9. pdf dolor torácico

1 DOLOR TORÁCICO
El dolor torácico (DT) puede definirse como toda sensación álgica de instauración
reciente, localizada entre el diafragma y las fosas supraclaviculares. Es un síntoma común que
experimenta del 20 al 40% de la población general alguna vez en su vida.
El dolor referido al tórax depende de las metámeras C3 a D12. Las estructuras que se
relacionan a continuación reciben inervación de estas metámeras y pueden producir DT:
* Estructuras osteomusculares y nerviosas del tórax: columna cérvico-dorsal,
costillas, músculos y nervios intercostales y la pared torácica.
* Órganos torácicos: corazón, pericardio, grandes vasos, pulmones, pleura, árbol
traqueobronquial y esófago.
* Órganos del abdomen superior: hígado, cardias y fundus gástrico, colon transverso
y bazo.
El DT es un motivo frecuente de consulta y de angustia para el paciente, y un reflejo
de enfermedades de origen torácico y extratorácico de diferente gravedad, desde cuadros
banales a urgencias vitales. Todo paciente con DT debe ser cuidadosamente valorado aunque
sólo una pequeña minoría tiene una condición que ponga en peligro la vida.
El manejo del DT consiste en un diagnóstico rápido y una estratificación del riego
adecuada, basada fundamentalmente en la presencia de enfermedad aterosclerótica previa,
factores de riesgo cardiovascular y las características del DT, con el apoyo de la exploración
física y de las pruebas complementarias, fundamentalmente el electrocardiograma (ECG) y la
determinación analítica de marcadores de daño miocárdico (MDM).
ETIOLOGÍA (tabla 1)
Son muchas las causas de DT agudo. Sin embargo, en Urgencias es prioritario
diferenciar aquellas causas de DT que suelen cursar con inestabilidad hemodinámica y ser
potencialmente graves, de las que constituyen procesos urgentes no vitales y procesos banales
(tabla 2).
DIAGNÓSTICO
Anamnesis.
2 Antecedentes familiares y personales.
Los antecedentes familiares y personales y las características del dolor conducen en
muchos casos a un diagnóstico de presunción.
Enfermedad actual.
Las características del dolor deben sistematizarse con un interrogatorio dirigido (tabla
3) con objeto de clasificarlo en uno de los perfiles clínicos del dolor torácico.
La información obtenida sirve para establecer la probabilidad de que el paciente
padezca una determinada afección. Aunque haya características del DT que apunten hacia una
determinada causa, deben interpretarse desde la probabilidad de la presencia de esa
enfermedad en un paciente en concreto. Por eso, además de las características del DT, son
importantes la edad, los antecedentes familiares y personales, así como los factores de riesgo
cardiovascular (sexo, hipertensión arterial (HTA), dislipemia, diabetes mellitus, tabaco,
alcohol y obesidad), de embolismo pulmonar (TEP) y de enfermedad digestiva.
Exploración física.
Los signos asociados al DT pueden orientar el diagnóstico (tabla 4)
Debe ser minuciosa y ordenada, haciendo especial hincapié en lo siguientes aspectos:
* Constantes vitales: frecuencia cardíaca y respiratoria, tensión arterial, temperatura
corporal, saturación y diuresis.
* Inspección y palpación del tórax buscando asimetrías en los movimientos
torácicos y desplazamiento traqueal (neumotórax), contusiones, fracturas costales,
lesiones dérmicas (herpes zóster) y condritis. La reproducción del dolor mediante
palpación del área donde es referido sugiere un origen mecánico.
* Exploración respiratoria buscando datos de insuficiencia respiratoria: aleteo
nasal, taquipnea, utilización de la musculatura accesoria y cianosis. La auscultación
puede revelar: crepitantes unilaterales (neumonía típica, infarto pulmonar) o
bilaterales (insuficiencia cardíaca), disminución o abolición del murmullo vesicular
(derrame pleural, neumotórax), soplo bronquial (neumonía) y roce pleural (pleuritis).
