede
seguir a la infección de otros órganos. En la mayoría de los casos de encefalitis se
han encontrado taquizoitos del toxoplasma en los nódulos microgliales o
trofozoitos en el líquido cefalorraquídeo (Murray,2003; De Jawetz 1992; Aguilar
1997)
Infección Neonatal con Ictericia o Encefalitis
Los recién nacidos infectados en el útero están parcialmente protegidos por los
anticuerpos de la madre transferidos pasivamente. Cuando los infantes
desarrollan inmunidad activa en forma lenta, la infección es frecuentemente
subaguda y prolongada
La infección en el feto empieza en las vísceras, lo cual es seguido por el
aparecimiento de exantema, neumonía y hepatitis, como consecuencia de la
proliferación de los taquizoitos La infección se extiende al sistema nervioso
central, produciéndose lesiones (Murray, 2003; De Jawetz 1992; Aguilar 1997).
Retinocoroiditis y Uveitis Anterior
La retinocoroiditis es la lesión más frecuente asociada con una toxoplasmosis
crónica. Los dos tipos de lesiones en la retina humana, consisten en:
Lesión inflamatoria aguda, circunscrita focalmente y que generalmente cicatriza
en un período de dos meses.
Lesión inflamatoria difusa crónica activa recurrente, la cual tiende a persistir por
largo tiempo y a producir una pérdida visual progresiva que en algunos casos
llega a producir ceguera La lesión de este tipo abarca la retina, las coroides y
frecuentemente la esclerótica.
Las lesiones retinianas típicas de la toxoplasmosis ocular (clase I). Se definen
como una lesión focal que abarca por lo menos una mitad de tamaño de la zona
del disco óptico, con las fronteras agudamente demarcadas, pigmentadas y el
esclera visible en la porción central de la lesión. Las lesiones retinianas
anormales (clase IV) se definen como lesiones pequeñas, menos de un cuarto de
tamaño de la zona del disco óptico, con los márgenes y la pigmentación
indeterminados a través de la lesión (Murray, 2003; De Jawetz 1992; Aguilar
1997).
14
H. Inmunología
Resistencia natural:
Algunas especies de huéspedes son genéticamente más resistentes a los efectos de
la infección primaria que otros, lo cual se presenta en forma independiente de la
virulencia del Toxoplasma gondii, así se tiene que en las ratas adultas se produce
infección inaparente, en cambio los ratones, hámster y conejos son muy susceptibles
La edad es muy importante en la resistencia natural, ya que se ha observado que
animales de pocos días de vida son más susceptibles que los adultos. Esto último
sucede en los humanos, puesto que, cuando la infección afecta a la mujer
embarazada, en muchos casos el feto sufre el daño, pero raramente hay
manifestaciones clínicas en la madre .(Stites,1996; Murray, 2003).
Inmunidad adquirida.
Es la capacidad que se desarrolla en un huésped para controlar específicamente el
número de toxoplasmas después de la infección. Después de una infección aguda
persiste cierto grado de inmunidad cerebral a la infección igual que en los músculos
esqueléticos y en otros tejidos (Stites,1996; Murray 2003).
Hipersensibilidad
Es el fenómeno que se observa en un huésped sensibilizado específicamente y
expuesto de nuevo al Toxoplasma gondii, el cual consiste en necrosis y reacción
inflamatoria. (Stites,1996; Murray 2003 )
I. Diagnóstico
El diagnóstico de la toxoplasmosis se basa en pruebas serológicas, estudios
histológicos de los tejidos o ganglios y por demostración de los trofozoitos en tejidos o
líquidos.
I.1 Aislamiento del parásito
El parásito puede aislarse de leucocitos, líquidos corporales o tejidos por
inoculación directa subcutánea intraperitoneal en ratas, las cuales se examinan
periódicamente, buscando anticuerpos antitoxoplasma, trofozoitos en el
peritoneo o quistes en el cerebro. El aislamiento de Toxoplasma gondii en
líquidos orgánicos refleja la etapa aguda de la infección, como en la mayoría de
los pacientes lo hace el aislamiento en sangre (Aguilar,1997;Murray, 2003) .
.
I.2 Diagnóstico Histológico:
La presencia de taquizoitos en tejidos como ganglios, miocardio, cerebro, médula
ósea o en líquidos corporales (cefalorraquídeo, amniótico) establece el
diagnóstico de una infección aguda. La reacción inflamatoria de otros tejidos es
mucho menos específica (Aguilar,1997;Murray, 2003) .
