Atención urgente

Atención urgente
Abordaje inicial al paciente con dolor torácico
Ernesto Bragulat, Beatriz López Barbeito, Elisenda Gómez-Angelats y Óscar Miró
Unidad de Urgencias Medicina. Área de Urgencias. Hospital Clínic. Barcelona. España.
Actuación inmediata
Ante un paciente que presente un dolor
torácico no traumático debe interrogarse
acerca de 3 aspectos fundamentales del
dolor: la localización, sus características y
la duración. Habitualmente, se requerirá un
electrocardiograma (ECG), una radiografía de
tórax y/o una analítica (hemograma, glucemia,
ionograma y creatinina) para establecer el
diagnóstico. El tratamiento es tanto etiológico
como sintomático.
El dolor torácico como síntoma engloba a toda aquella sensación de malestar o molestia en cualquiera de las localizaciones
del tórax. Habitualmente escapan a esta definición aquellos
dolores torácicos en los que ha existido el antecedente claro
de un traumatismo que lo ha desencadenado. Así entendido,
cabe considerarlo como un motivo de consulta frecuente en
la población, como lo demuestra el hecho que causa el 3% de
las consultas en asistencia primaria1,2 y el 12% de las consultas
médicas en un servicio de urgencias3-5. Sea cual fuere el ámbito
en el que la consulta se produce, resulta imprescindible una
correcta orientación diagnóstica. Gran parte de la importancia
que tiene esta correcta valoración en el ejercicio profesional de
la medicina es que tras él puede esconderse desde una enfermedad banal, que a lo sumo no precise más que un tratamiento
sintomático, hasta un proceso con una amenaza vital inmediata si no se inicia un tratamiento específico o la aproximación
diagnóstica no resulta adecuada. Debe tenerse en cuenta que
un porcentaje no despreciable de las denuncias a profesionales
médicos son ocasionadas por enfermedades en las que el dolor
torácico es el síntoma cardinal y así, en EE.UU., el 20% de las
indemnizaciones por negligencia médica está asociado al diagnóstico erróneo del infarto agudo de miocardio6,7.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
diferencial
Ante un paciente que presente un dolor torácico no traumático
debe interrogarse acerca de 3 aspectos fundamentales del dolor8: la localización, sus características y la duración.
Respecto a la localización, ésta puede ser anterior (centrotorácico o con predominio en uno de los 2 hemotórax), dorsal
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(escapular o interescapular) y en punta de costado (situado en
la base del tórax o en las zonas subaxilares). Debe tenerse en
cuenta que en ocasiones este dolor puede irradiarse y, así, aparte de iniciarse o localizarse mayoritariamente en una zona concreta, extenderse hacia otras regiones como el cuello, la mandíbula, los ápex pulmonares, los brazos, una metámera dorsal o
el abdomen. También es importante delimitar la superficie que
abarca, ya que este dolor el paciente puede localizarlo en un
área muy concreta del tórax (“a punta de dedo”) o bien en una
superficie más extensa y habitualmente mal delimitada.
En segundo lugar, debe interrogarse acerca de las características del dolor, puesto que su tipología puede ser opresiva,
urente, punzante o lancinante.
En tercer lugar, es importante preguntar bien cuál ha sido la
duración del mismo, ya que entre su aparición y su desaparición
completa pueden transcurrir desde unos segundos hasta horas
o días. Independientemente de estas 3 dimensiones, la correcta
historia clínica y exploración física puede facilitar datos adicionales que permitirán aproximar el diagnóstico. Así, puede
haber circunstancias que mejoren o empeoren el dolor, éste
puede coexistir con otra sintomatología, tanto general (fiebre,
síntomas vegetativos) como específica de un aparato o sistema
(náuseas y vómitos) o la exploración cardiovascular, respiratoria o abdominal aportar elementos clave para el diagnóstico.