* Auscultación cardíaca para detectar soplos (valvulopatías), extratonos (infarto
agudo de miocardio-IAM), ritmo de galope (insuficiencia cardíaca), roce pericárdico
(pericarditis aguda) y trastornos del ritmo.
* Exploración abdominal sistemática buscando un posible origen
infradiafragmático de DT. Por ejemplo, el dolor en hipocondrio derecho, sobre todo
3 junto a signo de Murphy, sugiere patología biliar, y una contractura abdominal
involuntaria obliga a descartar un abdomen agudo.
* Exploración vascular y de las extremidades: deben palparse siempre los pulsos
centrales y periféricos para detectar déficit a algún nivel (aneurisma disecante de
aorta), diferencias tensionales en las extremidades (coartación de aorta), pulso saltón
(insuficiencia aórtica, elevación de la presión venosa central), pulso paradójico
(taponamiento cardíaco), edemas y presencia de trombosis venosas (superficial y
profunda).
Perfiles de dolor torácico.
1. Dolor torácico de tipo anginoso.
1.a Características:
* Calidad: opresivo, malestar o pesadez centrotorácica, señalada con la mano abierta
o el puño cerrado, rara vez señalado a punta de dedo, desgarrante o lacerante
(aneurisma disecante), en ocasiones con sensación de muerte inminente o con
sensación de quemazón (origen esofágico), pero nunca pulsátil ni punzante.
* Localización: de límites imprecisos, retroesternal.
* Irradiación: puede irradiarse a cuello, mandíbula, hombros, brazo izquierdo,
codos, muñecas, espalda (región interescapular) y epigastrio.
* Intensidad: variable, con frecuencia importante (IAM, aneurisma disecante y
espasmo esofágico) o moderado (esofagitis).
* Duración: variable: breve (espasmo esofágico), corta (<10 minutos en angina
típica) o más prolongada (>20 minutos en angina inestable y >40 minutos en IAM y
esofagitis).
* Síntomas acompañantes:
* síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, palidez, sudoración, mareo),
* disnea,
* palpitaciones, síntomas presincopales o sincopales,
* síntomas de afectación hemodinámica (su presencia indica una causa
potencialmente grave, como IAM, disección aórtica o TEP),
* disnea, tos, roce pleural, febrícula, hemoptisis y shock (TEP),
* pirosis (ERGE),
4 * disfagia (trastornos de motilidad, neoplasias),
* tríada de Mackler -dolor torácico agudo, vómitos y enfisema subcutáneo(perforación esofágica) y
* muerte súbita.
* Factores desencadenantes o agravantes: desencadenado por esfuerzos físicos y/o
emociones (cardiopatía isquémica-CI), por la deglución de alimentos fríos o calientes
(espasmo esofágico difuso). Si el dolor es en reposo, considerar angina inestable o
IAM y en decúbito, la ERGE.
* Factores que lo alivian: Si la causa es la angina de pecho o el espasmo esofágico
difuso, se aliviará con reposo y nitritos; si la causa es la ERGE se aliviará con la
bipedestación y antiácidos.
* No se modifica con la tos, respiración o movimientos torácicos ni con la presión en
la zona afectada.
* Exploración física: soplo de insuficiencia mitral, ritmo de galope y roce
pericárdico en el IAM; ausencia o asimetría de pulsos en aneurisma disecante;
taquicardia, taquipnea, desdoblamiento segundo tono y aumento PVC en TEP y
enfisema subcutáneo en perforación esofágica.
El dolor de la disección de aorta es de comienzo súbito y muy severo desde el
principio. La localización depende del sitio de la disección. Si afecta a la aorta ascendente
ocupa la cara anterior del tórax. El dolor migra hasta en el 70% de los casos del sitio de
origen.