15
I.3 Pruebas Serológicas:
Para interpretar correctamente la serología de esta enfermedad debe tenerse
presente una particularidad del parásito, la cual es la de ofrecer dos antígenos
diferentes. El primero corresponde a la membrana (antígeno externo), la que es
secundariamente destruida por anticuerpos líticos, permitiendo la liberación de
los antígenos citoplasmáticos solubles. Esto condiciona la aparición de dos
curvas de evolución de los anticuerpos. (Aguilar,1997;Murray, 2003) .
I.4 Técnicas que detectan anticuerpos de la membrana:
Reacción de Sabin-Feldman (SF):
Hasta la fecha es la prueba serológica tintorial más utilizada, en la que títulos
de anticuerpos 1:128 se considera indicadora de una toxoplasmosis activa. Está
prueba, que utilizaba parásitos vivos y un factor sérico (que nunca fue bien
conocido) al que se llamó factor accesorio, fue sustituida por la
inmunofluorescencia indirecta. .Esta prueba era bastante sensible y específica
pero tenía un alto riesgo por la utilización de los parásitos del Toxoplasma
gondii vivos, en los que la reacción se hacia positiva a las dos semanas.
(Aguilar,1997;Murray, 2003) .
.
Inmunofluorescencia Indirecta (IFI):
Diseñada por Goldman en 1962, modificada por Fletcher en 1965, presenta una
sensibilidad y especificidad idéntica a la anterior, con la diferencia de no poseer
factor accesorio ni parásitos vivos hace está técnica menos peligrosa y más
accesible. Es fácil de realizar, económica y sensible la cual utiliza toxoplasmas
liofilizados
con
antígeno
y
antiglobulina
humana
marcada.
(Aguilar,1997;Murray, 2003) .
Inmunofluorescencia Indirecta Específica para IgM (IFI-IgM):
Es particularmente útil para el diagnóstico de infección reciente, ya que los
títulos aparecen en etapas tempranas (hasta cinco días después de la infección)
para luego desaparecer en el lapso de varios meses. Utiliza antigamaglobulina
humana IgM marcada con fluoresceína. La presencia de IgM en recién nacidos es
indicio seguro de infección prenatal . (Aguilar,1997;Murray, 2003) .
Ensayo Inmuno enzimático IgM (ELISA)
Es otra técnica ampliamente utilizada, la cual reúne características similares a la
inmunofluorescencia indirecta, con la desventaja de no detectar los títulos por
debajo de 1:16, muy comunes en la corioretinitis toxoplásmica, a los que
frecuentemente engloba en el rango de seronegatividad. En la actualidad se sabe
que en esta parasitosis los títulos de anticuerpos no se correlacionan con la
gravedad de la enfermedad. Se utiliza una marcación más sensible y específica
que la prueba de IFI-IgM. ELISA evitando así resultados falsos positivos por
16
competencia con concentraciones elevadas de anticuerpos IgM maternos, lo cual
si ocurre en IFI-IgM (Aguilar,1997;Murray, 2003) .
Aglutinación directa (AD):
Se basa en la propiedad que tienen los anticuerpos anti.-Toxoplasma gondii de
producir aglutinación en presencia de glóbulos rojos sensibilizados con antígenos
citoplasmáticos y de membrana del parásito. El empleo de ambos tipos de
antígenos incrementa la sensibilidad del método Se investiga tanto la presencia
de anticuerpos heterófilos como la aparición de IgM características del período
agudo de la parasitosis empleando el 2-mercaptoetanol y eritrocitos no
sensibilizados para control y absorción de la heterofilina. (Aguilar,1997;Murray,
2003) .
Fijación del Complemento (FC):
Se hace positiva más tarde que las anteriores ya que determina anticuerpos
internos que recién son liberados con la lisis de la membrana, permaneciendo
positiva durante años (Aguilar,1997;Murray, 2003) .
Hemaglutinación Indirecta (HAI):
Se torna positiva de los siete a los 10 días de adquirir la infección. En la
toxoplasmosis congénita es con frecuencia negativa (Aguilar,1997;Murray,
2003) .