La tabla I recoge los principales procesos que pueden cursar con dolor torácico como síntoma prominente y los datos
de la historia clínica que ayudan a realizar el diagnóstico diferencial inicial. Ciertamente, hay unas causas más frecuentes que otras y este dato, sin caer en excesos ya que aporta
una información epidemiológica y no clínica, debe tenerse en
cuenta. La tabla II muestra las causas finales de dolor torácico
de una serie de 1.000 pacientes consecutivos atendidos en
una unidad de dolor torácico de un servicio de urgencias.
Actitud diagnóstica
Habitualmente, se requiere un ECG, una radiografía de tórax
y/o una analítica para realizar el diagnóstico. Con la salvedad
del herpes zóster, para cuyo diagnóstico no son necesarias exploraciones complementarias, en el resto de enfermedades es
precisa la intervención de alguna de estas pruebas, ya sea para
confirmar un diagnóstico o para descartar otros alternativos.
Insistiremos, no obstante y una vez más, en la importancia de
una historia clínica bien recogida. Sirva de ejemplo que, aun
a día de hoy, el diagnóstico de ángor continúa siendo clínico
y que la normalidad de las exploraciones complementarias
no permiten descartar con seguridad la isquemia coronaria
como causa de un dolor torácico. Así, en pacientes con dolor
torácico agudo que consultan en urgencias, que no tienen antecedentes de cardiopatía isquémica y que presentan un ECG
normal, las probabilidades de tener una angina de pecho se
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Tabla I.
Hallazgos más comunes en la historia clínica y la exploración física en función de la etiología del dolor torácico
Causa
Localización
Características
Duración
Otros datos relevantes
Síndrome coronario Retroestenal, centrotorácico o Peso, opresión, tirantez, Al menos 2 min (angina), agudo
precordial, a menudo con irradiación aplastamiento
si dura más de 30 min
hacia cuello, mandíbula, hombros y probablemente se trate de
brazos (especialmente izquierdos) un infarto, en cuyo caso el y/o epigastrio
dolor puede durar horas
Se desencadena por el ejercicio,
el estrés o el frío
Calma a los pocos minutos tras
nitroglicerina sublingual, pero si
no cede no lo excluye, ya que en
el infarto el dolor persiste
Signos de insuficiencia cardíaca
Puede estar en relación a una
estenosis aórtica
Pericarditis
Retroesternal, centrotorácico Punzante
Horas o días o precordial, puede irradiar al (raro minutos)
brazo izquierdo
Puede aliviarse en bipedestación o inclinado hacia delante
Cirugía cardíaca o infarto los días
previos
Roce pericárdico
Disección de aorta
Centrotorácico, retroesternal, Lancinante, sensación Comienzo brusco, dolor a menudo irradiado a espalda de desgarro
permanente
(interescapular)
Hipertensión arterial, crónica
o actual
Enfermedades del colágeno
Ausencia de pulsos periféricos
Insuficiencia aórtica, signos de
taponamiento pericárdico
Embolia pulmonar
Uni o bilateral, punta de costado
Pleurítico
Comienzo brusco, de minutos a días
Disnea con taquipnea y
desaturación arterial de oxígeno
Taquicardia, hipotensión
Encamamiento o inmovilidad
prolongada
Signos de trombosis venosa
en extremidades
Neumonía
Unilateral, punta de costado
Pleurítico
Variable
Fiebre, tos y expectoración
Disnea con taquipnea
Roce pleural, crepitantes
pulmonares
Pleuritis
Unilateral
Pleurítico
Variable
Fiebre, respiración superficial
Roce pleural, semiología de
derrame pleural
Neumotórax
Unilateral
Pleurítico
Comienzo brusco, varias horas
Disnea, respiración superficial
Disminución del murmullo
vesicular y de las vibraciones
vocales, con timpanusmo a la
percusión
Musculoesquelético
Circunscrito a punta de dedo
Profundo, puede Variable, habitualmente parecer plerurítico
días o semanas
Se modifica con los movimientos del tórax o brazos, con la
respiración
Se desencadena con la presión
de la zona
Reflujo gastroesofágicoRetroesternal, epigástrico, Urente, ardor o quemazón
10-60 min
puede llegar a cuello
Aumenta en decúbito
y posprandial
Opresivo, tensión, quemazón 2-30 min
Retroesternal
Espasmo esofágico
Remeda mucho al del síndrome
coronario agudo
Úlcera péptica
Epigástrico, retroesternal
Urente, ardor o quemazón
Prolongado (horas)
Se alivia con alimentos, antiácidos
o antisecretores
Colecistopatía
Aparece después de las comidas,
asocia náuseas y vómitos
Epigástrico, hipocondrio derecho, Peso, quemazón
Prolongado (horas)
retroesternal
Herpes zóster
Unilateral, hemicinturón
Punzante, lancinante, Variable
quemazón
Ansiedad
Variable
Peso, nudo, punzante
Variable, con frecuencia segundos o minutos
estiman en el 14% y las de tener un infarto de miocardio en
el 2%8.