1.b Etiología:
* Cardiopatía isquémica
* ERGE
* Trastornos de la motilidad esofágica
* Hipersensibilidad o hiperalgesia visceral (esófago irritable o sensible)
* Síndrome de ángulo esplénico
* Aneurisma disecante de aorta
* Ingesta de cocaína
* Embolismo pulmonar masivo (el 10% de los TEP presentan este tipo de dolor)
5 * Pericarditis (excepcionalmente)
* Psicógeno
El DT de tipo anginoso sugiere patología esofágica si se dan las siguientes
características:
* Se acompaña de pirosis, regurgitación, disfagia, odinofagia o tos nocturna
* No tiene relación con el esfuerzo, apareciendo en reposo, sobre todo en decúbito, y
mejora con la bipedestación y/o antiácidos y/o IBP
* Despierta al paciente
* Es provocado por la ingesta o aparece 1 ó 2 horas después
* No tiene irradiación lateral y/o se irradia a la espalda
* Tiene prolongados períodos de remisión
2. Dolor torácico de tipo pleurítico y/o pericárdico
2.a Características:
* Calidad: Punzante en hemitórax, unilateral y generalmente localizado. En
ocasiones por afectación de la pleura diafragmática irradia al hombro homolateral.
* Localización: centrotorácico, retroesternal o precordial (en la pericarditis) y en
región torácica lateral (“en punta de costado”).
* Irradiación: puede irradiarse al cuello, espalda o brazo izquierdo. La irradiación
del dolor a uno de los bordes del músculo trapecio, generalmente el izquierdo, es
prácticamente patognomónico de pericarditis.
* Intensidad: comienzo agudo de intensidad importante.
* Duración: variable (de horas a días, suele durar más que el isquémico)
* Síntomas acompañantes:
* Sensación disneica (respiración entrecortada por el dolor -en niños puede ser
un signo importante-) o disnea evidente (considerar patología grave, como
neumonía, neumotórax, TEP o compromiso hemodinámico en caso de
taponamiento en pericarditis).
6 * La taquipnea y luego sensación disneica brusca son los síntomas más
frecuentes en un TEP.
* Otros síntomas: fiebre, tos y expectoración (origen infeccioso).
* Síndrome constitucional (en neoplasias)
* Factores desencadenantes o agravantes: Suele desencadenarse por la tos y la
inspiración profunda. En ocasiones el decúbito homolateral provoca dolor. En la
pericarditis resulta típico que el paciente empeore con la deglución y el decúbito
* Factores que lo alivian: El dolor de origen pleural mejora con la respiración
superficial. En la pericarditis mejora con la posición sedente o al inclinarse hacia
delante. No cede con nitritos.
* Exploración física: Roce pleural y semiología de derrame pleural (matidez,
disminución o abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales) o de
neumotórax (hiperclaridad a la percusión, disminución o abolición del murmullo
vesicular y de las vibraciones vocales). Roce pericárdico y signos de taponamiento
pericárdico, como el pulso paradójico –disminución de la TAS >10 mmHg durante la
inspiración, también presente en el TEP, pericarditis constrictiva e IC derecha grave)
2.b Etiología:
* Patología pleuro-pulmonar asociada (neumonía, derrame pleural, neoplasia)
* TEP
* Pericarditis
* Absceso subfrénico
3. Dolor de tipo urente o quemazón.
3.a Características:
* Calidad: sensación de ardor o quemazón, a veces opresivo.
* Localización: retroesternal.
* Irradiación: puede irradiarse hacia la parte superior del tórax, el cuello, los brazos y
los hombros.
* Intensidad: variable, moderado (esofagitis) e intenso (espasmo esofágico).
7 * Duración: variable, breve (espasmo esofágico) o prolongada (esofagitis).
* Síntomas acompañantes: pirosis (reflujo), disfagia (trastornos de la motilidad,
neoplasia).
* Factores desencadenantes o agravantes: ingesta alimentos ácidos o picantes,
bebidas frías o muy calientes, alcohol, deglución, agacharse, decúbito y maniobras de
Valsalva.
* Factores que lo alivian: antiácidos, bipedestación y ortostatismo (esofagitis) o
nitroglicerina y antagonistas del calcio (espasmo esofágico).
* Exploración física: sin hallazgos excepto en perforación esofágica (enfisema
subcutáneo).