J. Tratamiento:
El tratamiento de la toxoplasmosis, depende del estado del paciente y de los
órganos afectados:
El tratamiento de toxoplasmosis aguda esta indicado para pacientes con síntomas
sistémicos persistentes o con disfunción de órganos vitales. El tratamiento de elección es
pirimetamina más sulfadiacina o trisulfapiridina por cuatro a seis semanas y en
pacientes embarazadas se usa espiramicina (Frekel 1970; Saenz 1995)
En adultos, se puede administrar pirimetamina en una dosis de 25 a 100 mg por día, de
4 a 5 semanas y como tratamiento alternativo se puede administrar sulfadiacina 1 a 2
gramos 4 veces al día por 3 o 4 semanas y espiramicina 3 a 4 gramos por día durante 3 o
4 semanas. En niños pequeños se administra dosis de 2 miligramos por kilo de peso sin
superar la dosis de carga del adulto, los primeros dos o tres días de tratamiento con una
dosis de sostén es de 1 mg /Kg en una sola toma diaria por 4 a 6 semanas (Duarte, 1995;
Benson ,1985; Saenz,1995).
Para la toxoplasmosis ocular se han reportado tres estudios prospectivos en personas
inmunocompetentes, ninguno confirmo que alguna droga fuera efectiva para el
17
tratamiento de la corioretinitis, sin embargo no se debe asumir que el tratamiento no
tiene efecto, ningún tratamiento actual previene la recurrencia de la enfermedad En
general el tratamiento lo maneja un médico infectólogo. (Holland 2004).
18
PARTE III
III.1 RESULTADOS
El total de niños examinados fue de 148. Esta población estuvo compuesta por
44 niños seropositivos y 104 niños seronegativos como grupo control. Todos los niños
de la muestras participaron en 1999 en una encuesta serológica y un cuestionario con
evaluación de factores de riesgo para T. gondii como parte de un proyecto de
investigación . Los resultados del examen oftalmológico realizado se presentan en la
tabla 1 .
En 1999 los niños tenían de 6 meses a 3 años de edad y actualmente tienen entre 8 y 11
años. Los niños pertenecen a 7 aldeas de San Juan Sacatepéquez. ( Estancia del Rosario,
Los Quelex, Los Pirires, Los Ajvix, Las Palmas , San Fco. Las Lomas y Los Caneles)
Tabla 1 Sujetos examinados en 2007 Estudio Toxoplasmosis Ocular
Sujetos
Seropositivos Seronegativos
Todos
1999 (Control )
1999
No. Sujetos
66
466
532
Perdidos en seguimiento
22*
-2007
Examen ocular 2007
44
104**
148
Con lesiones oculares
2
2
sugestivas 2007
*Razones: Migraron, no se localizaron o se negaron a participar
** 28 de estos niños fueron seropositivos en 2007 (27% )
4
De los 66 niños seropositivos a T. gondii en 1999, 44 (67%) fueron localizados y
examinados para lesiones oculares. Los niños que no fueron localizados y los que no se
les pudo dar seguimiento habían migrado, no se conocía su paradero o se negaron a
participar. De estos 44 niños, 2 (4.5%, 95% limites de confianza 1%, 15%) (Newcombe,
1998) presentaron lesiones oculares consistentes con toxoplasmosis ocular. Se obtuvo
autorización de los padres para tomar fotografías retinianas y documentar los casos
solo para dos niños de dos de estos niños (estas son dos niñas, gemelas idénticas de 10
años).
Del grupo control, un niño presentó lesiones oculares, la familia no permitió que se
tomara la fotografía de la retina.
En las figuras 1 y 2 se presentan las fotografías de la retina y su diagnóstico de las dos
niñas cuya familia permitió el examen, mismas que fueron revisadas por el Dr. Gary
19
Hollan de la Universidad de California, Los Ángeles USA, quien concluyó: que las
fotografías son consistentes con cicatrices y lesiones activas de toxoplasma .
Figura 1. Una niña de 10 años sin evidencia serológica de infección por Toxoplasma en 1999. pero que
es seropositiva en 2007.
Diagnóstico: Lesiones corioretinianas en arcada superior (tres lesiones) , en ojo derecho bien definidas,
el tamaño oscila entre 02-04 diámetro de disco. El centro de las tres lesiones se observa hiperpigmentado .
20
Figura 2 Diagnóstico: Una niña de 10 años seropositiva desde 1999. con lesiones corioretinianas al final
de la arcada inferior en ojos izquierdo, con bordes más definidos y lesión satélite inferior en centro .
21
III.1 DISCUSION DE RESULTADOS
Los resultados muestran que los niños seropositivos a Toxoplasma gondii
pueden desarrollar lesiones oculares, si bien no se realizó un examen ocular en 1999,
puede asumirse que las lesiones ocurrieron posterior a la infección, como reporta la
literatura. Estos hallazgos apoyan el hecho que la toxoplasmosis adquirida puede llevar
al desarrollo tardío de lesiones oculares (Silveira, 2001)
En el caso d e las niñas cuya familia accedió a la fotografía de retina una de las niñas era
positiva desde 1999 ,la segunda debió infectarse después de esa fecha, lo cual es
bastante probable ya que ambas comparten el mismo ambiente. Esto concuerda con lo
reportado en la literatura ( Jones,2005) acerca de que la prevalencia aumenta entre los
3-10 años.
