SOLICITUD DE PRESTACIÓN DE SERVICIO DE APOYO O

SOLICITUD DE PRESTACIÓN DE SERVICIO DE APOYO O AYUDAS TECNICAS PARA
PERSONAS CON DISCAPACIDAD
FECHA DE ENTREGA: __________________________
FUNCIONARIO: _______________________________
1.
NOMBRE DEL SOLICITANTE:______________________________________________________________
2.
NÚMERO DE CÉDULA Y/O IDENTIFICACIÓN:______________________________________________
3.
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________________________________
4.
DIRECCIÓN EXACTA:
__________
PROVINCIA
___________
CANTON
____________
DISTRITO
OTRAS SEÑAS:_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
4
TELEFONO: ___________________________
5
NOMBRE DEL CONYUGUE:________________________ NO CEDULA:__________________________
COMPAÑERO (A)
6
NOMBRE DE LOS PADRES y/o ENCARGADO: (en caso de ser menor de edad, o que el interesado
esté a cargo de alguno de ellos).
5.1Padre:____________________________________________ No. Cédula___________________________
5.2Madre:___________________________________________ No. Cédula__________________________
5.3Encargado:________________________________________ No. Cédula__________________________
7
Tipo de ayuda técnica que solicita:___________________________________________________________
___________________________________________¢______________________________________________
8
Razones por las que solicita apoyo de la Junta de Protección Social_______________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
9
REFERIDO POR:___________________________________________________________________________
____________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE
(PADRE O ENCARGADO)
___________________________
RECIBE ACCION SOCIAL
FECHA:_____________________