3.b Etiología:
* ERGE
* Traqueítis agudas, aumenta intensamente con la tos (como una herida en el pecho
al toser)
* Asmáticos o pacientes con EPOC grave, en días de polución o aumento de la
disnea
4. Dolor torácico de tipo osteomuscular
4.a Características:
* Calidad: punzante, intermitente (pinchazos de pocos segundos de duración que se
repiten), de origen superficial y localizado con frecuencia a punta de dedo.
* Localización: variable, estructura de la pared torácica, músculos intercostales,
columna cervical o dorsal.
* Duración: varios días –en ocasiones semanas o meses-, con fluctuaciones.
* Síntomas acompañantes: variables, pero nunca cortejo vegetativo ni signos de
gravedad.
* Factores desencadenantes o agravantes: no dificulta la respiración normal, pero se
agrava con la tos, la inspiración profunda, sobrecarga de peso, el movimiento de los
brazos o de las estructuras torácicas que lo originen y la presión en la zona afectada.
8 * Factores que lo alivian: el reposo, los analgésicos y AINEs y el calor seco. Es de
tipo mecánico (duele con el movimiento y cede con el reposo).
* No cede con nitritos.
* Exploración física: deben buscarse puntos álgicos que se desencadenan con la
presión o la movilización.
4.b Etiología:
* Afectación de estructuras osteomusculares de tórax y columna cérvico-dorsal
(representan la mayor parte).
* Radiculopatías por discopatía cervical, compresión del plexo braquial y neuralgias
por herpes zóster.
* A veces hay antecedentes de traumatismos, tos intensa o ejercicios inusuales, como
el uso excesivo de la extremidad superior.
En la costocondritis, los cartílagos afectados con más frecuencia son del 2º al 5º. En el
90% afecta a varias articulaciones, pero no suele producir inflamación de los
cartílagos.
El síndrome de Tietze es una condritis aislada del 2º espacio intercostal y en menos
ocasiones asociada al 3º pero con inflamación
5. Dolor torácico de tipo psicógeno o funcional:
5.a Características (muy variables)
* Calidad: Punzante, intermitente, aunque puede remedar cualquier perfil. En
ocasiones semeja el dolor anginoso. A veces sensación de cuerpo extraño que se
moviliza con la deglución (globo histérico).
* Localización: dolor inframamario izquierdo muy localizado (a punta de dedo).
* Irradiación: puede irradiarse al miembro superior izquierdo.
* Duración: muy variable, de segundos a días.
* Síntomas acompañantes:
* suspiros frecuentes (disnea suspirosa, no se pueden llevar los pulmonares)
* parestesias por hiperventilación
* múltiples somatizaciones (mareo, disnea, palpitaciones,…)
9 * sensación de pánico y/o fobias
* Factores desencadenantes o agravantes: estrés físico o psíquico (suele aparecer
después y no durante el esfuerzo)
* Factores que lo alivian: reposo, relajación y ansiolíticos
* No cede con nitritos.
* Exploración física: normal, a veces taquicardia
5.b Etiología:
* Crisis de pánico
* Trastornos de ansiedad
* Estrés
* Ansiedad generalizada-fobias
* Trastorno somatoforme
* Trastorno mixto ansioso-depresivo
Siempre hay que descartar una causa orgánica. Este perfil de DT se caracteriza por
recurrencias sin demostración de patología orgánica
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS INICIALES
ECG.
Es la prueba más útil y de menor coste para valorar un DT. Su rentabilidad es mayor
durante la fase dolorosa y debe repetirse después para valorar los cambios encontrados. Su
realización es obligada ante la sospecha de CI, TEP o disección aórtica y ante todo enfermo
con signos clínicos de gravedad. Ante cualquier duda, es mejor realizar un ECG.
No debe olvidarse que los procesos clínicos potencialmente mortales (IAM, TEP,
disección aórtica y taponamiento cardíaco) pueden cursar con un ECG normal en algún
momento de su evolución. Cuando hay alteraciones permanentes en el ECG, es muy útil la
comparación con ECG previos.
Ante un cuadro agudo sugestivo de gravedad (disnea aguda, hipotensión, sudoración,
palidez, arritmia grave), no se debe demorar la actuación ni el traslado del paciente por
no disponer de un ECG.