Es de hacer notar que de los 104 niños seronegativos en 1999, 44 (27%) son ahora
seropositivos, lo que indica que seroconvirtieron en este periodo de tiempo ,o que
también concuerda con lo afirmado por Jones et al quien reportó que hay relación
entre la seroconversión y la edad. Es posible que pueda haber individuos que son mas
resistentes a la infección por T. gondii por factores genéticos o ambientales
(Jones,2005).
Las lesiones observadas son definidas como retinocoroiditis o lesiones retinocoroidianas
de carácter difuso crónico que son las lesiones que más frecuentemente se asocian con
una toxoplasmosis.
Los resultados del presente estudio pueden no ser representativos de la población
guatemalteca en general. Hubo problemas en localizar a algunos individuos y
dificultades para obtener la fotografías retinianas en otros, sin embargo es el primer
estudio que se realiza en Guatemala sobre el tema y se demostró que las lesiones
oculares pueden presentarse en niños que han sido infectadas por T. gondii .
Persisten varias interrogantes acerca de las implicaciones de la infección de T. gondii,
por ejemplo los genotipos que más probablemente causen la infección ocular o
congénita , que genotipos circulan en Guatemala y si estos son similares a los que
causan altas tasas de toxoplasmosis en Brasil
La toxoplasmosis adquirida ha sido considerada como una enfermedad benigna,
autolimitante en individuos inmunocompetentes y usualmente no se administra
tratamiento. Observando el hecho de que personas, especialmente niños, pueden
desarrollar complicaciones oculares, se puede sugerir cambios en los paradigmas de
tratamiento y manejo de estos pacientes y en el uso de un apropiado tratamiento
antiparasitario al momento de presentarse la infección. Debe investigarse si la
administración de este tratamiento puede reducir la carga parasitaria o prevenir las
infecciones oculares, lo cual tiene implicaciones en el manejo de la enfermedad en el
país por lo que se espera que este trabajo estimule mas investigaciones de este parásito
y sus causas en Guatemala y Centroamérica.
22
PARTE IV
IV.1 CONCLUSIONES
Lesiones oculares consistentes con toxoplasmosis ocular se presentaron en 4.5 % y
documentaron en 2.5 % de los niños Guatemaltecos infectados y que seguimos 8 años
más tarde del estudio inicial.
Las lesiones observadas son definidas como retinocoroiditis de carácter difuso crónico
que son las lesiones que más frecuentemente se asocian con una toxoplasmosis.
Este dato sugiere que la toxoplasmosis ocular puede presentarse en los niños
guatemaltecos infectados a edad temprana.
La infección adquirida de toxoplasmosis puede resultar en el desarrollo de lesiones
oculares.
23
IV.2 RECOMENDACIONES
Continuar estudios sobre la prevalencia de toxoplasmosis en la población guatemalteca
en diferentes edades para definir el patrón por el cual se adquiere la infección en nuestro
medio.
Al observar lesiones sospechosas en la retina de pacientes a riesgo de toxoplasmosis
hacer el examen para definir la extensión y carácter d e la lesión y hacer estudios
serológicos para T. gondii.
Determinar los genotipos de toxoplasma circulantes en el país dado que son
determinantes de la severidad d e la enfermedad.
Implementar programas de educación en salud que incluyan información sobre
toxoplasmosis y como prevenirla, sobre todo para mujeres jóvenes y niñas .
Hacer una encuesta a oftalmólogos del país para ver la frecuencia de hallazgo de
lesiones corioretinianas consistentes con toxoplasmosis ocular .
Divulgar una mayor conciencia de los cambios que ocurren en la toxoplasmosis ocular
por parte del oftalmólogo, conducirá a desarrollar mejores y más efectivas formas de
prevención.
24
IV.3 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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42. Remington JS, Efrom B. Studies on toxoplasmosis in El Salvador. Prevalence
and incidence of toxoplasmosis as measured by the Sabin-Feldman dye test.
Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1970; 64: 252-267.
43. Queenan JT. Atención del Embarazo de Alto Riesgo. 2ª ed. El Manual Moderno,
S.A. de C.V. México, D.F. 1987. 311- 314p.