Con el ECG puede establecerse el diagnóstico en muchos de
los casos de síndrome coronario agudo, ya sea angina (infradesnivelación del segmento ST u ondas T negativas, fig. 1) o infarto
Erupción vesicular en una o más
dermatómeras
Situación de estrés vital,
hipocondriasis
Síntomas de ansiedad o depresión
en la exploración física
(supradesnivelación del segmento ST, fig. 2) cuando estos hallazgos se identifican en 2 o más derivaciones anatómicamente contiguas. También puede contribuir al diagnóstico de un
cierto número de pericarditis agudas (elevación del segmento
ST y/o ondas T picudas de forma difusa, fig. 3). Para el resto
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Abordaje inicial al paciente con dolor torácico
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de enfermedades que cursan con dolor torácico, no debemos
esperar hallazgos que ayuden de forma directa al diagnóstico,
puesto que dichos hallazgos o bien no existen (ansiedad, dolor
musculoesquelético) o bien son muy infrecuentes (p. ej., signos de isquemia coronaria se existe disección de las arterias coronarias en la disección de aorta) o inespecíficos (taquicardia,
bloqueo de rama derecha o signos de sobrecarga ventricular
derecha aguda en la embolia pulmonar).
La radiografía de tórax es definitiva para el diagnóstico del
neumotórax (visualización de un área pulmonar sin parénquima, con identificación del límite del pulmón parcialmente colapsado por el neumotórax), aunque para poder diagnosticar
correctamente aquellos que son de pequeño tamaño es necesario que la radiografía se realice en inspiración y en espiración
forzada (fig. 4). La radiografía también resultará resolutiva en
los casos de neumonía (condensación alveolar, de distribución
lobar o segmentaria, fig. 5) y de derrame pleural (opacidad basal pulmonar con desaparición del seno costofrénico, fig. 6). En
otros casos pueden identificarse hallazgos que, sin ser patognomónicos, ayuden al diagnóstico y, así, en la embolia pulmonar
pueden observarse atelectasias laminares o condensaciones
triangulares periféricas si hay infarto pulmonar concomitante,
en la disección de aorta puede verse ensachamiento mediastínico o calcificación de la aorta o, en el caso de las pericarditis,
se observar un aumento de la silueta cardíaca si coexiste derrame pericárdico.
La determinación analítica básica debe incluir, al menos, un
hemograma (detectar leucocitosis y desviación a la izquierda), glucemia, ionograma y creatinina. Aunque estos últimos
de forma específica no permiten ningún diagnóstico concreto,
ayudan a valorar la repercusión sistémica de una eventual enfermedad grave.
A continuación se comentan con más detalle algunas determinaciones más específicas de acorde con la enfermedad sospechada.
Respecto al síndrome coronario agudo, actualmente el marcador de daño miocárdico con mayor utilidad clínica son las
troponinas9-11.