10 Patrones electrocardiográficos en pacientes con DT:
* ECG normal:
* Un ECG normal durante un episodio de DT prácticamente excluye su origen
coronario (durante la crisis dolorosa el ECG tiene una sensibilidad cercana al
90% para el diagnóstico de CI).
* Por otra parte, el 50% de pacientes con CI presentan un ECG anodino fuera
del episodio doloroso.
* Los pacientes con disección aórtica pueden tener un ECG normal durante el
episodio agudo.
* En un 20% de los casos de pericarditis aguda no hay alteraciones
electrocardiográficas.
* ECG con alteraciones de la repolarización:
* Las alteraciones del segmento ST y de la onda T durante el episodio doloroso
indican isquemia miocárdica (cambios temporales durante el dolor) o infarto o
pericarditis (cambios evolutivos fuera del episodio doloroso).
* Las alteraciones inespecíficas del ST son las más frecuentes del TEP
(aparecen en el 50%).
* Toda infradesnivelación del segmento ST mayor de 1 mm es patológica e
indica lesión subendocárdica.
* La elevación del punto J y del segmento ST con concavidad superior “en
guirnalda” de forma difusa sugiere pericarditis aguda.
* El hallazgo de bloqueo completo de rama derecha y el patrón S1Q3T3 es
indicativo de TEP.
* ECG con patrón de infarto actual o antiguo: indica probable origen coronario
del dolor.
* ECG con patrón de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La HVI en el ECG
sugiere cardiopatía (HTA, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica) que se
acompaña de DT de origen coronario.
* ECG con taquiarritmias: éste puede ser el origen del dolor, ya que pueden dar
lugar a dolor anginoso (angina hemodinámica) con CI concomitante o sin ella
11 * ECG con bloqueos intraventriculares (bloqueo de rama izquierda o bloqueos
bifasciculares): unidos a DT pueden reflejar la existencia de cardiopatía significativa,
posiblemente isquémica.
* ECG con complejos de bajo voltaje o alternancia eléctrica (complejos de
diferentes voltajes), son reflejo del movimiento pendular del corazón dentro del saco
pericárdico y sugieren taponamiento pericárdico.
Radiografía de tórax.
Se debe realizar en todos los DT con perfil pleurítico y anginoso, en los que se
sospeche una causa pleuro-pulmonar o vascular y no haya compromiso hemodinámico. Los
hallazgos radiológicos orientan en muchas ocasiones el diagnóstico del DT, aportando datos
diagnósticos clave o signos indirectos. Su lectura debe ser sistemática:
* cardiomegalia, en forma de tienda de campaña: sugiere derrame pericárdico
* ensanchamiento mediastínico: aneurisma o disección aórtica
* parénquima pulmonar buscando:
* infiltrados intersticio-alveolares, imágenes nodulares o masas pulmonares,
derrame pleural;
* signos de insuficiencia cardíaca o de TEP;
* atelectasias;
* líneas pleurales de neumotórax (solicitar radiografías PA de tórax en
inspiración y espiración forzada) o neumomediastino.
* estructuras óseas: en busca de signos degenerativos, lesiones líticas o blásticas,
aplastamientos y fracturas (si se sospechan fracturas costales, se solicita radiografía
de la parrilla costal).
* partes blandas: buscar la presencia de enfisema subcutáneo.
Radiografía de parrilla costal
Si se sospecha la existencia de fracturas costales
Bioquímica sanguínea.
En todo DT de perfil isquémico y en casos de inestabilidad hemodinámica deben
determinarse los niveles de creatincinasa (CK). La elevación de la CK en el IAM comienza
12 a las 4-6 horas y alcanza su máximo a las 12-20 horas del inicio del cuadro. Existen falsos
negativos y positivos (traumatismo muscular, inyección intramuscular, convulsiones,
miopatías, insuficiencia renal, golpe de calor y rabdomiolisis) por lo que siempre debe
determinarse la isoenzima CK-MB, patológica cuando representa más del 6% de la CK total.