44. Saenz R. Diagnóstico y Tratamiento de la Toxoplasmosis Durante el Embarazo.
Revista Médica Panamá. 1995; 3: 145-151.
45. Sanford J. et al. Guide Antimicrobial therapy. 27 ed. Sanford. United States of
America. 1997. 128p
46. Schawarcs R., Obstetricia. 4ªed. Ateneo. Buenos Aires, Argentina. 1989.
865p(153- 158, 247-250p)
47. Silveira C, Belfort R, Muccioli C, et al. A follow-up study of Toxoplasma gondii
Infection in Souther Brazil A follow-up study of Toxoplasma gondii infection in
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48. Silveira C. A Maior Epidemia do Mundo. Toxoplasmose: Dividas e
Controversias. Erechim RS, Brazil: EdiFAPES, 2002; chap. pp. 80.
49. Stites Daniel., Terr A. Inmunología Básica y Clínico.8ª. ed. México. El Manual
Moderno, S.A. 1996. 670, 685, 852-854p.
50. Subujuy CA., Incidencia de Toxoplasmosis en el Hospital de Ginecología y
Obstetricia del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Guatemala:
Universidad de San Carlos, (tesis de graduación, Facultad de Medicina) 1986.
52p.
51. Suzuki. et al. Toxoplasma gondii for serodiagnosis of recently acquired infection
in pregnant women. Inst. Palo Alto, California. 2001 (Abstracto).
52. Velasco O. et al. Seroepidemiología de la Toxoplasmosis en México. Salud
Pública en México. 34; (2) . 1992
53. Walton BC. Toxoplasmosis Seroepidemiology. Annual Progress Report 1967
U.S. Alexandria, VA: US Army, 1967.
54. Wyngaarden JB., Tratado de Medicina Interna, Cecil. 19ª ed. Editorial
Interamericana McGraw-Hill. 1992. 1080p.
55. Yanoff M, Duker JS, Augsburger JJ, et al. eds. Ophthalmology. 2nd ed. St.
Louis, Mo: Mosby; 2004:1461-1462
28
IV.4 ANEXOS
29
ANEXO 1
Consentimiento para el estudio Toxoplasmosis y perdida de la visión en Niños de
Guatemala
Introducción y Propósito
Buenos días (tardes), mi nombre es
__________________________________________________________________. Yo
(nosotros) trabajo para la Universidad del Valle de Guatemala, los Centros de Control y
Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos. Estamos haciendo una
investigación para saber si su niño tienen lesiones en sus ojos causadas por un parasito.,
vamos a solicitar nos permita examinar los ojos d e su niño y tomar una pequeña
cantidad d e sangre y conteste unas pequeñas preguntas. Si le interesa, quisiéramos
incluirlo para que participe en el estudio.
Descripción
Le haremos algunas preguntas que usted deberá responder, respecto a que tipo de
alimentos consume, cómo purifica su agua y si tiene animales que puedan causar
enfermedades a usted y/o su familia. Adicionalmente le sacaremos una pequeña cantidad
de sangre a su niño (3-10 años) y examinaremos los ojos de su niño para ver si no tiene
ningún problema en su vista.
Procedimientos
Si usted quiere participar, le vamos a pedir lo siguiente:
Vamos a visitar su casa una única vez para que responda algunas preguntas. Esto
tomará solamente unos 10 minutos.
Luego le pediremos que nos permita extraer una pequeña cantidad de sangre (4 a 6
gotas) a su niño de 3-10 años como se hizo hace un par de años, además un doctor
especialista en ojos le hará un examen a los ojos de su niño.
Si quedará algo de sangre después de hacer los a análisis, le pedimos permiso para
guardarla para otros estudios que se puedan hacer en el futuro.
Cuando el estudio termine le informaremos sobre los resultados que obtengamos
Riesgos
La decisión de participar en este estudio es completamente suya y no conlleva riesgos.
Después de usar la medicina el niño solo sentirá un pequeño dolor cuando le saquen
sangre.. Las agujas que usamos están limpias y no dañaran al niño. Además la cantidad
de sangre que extraeremos es muy pequeña y no le hará ningún daño. El examen de los
ojos no representa ningún riesgo para su niño. La información que nos de será de mucha
ayuda, no habrá ningún beneficio directo para usted y su familia por su participación.
Confidencialidad
Las respuestas que usted nos proporcione y los resultados de los análisis van a
mantenerse confidenciales hasta donde lo permite la ley. Para proteger su privacidad,
vamos a mantener los archivos con un número de código en vez de usar su nombre.