Hay 2 subtipos de troponina, la troponina T (TnT) y la troponina I (TnI). Sus formas cardíacas (cTnT y cTnI) son la expresión de genes específicos y, por lo tanto, son prácticamente exclusivas del tejido miocárdico. Tienen, pues, una especificidad
y sensibilidad elevadas para la detección del daño miocárdico.
Los 2 subtipos proporcionan una información clínica similar,
excepto en los pacientes con insuficiencia renal, en los cuales
la cTnT suele estar más elevada y puede dificultar la interpretación de los resultados. Independientemente que éstas sean
las cTnT o las cTnI, su detección en plasma por encima de los
valores de referencia del laboratorio (cTnI < 0,05 mg/l y cTnT
< 0,01 mg/l) indican que ha existido lesión miocárdica. La elevación de las troponinas en plasma comienza a partir de las 2-4
h del inicio de los síntomas. A las 4 h están elevadas en el 80%
de los infartos de miocardio, y a las 8 h en el 100%, por lo que
su normalidad pasado este intervalo de tiempo excluye el infarto (que no la angina). La elevación persiste durante días (cTnI
5-10 días; cTnT 5-14 días). Las reelevaciones y los patrones de
aumento son la mejor manera de determinar si un episodio determinado es agudo o si la elevación es secundaria a un episodio previo o es crónica. Si la sospecha es de síndrome coronario
agudo, la elevación de troponinas confirma el diagnóstico.
Sin embargo, deben tenerse en cuenta algunos aspectos.
Dado que es un marcador muy sensible, puede detectarse ele34
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Tabla II.
Principales diagnósticos en 1.000 pacientes
consecutivos que consultaron en urgencias
por dolor torácico no traumático
Diagnóstico
Número (%)
Ansiedad
Síndrome coronario agudo
Infarto agudo de miocardio
Angina de pecho
Dolor osteomuscular
Dolor pleuropulmonar
Derrame pleural
Neumonía
Radiografía normal
Patología péptica
Pericarditis
Dolor biliar
Dolor neurítico (herpes zóster)
Embolia pulmonar
Disección de aorta
233 (23,3)
259 (25,9)
99 (9,9)
160 (16,0)
221 (22,1)
107 (10,7)
50 (5,0)
11 (1,1)
46 (4,6)
41 (4,1)
18 (1,8)
8 (1,2)
5 (0,5)
4 (0,4)
3 (0,3)
Figura 1.
ECG con cambios compatibles con isquemia
aguda de la cara lateral del ventrículo
izquierdo en un paciente con dolor torácico
de características anginosas.
Figura 2.
ECG con cambios compatibles con isquemia
aguda en la cara inferoposterior en un paciente
con un infarto de miocardio.
Figura 3.
ECG con cambios compatibles con pericarditis
aguda.
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vación de éstas en procesos en los que el suceso primario no
es la oclusión de una arteria coronaria (y por lo tanto, no se
trata de un síndrome coronario agudo), sino un déficit global
de oxigenación de un miocardio crónicamente mal irrigado. El
ejemplo paradigmático de esta situación sería el paciente con
una cardiopatía dilatada previa (isquémica o no) que presenta
una descompensación en forma de insuficiencia cardíaca que
cursa con hipoxemia, la cual es causa de un daño miocardio
difuso, y habitualmente discreto, que se manifiesta en forma de
elevación de las troponinas. En este caso, no debemos tratar
al paciente como si presentara un síndrome coronario agudo,
sino como una insuficiencia cardíaca, y tener en cuenta que las
cifras de troponinas no determinan su tratamiento, aunque sí
van a tener un significado pronóstico. Por otra parte, determinar las troponinas puede resultar útil ante la sospecha clínica
de pericarditis aguda, ya que permite descartar la presencia
de miopericarditis. Se ha observado que, dada la sensibilidad
de este marcador, el porcentaje de pericarditis que implican
Figura 4.