Actualmente pueden determinarse los niveles séricos de troponinas T e I, que,
además de ser más sensibles y específicas que la CK-MB para detectar el daño miocárdico,
tiene un valor pronóstico añadido en la identificación de los pacientes con SCA y riesgo de
complicaciones.
Si se sospecha necrosis evolucionada también deben determinarse las enzimas LDH y
AST. Por otra parte, la mioglobina se eleva más precozmente que la CK y su determinación
puede ser útil, aunque generalmente no está disponible con carácter urgente.
También se determinan los valores de sodio, potasio, urea, creatinina y amilasa.
Un incremento de la proteína C reactiva (PCR) a las 24 horas del inicio con respecto
a la basal, sugiere isquemia miocárdica; por el contrario, la normalidad de la PCR permite
descartar isquemia coronaria.
Hematimetría con recuento y fórmula leucocitarios
Dímeros D
Gasometría arterial
Existen otras pruebas complementarias que no se desarrollarán en este tema
DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN INCIERTO
A pesar de un exhaustivo estudio en un 50-70% de los casos no puede establecerse en
urgencias el diagnóstico etiológico de certeza del DT. Entre las causas que más contribuyen a
este alto porcentaje de diagnóstico inicial incierto figuran el DT de origen psicógeno, el de
origen osteomuscular y los asociados a miocardiopatías o prolapsos de válvula mitral.
El término de dolor torácico atípico, en contraposición al DT típico o de origen
coronario, sirve para designar los cuadros de DT que pueden simular clínicamente el dolor
anginoso y se acompañan de normalidad electrocardiográfica y enzimática, y ausencia de
otros datos de cardiopatía y de gravedad. Generalmente su pronóstico es bueno. La mayoría
de los pacientes catalogados en urgencias de DT atípico deben someterse a un control
ambulatorio para completar su estudio y seguir su evolución.
En la literatura médica también se utiliza el término dolor torácico inespecífico para
cuadros cuyas características no sugieren ninguno de los descritos en los perfiles.
PRUEBAS DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICAS DE INTERÉS PRÁCTICO.
13 Son de ayuda diagnóstica si dan resultados positivos, aunque deben valorarse con
cautela:
* La administración de nitritos por vía sublingual alivia el dolor anginoso en 1-2
minutos, aunque también puede mejorar el dolor del espasmo esofágico.
* La administración de antiácidos, antihistamínicos H2 y e IBP suelen calmar en
unos minutos las esofagitis y las epigastralgias de origen péptico, lo que las diferencia
de aquellas que son expresión de CI, en ocasiones referidas en esta zona abdominal.
* Los salicilatos y otros AINEs mejoran el dolor de tipo osteomuscular, pleural y
pericárdico. Puede utilizarse acetilsalicilato de lisina en dosis de 1800 mg cada 6 horas
por vía oral o ibuprofeno en dosis de 600 mg cada 8 horas por vía oral.
* Los ansiolíticos alivian el DT de tipo psicógeno
* La infiltración anestésica local o regional alivia el dolor de origen osteomuscular y
neurológico.
RECOMENDACIONES:
* Sospechar TEP en paciente con disnea, radiología normal y una saturación de oxígeno
inferior al 90%.
* Ante dolor muy intenso en tórax y abdomen o región lumbar (diagnóstico diferencial con
cólico nefrítico), considerar la disección de aorta, pudiendo existir o no ausencia de pulsos
femorales o distales, sobre todo si el paciente es hipertenso y en el ECG no presenta
alteraciones de cardiopatía isquémica.
* En todo paciente con DT observar las extremidades inferiores en busca de signos de
trombosis venosa profunda (TVP) y de los pulsos arteriales (disección aórtica)
* En ancianos las neumonías no presentan con frecuencia fiebre ni síntomas respiratorios y
semejan un cuadro confusional psicoorgánico (enfermedad cerebrovascular). La taquicardia,
taquipnea y dolorimiento torácico son los síntomas y signos más frecuentes en esta población.