Vamos a mantener los archivos cerrados en un cuarto con llave y solamente el personal
30
del estudio podrá verlos. Su nombre y otros datos privados, no van a aparecer cuando se
discuta el resultado en público o cuando se publiquen los resultados.
Derecho de Rehusar
Por favor piense cada pregunta y contéstela como pueda. Si usted tiene preguntas que
quiera hacerme(nos), hágalas en cualquier momento. También, si usted quiere
interrumpir la entrevista, solamente dígalo. Usted no tiene que contestar preguntas que
no quiera contestar. No hay ninguna penalidad (castigo) si usted decide que no quiere
participar en el estudio o decide salirse.
Personas para contactar
Si usted tiene más preguntas acerca del proyecto, puede contactar al Dr. Byron Arana,
Tel. 23690791- 5 Ext. 532, del Centro de Estudios en Salud, Instituto de
Investigaciones, Universidad del Valle, 18 Avenida 11-95, Zona 15 VH III.
Convenio para Participar
La explicación anterior de la encuesta me fue leída por
_____________________________________________________ y cualquier cosa que
no entendí, o cualquier pregunta que tuve, me fue debidamente respondida. Yo,
voluntariamente decido responder a esta encuesta.
Nombre de la persona que da
consentimiento______________________________________________(letra molde)
Firma de la persona que da su consentimiento
__________________________________________(firma)
Nombre de la persona que obtiene consentimiento y
firma________________________________________________________ (letra molde)
Nombre y firma de un testigo y
firma______________________________________________________(letra de molde)
∗
Si el entrevistado es analfabeto el entrevistador deberá firmar el consentimiento.
entrevistado puede leer y escribir, debe firmar el formulario
Si el
31
ANEXO 2
Formulario Examen clínico Toxoplasmosis Ocular
Fecha : _____________________________________
Nombre: _____________________________________
Fecha nacimiento : ________
Historia médica
1. Ha tenido su niño alguna enfermedad seria u operación
__ NS/NC
en los ultimos dos años?
SI ___ NO
Si es si, describa cual: ___________________________________
2. Esta tomando su niño algún medicamento actualmente?
___ NS/NC _____
SI ___ NO
Si es si, describa cual: ___________________________________
3. Es su niño alérgico a algún medicamento ?
___ NS/NC _____
SI ___ NO
Si es si, describa cual: ___________________________________
4. (Sobre la madre) Recibio control prenatal durante el embarazo ?
___ NS/NC _____
SI ___ NO
5. Padeció alguna emfermedad durante el embarazo ?
___ NS/NC _____
SI ___ NO
Si es si, describa cual: ___________________________________
6. Recibió atención médica durante el parto ?
___ NS/NC _____
SI ___ NO
Si es si, describa cual: ___________________________________
Historia Ocular
7. Le han diagnosticado (al niño) alguna de las siguentes enfermedades?
Cataratas (nube)
Enfermedad retina
SI ___ NO ___ NS/NC _____
SI ___ NO ___ NS/NC _____
32
Ojos cruzados
Iriris
Enfermedad de la cornea
Glaucoma
Heridas (golpes)
SI
SI
SI
SI
SI
___
___
___
___
___
NO ___
NO ___
NO ___
NO ___
NO ___
NS/NC _____
NS/NC _____
NS/NC _____
NS/NC _____
NS/NC _____
Otras enfermedades de los ojos
SI ___ NO ___ NS/NC _____
8. Ha tenido alguien de la familia enfermedad en los ojos? SI __ NO __ NS/NC _____
Si es si, describa cual: ___________________________________
Examen Ocular
PMH:__________________________________________________________________
Pphth
Meds/Drogas:___________________________________________________________
CC:____________________________________________________________________
Historia :
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Previo
OD: ________________________
Lase
OS:________________________
AV/SC = agudeza visual sin corrección
Cyclo=refracción ciclopogio
AV/OC= agudeza visual con corrección
Agudeza visual final
OD: ___________
OS:____________
Rct =Retinoscopia
MAN= Refracción manifiesta AVF=
AV/SC/CC
OD
PH
NEAR
PH
MAN/Cyclo
OS
OD
OS
NEAR
ADD
ADD
AVF
OD
OS
Dilatación: S /N tiempo ____________________ Ott: ______________________
Alergias : _____________
33
Ojo Derecho Ojo Izquierdo
NL AB NL AB NL=Normal
AB=Anormal
Pupilas
EOM
Alineamiento
ANTERIOR
NL AB NL AB
Orbita/lagrimales
Pestañas
Párpados
Cornea
Cámara anterior
Iris
Cristalino LIO
Catarata S/N OD
OD
POSTERIOR
NL AB NL AB C/D
OS
OS
Disco
Mácula
Vasos
Vitreo
Retina
Gonioscopia periférica/ Oftalmoscopia o indirecto S (ver dibujo grande) N
Diagnóstico: _______________________________________________________
Seguimiento :_______________________________________________________
Mbl/0106
34
ANEXO 3
Examen de tamizaje para Toxoplasmosis
Pregunta
1. Presenta el paciente alguna lesión en la retina ? (revise
para ambos ojos )
Si es No para ambos ojos NO siga contestando .