Radiografía anteroposterior de tórax en la
que se aprecia un neumotórax de pequeño
tamaño en la pleura izquierda (flecha).
al miocardio se sitúa entre el 30 y el 50%, aunque en la mayoría de casos esta implicación es discreta y no va a condicionar
sintomatología de miocarditis aguda12-14. De hecho, el grado de
elevación de las troponinas per se no marca un pronóstico negativo en la evolución de las pericarditis12,13.
La superioridad de las troponinas, tanto para la valoración
del diagnóstico como del pronóstico en el síndrome coronario
agudo, con respecto a las creatincinasas (CK) y su fracción.
miocárdica CK-MB, ha motivado un progresivo desuso de éstas. Sin embargo, las CK-MB siguen siendo útiles en el diagnóstico de reinfarto y del infarto postintervención percutánea
gracias a que su vida media más corta permite detectar mejor
la elevación secundaria. Las CK comienzan a elevarse a las
4-6 h del IAM (100% de los IAM a las 12 h) y se normalizan a
las 48-72 h. Las cifras normales de CK-MB son < 25 U/l y su
proporción respecto la CK total, que tiene más valor diagnóstico, es inferior al 6%. Sin embargo, esta práctica puede dar
lugar a falsos negativos, puesto que en los pacientes ancianos
con poca masa muscular las CK totales pueden no elevarse.
Además, respecto a las troponinas, su tasa de falsos positivos
es superior en caso de consumo reciente de cocaína y en presencia de insuficiencia renal. Por lo tanto, si se dispone en el
laboratorio de determinación de troponinas, no se solicitará la
determinación simultánea de CK-MB y troponinas, ya que es
poco eficiente y no ofrece ventajas clínicas con la salvedad de
las situaciones anteriormente comentadas.
Los dímeros D son productos de degradación de la fibrina
que se detectan cuando hay un proceso de fibrinólisis posterior
a una trombosis. Su determinación sanguínea es una técnica
muy útil a la hora de excluir la presencia de una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar. En los pacientes con
sospecha de enfermedad tromboembólica venosa, el resultado
negativo de dímero D excluye este diagnóstico, pero su positividad no lo confirma. Debe tenerse en cuenta que los dímeros
D también pueden elevarse en situaciones como el infarto de
miocardio, la coagulación intravascular diseminada, la neumo-
Figura 6.
Figura 5.
Radiografía anteroposterior de tórax en la
que se aprecia un derrame pleural izquierdo.
Radiografía anteroposterior de tórax
en la que se aprecia una condensación
en el lóbulo inferior izquierdo.
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nía, la insuficiencia cardíaca, las neoplasias, el embarazo, el
traumatismo reciente o en pacientes sometidos a cirugía. Por
ello, su valor decrece enormemente en los pacientes hospitalizados en los que en muchos de ellos existe o ha existido recientemente una de las enfermedades anteriormente citadas, y rara
vez contribuirá al diagnóstico en los pacientes posquirúrgicos.
Por ello, y a diferencia del resto de situaciones clínicas en los
que la demostración de un valor de dímeros D elevados debe
preceder a la solicitud de pruebas de imagen, en los pacientes postoperados con sospecha de embolia pulmonar puede (y
debe) solicitarse una prueba de imagen sin determinar previamente el valor de los dímeros D, los cuales se encontrarán elevados por principio15-18.
Figura 7.
La proteína C reactiva y la procalcitonina son 2 marcadores que
se encuentran elevados cuando existe una infección bacteriana19,20. Así, puntualmente, pueden aportar algún dato adicional,
aunque no imprescindible, durante el diagnóstico diferencial de
un dolor torácico, especialmente si coexiste la fiebre en el cuadro
clínico. Su utilidad, por lo tanto, cabe considerarse marginal.