* Habitualmente la clínica de la neumonía precede a la radiología, inicialmente normal, por lo
que si aquella es muy sugerente, debemos repetir la radiografía anodina en 48-72 horas.
* El dolor pleurítico en un neumotórax puede remitir en 24 a 72 horas, aunque éste persista.
* En las costocondritis es fundamental tranquilizar al paciente, informándole de qué se trata y
de que no está relacionado con la CI.
* La ERGE es la primera causa de dolor retroesternal recurrente de grupos de población de
bajo riesgo cardiovascular (jóvenes, mujeres premenopáusicas, ausencia de FRC).
14 ERRORES MÁS FRECUENTES:
* La causa más frecuente de errores es un interrogatorio superficial y poco estructurado.
* No tener en cuenta que pueden coexistir dos o más patologías como origen del DT, sobre
todo en pacientes crónicos o de edad avanzada.
* No investigar si la presión del tórax (palpación) origina dolor y no preguntar si el dolor se
reproduce o aumenta y si es el mismo tipo de dolor.
* Asociar automáticamente DT retroesternal con pirosis a patología esofágica sin descartar un
posible origen cardiovascular.
* Atribuir síntomas y/o signos a estas patologías en pacientes con enfermedad previa
pulmonar y/o cardíaca, cuando en realidad se trata de un TEP o de otra patología añadida
* No disponer de un ECG actualizado o no poder valorar cambios ante nuevo DT
* El síndrome de Pancoast del carcinoma broncogénico puede cursar al principio con dolor
mecánico en la espalda y región periescapular o en el hombro y la raíz de la extremidad
superior pudiendo irradiar a un plano anterior del tórax y tratarse erróneamente como un
problema osteomuscular.
BIBLIOGRAFÍA:
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Murillo J.M. y Montero Pérez F.J. Dolor torácico agudo. Medicina de Urgencias y
Emergencias 4ª edición. Elsevier 2010 p 199-206.
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias (PAUE 2012), editado por la Consejería de
Salud de la Junta de Andalucía (edición digital)
Tabla 1. Etiología del dolor torácico.
1. Etiología cardiovascular
1. Etiología cardiovascular
a. Causas isquémicas
b. Causas no isquémicas
Cardiopatía isquémica:
Pericarditis
* angina de pecho,
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
* síndrome coronario agudo –infarto agudo Aneurisma disecante de aorta
de miocardio y angina inestableProlapso o estenosis de la válvula mitral
* espasmo coronario,
Rotura de cuerdas tendinosas
* síndrome post-infarto de miocardio
Aneurisma del seno de Valsalva
Taquiarritmias
Estenosis subaórtica hipertrófica
Insuficiencia o estenosis aórtica
16 Coartación aórtica
Miocardiopatía dilatada
Hipertensión pulmonar o sistémica grave
Tromboflebitis superficial de las venas
intercostales (síndrome de Mondor)
Anemia o hipoxemia graves
Policitemia
Ingesta de cocaína
Síndrome de tako-tsubo
2. Causas pleuro-pulmonares
3. Pared torácica (osteomusculares)
Traqueitis
Mialgias por distensión o contractura
Neumonía
Costocondritis (síndrome de Tietze)
EPOC
Contusión costal
Asma bronquial
Fractura costal
Tromboembolismo pulmonar
Volet costal
Pleuritis. Derrame pleural. Pleurodinia
Herpes zóster intercostal
Neumotórax
Xifoidalgia
Neumomediastino
Radiculitis cervical (artritis, artrosis, hernia
discal)
Patología mediastínica
Neoplasias
Compresión del plexo braquial
Cifoescoliosis
Esponditilis anquilosante
Tumores parietales
Hombro doloroso
Enfermedades de la mama
17 4. Etiología digestiva
5. Psicógenas y otras
ERGE
Ansiedad y/o depresión
Trastornos motores esofágicos (acalasia,
espasmo esofágico difuso, esófago
hipercontráctil
Crisis de pánico
Hiperventilación
Hipersensibilidad visceral esofágica
Tumores y divertículos del esófago
Úlcera péptica gástrica
Pancreatitis
Absceso subfrénico
Síndrome del ángulo esplénico
Colecistitis, cólico biliar
Tabla 2: Clasificación de las causas de dolor torácico según gravedad.