OD
SI (1) __
No (2) __
OS
SI (1) __
No (2) __
2. Son las lesiones observadas en la retina consistentes con
retinocoroiditis toxoplásmica (definida abajo*) para ambos
ojos )
Si es No para ambos ojos NO siga contestando .
SI (1) __
No (2) __
SI (1) __
No (2) __
(1) ____
(2) ____
(3) ____
(4) ____
(1) ____
(2) ____
(3) ____
(4) ____
4. Número de cicatrices (escriba el número )
_______
_______
5. Localización de las cicatrices (revisar todas las áreas
afectadas en cada ojo)
a) Zona 1
(1) ____
(1) ____
3. Qué tipo de lesiones están presentes para cada ojo
Solo cicatrices
Solamente retinitis activa
Combinación de cicatrices y retinitis activa
Ninguna
En relación a las cicatrices, por favor responda las siguientes
preguntas.
Si no observó cicatrices pase a la pregunta 8.
b) Si las cicatrices están en la zona 1, SI (1) __
esta involucrada la fovea? No (2) __
SI (1) __
No (2) __
c) Zona 2 (1) ___
d) Zona 3 (1) ___
(1) ___
(1) ___
6. Tamaño de las cicatrices (para cada ojo)
Todas menores o iguales a un área de disco (1) ___
(1) ___
Algunas mayores que el área del disco pero menores o (2) ___
iguales a 3 áreas de disco (3) ___
Algunas mayores que tres áreas de disco
(2) ___
(3) ___
35
7. Cantidad de pigmento en el borde de las cicatrices (ambos
ojos)
a)
Ninguno
b) Leve
c) Moderado
d) Severo
Para lesiones activas, responda las siguientes preguntas
Si el paciente solo tiene cicatrices NO siga contestando
OD
OS
(1) ____
(2) ____
(3) ____
(4) ____
(1) ____
(2) ____
(3) ____
(4) ____
(1) ___
(1) ___
(1) ___
(1) ___
(1) ___
(1) ___
_______
______
8. El paciente presenta síntomas ? (Marque las que apliquen)
a) Visión
borrosa
b)Fotofobia o
dolor
c)
Enrojecimiento
9. Número de focos activos (escriba el número )
10. Localización de focos activos (revisar todas las áreas
involucradas en ambos ojos)
a) Zona 1 (1) ____
b) Si hay focos en la zona 1 , esta involucrada la fovea? SI (1) __
No (2) __
c) Zona 2 (1) ___
d) Zona 3 (1) ___
11. Localización de focos activos (para cada ojo)
a) Todos menores al área del disco (1) ___
b) Algunos mayores al área de1 disco pero todos iguales o
menores a 3 áreas de disco
(2) ___
c) Algunas mayores a 3 areas de disco
(3) ___
(1) ____
SI (1) __
No (2) __
(1) ___
(1) ___
(1) ___
(2) ___
(3) ___
36
OD
12. Relación de lesiones activas a cicatrices retinocoroidales
(para cada ojo)
No hay cicatrices (1) ___
Uno o mas focos saliendo del borde de la cicatriz (2) ___
Todos los focos no están relacionados con las cicatrices (3) ___
OS
(1) ___
(2) ___
(3) ___
13. Severidad de la reacción vitrea inflamatoria (para cada ojo)
Ninguna o leve (1) ___
Moderada (2) ___
Severa (3) ___
(no pueden verse los detalles del fondo )
(1) ___
(2) ___
(3) ___
14. Esta presente vasculitis retiniana (para cada ojo)
SI (1) __
No (2) __
SI (1) __
No (2) __
15. Esta presente papilitis (para cada ojo)
SI (1) __
No (2) __
SI (1) __
No (2) __
16. Severidad de inflamación del segmento (califique las células
en la cámara anterior de 1+ a 4+ para cada ojo , 4+ es lo más alto )
______
______
17. Hay presencia de sinequia posterior (para cada ojo)
SI (1) __
No (2) __
SI (1) __
No (2) __
18. Se recomienda tomar fotografías del fondo del ojo ( para
cada ojo)
SI (1) __
No (2) __
SI (1) __
No (2) __
19. Se tomaron fotografías del fondo del ojo ( para cada ojo)
SI (1) __
No (2) __
SI (1) __
No (2) __
Nota: La agudeza visual y la presión ocular se anotan en la
primera parte de la hoja clínica ocular.
