El paciente con dolor torácico Síndrome coronario agudo

El
paciente
con
dolor
torácico
Síndrome
coronario
agudo
Profesor
Dr
Quintana
Facultad
de
Medicina
UAM
Dr
Rafael
Blancas
Sección
de
Medicina
Intensiva
Hospital
del
Tajo
El dolor torácico es uno de los
motivos más frecuentes de
demanda de atención en
urgencias hospitalarias, con una
pléyade de diagnósticos posibles
que incluyen desde procesos
banales hasta patología grave y
de tratamiento urgente médico y
quirúrgico.
Es importante conocer “claves” de
diagnóstico para que no pasen
desapercibidos signos y síntomas
que indiquen problemas que
ponen en riesgo vital al paciente,
para evitar retrasos en el
tratamiento que puede perjudicar
seriamente la evolución.
Clínica: historia clínica correcta
ECG
Pruebas complementarias
¿Características del dolor
torácico típico de isquemia
miocárdica?
El dolor torácico llamado “típico” de la isquemia miocárdica tiene
las siguientes características:
Opresivo
Generalmente centrotorácico
Con irradiación a espalda, miembro superior izquierdo o cuello
Acompañado con frecuencia de sudoración y/o náuseas
Manifestaciones clínicas atípicas del SCA se producen
especialmente en pacientes diabéticos y ancianos:
Disnea, debilidad, alteraciones sensoriales, síncope o confusión
aguda.
Enfermedades cardiacas y no cardiacas que pueden semejar
clínicamente síndromes coronarios agudos.
Cardiacas
Pulmonares
Hematológicas
Vasculares
Digestivas
Ortopédicas
Miocarditis
Embolia pulmonar
Anemia falciforme
Disección aórtica
Espasmo esofágico
Discopatía cervical
Pericarditis
Infarto pulmonar
Aneurisma aórtico
Esofagitis
Fractura costal
Miopericarditis
Neumonía, pleuritis
Coartación aórtica
Úlcera péptica
Lesión muscular
Miocardiopatía
Neumotórax
Enfermedad
cerebrovascular
Pancreatitis
Costocondritis
Valvulopatía
Apical balloning
(Takotsubo)
Colecisitis
Takotsubo
ECG
Elevación
del
segmento
ST
(SCACEST)
ECG
Descenso
del
segmento
ST
(SCASEST)
ECG
Hipertrofia del VI
ECG
Variante
juvenil
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Sd Brugada
Miopericarditis
Diagnóstico diferencial del
SCA en el ECG
Infarto de miocardio antiguo
Pericarditis
Hipertrofia ventricular
ECG normal en la juventud
Bloqueos de rama
Derrame pericárdico extenso
Aneurisma ventricular
Hiperpotasemia
Síndrome de Brugada
Embolismo pulmonar
Angina vasoespástica
Marcadores de daño
miocárdico
Elevación de troponina
• Insuficiencia cardiaca congestiva grave: aguda y crónica
• Disección aórtica, valvulopatía aórtica, o miocardiopatía hipertrófica
• Contusión cardiaca, ablación, estimulación cardiaca, cardioversión o biopsia
endomiocárdica
• Enfermedades inflamatorias como, por ejemplo, miocarditis o extensión
miocárdica de endocarditis/pericarditis
• Crisis hipertensiva
• Taquiarritmias o bradiarritmias
• Embolia pulmonar, hipertensión pulmonar severa
• Hipotiroidismo
• Síndrome del apical ballooning
• Disfunción renal crónica o aguda
• Enfermedad neurológica aguda, como accidente cerebrovascular o hemorragia
subaracnoidea
• Enfermedades infiltrativas, como amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis o
escleroderma
• Toxicidad farmacológica: adriamicina, 5-fluorouracilo, herceptina, venenos de
serpiente
• Quemaduras, cuando afectan a más del 30% de la superficie corporal
• Rabdomiolisis
• Pacientes críticos, especialmente con insuficiencia respiratoria o sepsis
Hallazgos en Rx tórax
Cardiacas
Pulmonares
Vasculares
Ortopédicas
Valvulopatía
Embolia
pulmonar
Disección aórtica
Discopatía
cervical
Pericarditis
Infarto pulmonar
Aneurisma
aórtico
Fractura costal
Miopericarditis
Neumonía,
pleuritis
Coartación
aórtica
Miocardiopatía
Neumotórax
SCA
Estratificación del riesgo en el
SCA
Escala de TIMI para el SCASEST
 Edad > 65 años
 Al menos tres factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular de entre:
Fumador activo
Hipercolesterolemia
HTA
Historia familiar de enfermedad coronaria
Diabetes
 Historia previa de cardiopatía isquémica (IAM, ACTP
o cirugía)
 Marcadores cardiacos elevados
 Desviación de ST
 Uso de AAS en los 7 días previos
 Dos o más episodios de angina de reposo en las
últimas 24 h
CRACE score
Medidas generales de
tratamiento del SCA
Constantes
Oxígeno
Reposo
Dieta
Control glucemia
Estatinas
Protectores gástricos
ECG
Rx tórax
Tratamiento general SCA
Antiagregación
Anticoagulación
Betabloqueantes
Antagonistas del calcio
Nitratos
Tratamiento SCASEST de
riesgo intermedio-alto
a.  Triple antiagregación: AAS + tienopiridina + ¿IGP?
b.  Anticoagulación: enoxaparina/fondaparinux
c.  Estrategia invasiva urgente: la angiografía coronaria debe
planificarse lo antes posible en pacientes con angina severa,
cambios importantes en el ECG o dinámicos, arritmias mayores o
inestabilidad hemodinámica en el momento del ingreso o después.
Estos pacientes son un 2-15% de los ingresados con SCASEST.
d.  Estrategia invasiva precoz (primeras 72 horas): en pacientes
con criterios de riesgo intermedio a alto pero sin las características
antes mencionadas.
Tratamiento SCACEST
a.  Doble antiagregación: AAS + tienopiridina
b.  Anticoagulación: enoxaparina/fondaparinux
c.  Reperfusión coronaria: fibrinolisis/angioplastia primaria
Tratamiento reperfusión
SCACEST
Contraindicaciones absolutas
ACV hemorrágico o ACV de origen desconocido en cualquier momento
ACV isquémico en los 6 meses precedentes
Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso central
Traumatismo/cirugía/daño encefálico reciente importante (durante las
3 semanas precedentes)
Sangrado gastrointestinal durante el último mes
Alteración hemorrágica conocida
Disección aórtica
Punciones no compresibles (como biopsia hepática, punción lumbar)
Contraindicaciones relativas
Ataque isquémico transitorio en los 6 meses precedentes
Tratamiento anticoagulante oral
Embarazo o la primera semana posterior al parto
Hipertensión refractaria (presión sistólica > 180 mmHg y/o presión
diastólica > 110 mmHg)
Enfermedad hepática avanzada
Endocarditis infecciosa
Úlcera péptica activa
Resucitación refractaria.
Contraindicaciones
fibrinolisis
Errores frecuentes
Obtener gasometría arterial
Valorar más el descenso que el ascenso del ST
No revisar Rx tórax
Esperar a la recepción de la analítica
Pensar que no se puede hacer nada si no viene “el de la UVI”
Mantener NTG iv en paciente sin dolor, fallo ventricular ni
HTA
Exploración física incompleta
Comentarios,
preguntas,…
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Rafael
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del
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