Otros marcadores
De forma similar, la gasometría arterial difícilmente aporta datos diagnósticos, aunque resulta útil para valorar de repercusión sistémica de alguna enfermedad. Las enzimas hepáticas,
que incluirán alanino aminotransferasa (ALT), gammaglutamil-
Aproximación diagnóstica inicial al paciente con dolor torácico.
Dolor torácico no traumático
Historia clínica y exploración física
Lesiones cutáneas
vesiculadas de distribución
en dermatómera
Dolor de probable origen coronario
Otros datos o ECG
no diagnóstico
ECG
Elevación ST
Troponina
Infarto agudo de
mocardio (SCAEST)
Dolor no coronario
Infradesnivelación ST
Ondas T negativas
Patológica
no diagnóstica
Normal
Troponina +
Troponina
Radiografía de tórax
Patológica diagnóstica
Analítica
Sospecha de embolia pulmonar
Angina de pecho
(SCASEST)
Sí
No
Neumotórax
Herpes zóster
D-dímeros
Sospecha de disección
de aorta
Neumonía
Derrame pleural
Elevados (> 1.000)
No elevados (< 1.000)
Anglo-TC (Gammagrafía pulmonar V/Q)
Embolia pulmonar
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Dissección de aorta
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No diagnóstico
Sí
No
Buscar diagnósticos alternativos:
Pericarditis
Dolor musculoesquelético
Reflujo gastroessofágico
Espasmo esofágico
Ansiedad
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Tabla III.
Tratamiento de los pacientes con dolor torácico en función del diagnóstico
Causa
Siempre
En ciertos casos
Infarto agudo de miocardio
AAS
Clopidogrel
Nitroglicerina
Inhibidores de la
Heparina
glucoproteína IIb-IIIa
Morfina
Fibrinolíticos
Ansiolítico
O2
Valorar indicación de estudio hemodinámico
precoz
Monitorizar con ECG
Reposo absoluto
Angina de pecho
AAS
Heparina
Nitroglicerina (sublingual o en perfusión si no cede)
Bloqueante b
Estatinas
Ansiolítico
Valorar indicación estudio hemodinámico precoz
Monitorizar con ECG
Reposo absoluto
Pericarditis
AAS en dosis de 46 g/día
Corticoides
Inhibidores de la bomba de protones
Descartar miocarditis
Disección de aorta
Nitroprusiato sódico
Cloruro mórfico
Cirugía urgente
Lograr un correcto control de la presión arterial
Embolia pulmonar
Fibrinólisis intraarterial
O2
Heparina
AINE
Reposo absoluto
Neumonía
Antibiótico
AINE
O 2
Broncodilatadores
Pleuritis
AINE
Toracocentesis evacuadora
Neumotórax
Comentarios
Seleccionar antibiótico en función de grave/no
grave e intrahospitalaria/comunitaria
Buscar diagnóstico etiológico
Toracocentesis exploradora si hay derrame
pleural
O2
Drenaje por toracotomía o con pleurocath
Musculoesquelético
AINE
Paracetamol
Informar al paciente que la duración puede ser
de semanas
Reflujo gastroesofágico
Inhibidor de la bomba de protones
Medidas posturales antirreflujo
Espasmo esofágico
Nitratos de acción prolongada
Antagonistas del calcio
Puede mejorar con nitroglicerina sublingual
Anticolinérgicos
Antidepresivos tricíclicos
Úlcera péptica
Inhibidor de la bomba de protones
Valorar estudio y erradicación de Helicobacter
pylori si procede
Colecistopatía
AINE
Antiespasmódico
Antiemético
Estudio ecográfico para valorar
Herpes zóster
AINE
Antivirales (primeras 48 h)
Gabapentina
Antidepresivos
El dolor suele preceder a la aparición de las
lesiones
Ansiedad
Ansiolítico
Realizar ECG si existen factores de riesgo
cardiovascular
AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ECG: electrocardiograma.
transpeptidasa (GGT), fosfatasas alcalinas, bilirrubina y lipasas
deberán solicitarse cuando, y sólo cuando, se sospeche que la
causa del dolor torácico es una enfermedad biliar aguda. Debe
tenerse en cuenta que la normalidad de éstos no la va a excluir,
ya que un cólico biliar o un enclavamiento del cálculo en el
cístico no va a producir la esperada colostasis, la cual sólo se
produce cuando hay un paso del cálculo a las vías biliares.