37
ANEXO 4
Fotografías del trabajo de campo en San Juan Sacatepéquez
38
ANEXO 5
Sitio de Estudio
Aldeas de San Juan Sacatepequez
39
SAN FCO. LAS LOMAS
6 NIÑOS
SE TRASLA35 MINUTOS DARAN A
ESTANCIA GRANDE
LOS CANELES
5 NIÑOS
25
MINUTOS
LOS QUELEX
3
NIÑOS
LAS PALMAS
30 NIÑOS
25 MINUTOS
EST. ROSARIO
33 NIÑOS
10 MINUTOS
LOS
PIRIRES
21
NIÑOS
10 MINUTOS
LOS AJVIX
51
NIÑOS
20
MINUTOS
ALDEA
MONTUFAR
SAN JUAN SACATEPÉQUEZ
CIUDAD GUATEMALA
TIEMPO DE GUATE. A ALDEA MONTUFAR 1.45 HRS. APROX.
TIEMPO EN LLEGAR A LAS COMUNIDADES, PARTIENDO DE LA ALDEA MONTUFAR
.
Croquis : Distancia entre aldeas en el estudio
40
PARTE V
V1. INFORME FINANCIERO
Numero del Proyecto:
Investigador Principal:
Monto Autorizado:
38-2006
Licda. María Beatríz López Castellanos
Q138,418.61
12 meses
Fecha de Inicio y Finalización:
01/10/2006 a 30/09/2007
Renglon
Asignacion
Presupuestaria
Nombre del Gasto
TRANSFERENCIA
Menos (-)
En Ejecuciòn
Mas (+)
Pendiente de
Ejecutar
Ejecutado
Servicios no personales
181
Estudios, investigaciones y proyectos de factibilidad
Q
83,000.00
Q
68,500.01
122
1,000.00
Q
450.00
262
Impresión, encuadernación y reproducción
Q
Viáticos en el interior
Q
Transporte de personas
Q
Mantenimiento y reparación de equipo médico-sanitario y de
laboratorio
Q
Otros servicios no personales
MATERIALES Y SUMINISTROS
Alimentos para personas
Libros, revistas y periódicos
Q
Elementos y compuestos químicos
Combustibles y lubricantes
266
133
141
163
199
211
245
261
Q
2,000.00
22,500.00
Q
4,102.00
3,500.00
14,499.99
Q
550.00
Q
2,000.00
Q
18,398.00
Q
3,500.00
6.00
Q
6.00
Q 2,749.71
Q
2,749.71
Q
3,500.00
Q
3,500.00
Q 4,102.00
Q
-2,696.64
Q
150.00
Q
150.00
Productos medicinales y farmacéuticos
Q
300.00
Q
300.00
268
Productos plásticos, nylon, vinil y pvc
Q
59.70
Q
59.70
292
Útiles de limpieza y productos sanitarios
Útiles deportivos y recreativos
Q
149.20
Q
149.20
294
Q
348.70
Q
348.70
295
Útiles menores, médico-quirúrgicos y de laboratorio
Q
Q
6,112.40
914
PROPIEDAD, PLANTA, EQUIPO E INTANGIBLES
Gastos no previstos
GASTOS DE ADMÓN. (10%)
Q
459.39
6,670.00
Q
557.60
Q
3,665.10
Q
3,205.71
Q
12,583.51
Q 138,418.61
MONTO AUTORIZADO
(-) EJECUTADO
SUBTOTAL
(-) CAJA CHICA
TOTAL POR EJECUTAR
Q
Q
7,865.31
Q 7,865.31
67,332.16
71,086.45
5,000.00 13/03/2007
66,086.45
6,798.64
12,583.51
Q
Q 88,332.16
-
Q50,086.45
Q
Disponibilidad 76,036.46
Q 138,418.61
Q
Q
Q
Q
Q
Q67,748.65
Nota a la ejecución del informe financiero:
Las cantidades no utilizadas en los rubros correspondientes se debe a que el Centro de Estudios en Salud proveyó el trasporte y el
combustible que habian sido presupuestados.
41