Ficha de afiliación titular activo

Ficha de
Afiliación
Actualización
AFILIADO TITULAR ACTIVO
UNL Docente
UNL Autoridad Superior
UNL No Docente
UTN
OSUNL
LT 10
La presente solicitud tiene carácter de Declaración Jurada y su presentación implica el conocimiento de las reglamentaciones vigentes.
Los casilleros grisados son de uso exclusivo de la OSUNL.
Nº de afiliado
Datos del afiliado
Apellido
Nombres
Tipo y Nº de Documento
-
CUIL
(DNI, LE, LC, CI, etc.)
Sexo
Fecha Nacimiento
(DD/MM/AAAA)
Nacionalidad
Estado civil
(M/F)
Domicilio
Calle
Nº
Localidad
Piso
Dto.
Provincia
Teléfono
C.P.
Celular
(en lo posible la nueva codificación)
Grupo
sanguíneo
Email
Nivel de
Instrucción
Primario Incompleto
Primario Completo
Ninguno
Terciario Incompleto
Terciario Completo
Oncológica
Otra
Diabetes
¿Consume medicamentos
en forma permanente?
Si
No
Tipo y cantidad
Otras obras sociales
Código
Fondo Especial de Subsidios
Si
No
Deseo asociarme o continuar asociado al Fondo Especial de Subsidios
Beneficiario subsidio
Apellido y
por fallecimiento
Nombres
Firma Afiliado
Universitario Incompleto
Universitario Completo
Tipo
Discapacidad Si
No
Patologías
preexistentes
Secundario Incompleto
Secundario Completo
Fecha de recepción
V° B° y Carga
Fecha
Sello
Firma
Tipo y Nº de
documento
RH