Finalmente, debemos valorar el practicar exploraciones
complementarias más complejas para confirmar o descartar algunos diagnósticos, especialmente si ello conlleva cambios en
la aproximación terapéutica. Así, solicitaremos una gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión ante la sospecha de una
embolia pulmonar. Sin embargo, a día de hoy puede resultar de
mayor rendimiento diagnóstico y con mayor disponibilidad real
urgente la realización de una angio-TC, que además aportará
datos adicionales y/o diagnósticos alternativos en el caso que
la enfermedad subyacente no sea la sospechada embolia pulmonar. Esta exploración será, además, la de elección cuando la
sospecha sea la disección de la aorta. El ECG puede resultar de
ayuda para descartar el diagnóstico de un síndrome coronario
agudo, especialmente si no se observan trastornos de la motilidad miocárdica, a la vez que puede contribuir al diagnóstico de
una pericarditis (si hay líquido pericárdico) o de una embolia
pulmonar (dilatación de las cavidades derechas, hipertensión
pulmonar aguda). Eventualmente, puede objetivar la presencia
de un aneurisma de la aorta y/o una disección de ésta. La ecografía abdominal permite explorar con fiabilidad la vía biliar, en
búsqueda de dilatación o la presencia de cálculos. Por último,
la exploración gastrointestinal puede indicarse excepcionalmente cuando el resto de exploraciones son negativas, persiste
el dolor torácico en el paciente y sospechamos que la patología
péptica o el reflujo gastroesofágico puedan ser la causa del mismo, en cuyo caso se realizará una fibrogastroscopia. Por último,
y siempre de forma diferida, puede realizarse una manometría
esofágica que confirme el diagnóstico de espasmo esofágico y/o
una pHmetría para el diagnóstico del reflujo gastroesofágico.
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Abordaje inicial al paciente con dolor torácico
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La figura 7 muestra una propuesta de aproximación etiológica en función de la historia clínica, la exploración física y las
exploraciones complementarias comentadas hasta ahora.
Tratamiento
Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento es tanto etiológico como sintomático. Dada la extensión de las potenciales
enfermedades que se pueden tratar y la diversificación del tratamiento en ciertas patologías en función de diferentes protocolos estratificados por riesgo, en la tabla III se presenta una
estrategia terapéutica general a seguir en función de cuál es el
diagnóstico final del dolor torácico. J
A tener en cuenta
• Ante un paciente que presente un dolor torácico no
traumático debe interrogarse acerca de 3 aspectos
fundamentales del dolor: la localización, sus
características y la duración.
• Habitualmente, se requerirá un ECG, una radiografía
de tórax y/o una analítica para alcanzar el
diagnóstico.
• El ECG permite establecer el diagnóstico en muchos
de los casos de síndrome coronario agudo, ya sea
angina (infradesnivelación del segmento ST
u ondas T negativas) o infarto (supradesnivelación
del segmento ST), cuando estos hallazgos se
identifican en 2 o más derivaciones anatómicamente
contiguas. También puede contribuir al diagnóstico
de un cierto número de pericarditis agudas
(elevación del segmento ST y/o ondas T picudas de
forma difusa).
• La determinación analítica básica debe incluir, al
menos, un hemograma (detectar leucocitosis
y desviación a la izquierda), glucemia, ionograma
y creatinina.
• Una vez se haya establecido el diagnóstico, el
tratamiento es tanto etiológico como sintomático.
Errores habituales
• No realizar una historia clínica bien recogida.
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