Procesos potencialmente
graves
Procesos urgentes no
vitales
Procesos banales
18 * cardiopatía isquémica:
síndrome coronario agudo
* ingesta de cocaína
* aneurisma disecante de
aorta
* pericarditis con
taponamiento cardíaco
* tromboembolismo
pulmonar
* pericarditis seca
* costocondritis
* prolapso de la válvula
mitral
* pleurodinia
* neumonía
* herpes zóster
* estados de ansiedad
* derrame pleural
* brote ulceroso
* espasmo esofágico
* fractura costal
* neumotórax a tensión
* perforación esofágica
* volet costal
Tabla 3: Anamnesis dirigida del dolor torácico:
* Calidad (¿cómo lo siente?): opresivo, punzante, urente, lacerante, superficial o profundo.
* Localización e irradiación (¿dónde?): retroesternal, precordial, costal, cuello, mandíbula,
espalda, miembros superiores y abdomen.
* Intensidad: leve, moderada o intensa.
* Inicio (¿cuándo?): brusco, lento o progresivo. ¿Qué estaba haciendo?¿Es la primera vez o
es un dolor recurrente?
* Duración: fugaz, segundos, minutos, horas o días.
* Síntomas acompañantes: cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, sudoración, piloerección,
sequedad de boca), disnea, palpitaciones, inestabilidad, síncope, fiebre, tos, disfagia, pirosis y
parestesias.
* Factores desencadenantes o agravantes: esfuerzo físico o estrés psíquico, frío,
respiración, tos, deglución, ingesta, decúbito, traumatismo, presión y cambios posturales.
* Factores que lo alivian: reposo, inmovilización, inclinación hacia delante o alguna otra
postura, ingesta, al eructar o vomitar, toma de analgésicos, antiácidos, nitritos y relajantes
musculares.
19 Tabla 4: Signos asociados al dolor torácico y presunción diagnóstica
Sudoración, palidez, hipotensión, taquicardia y síncope:
Cuadro agudo grave:
* Síndrome coronario agudo
* Disección aórtica
* TEP
* Neumotórax
* Hemotórax masivo
HTA, síntomas y signos neurológicos:
Disección aórtica
Crisis hipertensiva
Asimetría o ausencia de pulsos periféricos e HTA Disección aórtica
(hipotensión o shock si hay compromiso hemodinámico),
soplo de insuficiencia aórtica, alteraciones neurológicas:
Signos de TVP en extremidades inferiores:
TEP
Taquipnea (hasta el 92%), crepitantes, segundo tono Embolismo pulmonar
cardíaco fuerte, taquicardia y signos de TVP, fiebre, roce
pleural, sibilantes, tercer tono cardíaco (menos frecuente)
e hipoxemia:
Crepitación cervical y crujidos sincrónicos con latidos Enfisema mediastínico
cardíacos:
Roce pleural, disminución o abolición de las vibraciones Derrame pleural
vocales y matidez:
Fiebre:
Neumonía
Pericarditis
Infarto pulmonar por TEP
Fiebre y matidez,
crepitantes:
hipoventilación,
soplo
tubárico, Neumonía lobular
20 Fiebre prolongada y exploración anodina
Neumonía atípica
Timpanismo, disminución o abolición del murmullo Neumotórax
vesicular en lado afectado
Abombamiento del hemitórax afectado e ingurgitación Neumotórax a tensión
yugular:
Roce pericárdico (60% de los casos)
Pericarditis
Tumefacción y/o dolor localizado a la palpación en pared Fractura costal
y crepitación:
Pápulas y vesículas de distribución metamérica (0-4 días Herpes zóster
después del inicio del dolor)
Dolor agudo y reproducción de la irradiación al palpar las Costocondritis. Tietze
articulaciones afectadas:
figura 1: ECG de IAM inferior
21 figura 2: ECG de IAM anterior
figura 3: ECG de pericarditis aguda
22 figura 4: neumotórax a tensión